萬(wàn)胤辰，程麗娟

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

胰腺癌是消化系統(tǒng)中惡性程度最高的腫瘤。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和多學(xué)科診療的推進(jìn)，胰腺癌的治療方法越來(lái)越多，但目前最有效的方法仍然是根治性手術(shù)切除[1]。當(dāng)胰腺癌累及腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈時(shí)，腫瘤根治切除和血供重建就成為手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。研究顯示，患者通過(guò)胰十二指腸切除聯(lián)合自體小腸移植術(shù)既可以達(dá)到手術(shù)根治的目的，又可以避免發(fā)生因異體小腸移植出現(xiàn)的排斥反應(yīng)[2]。該手術(shù)難度系數(shù)大、技術(shù)要求高，接受手術(shù)的患者少、相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏。2021 年5 月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年科收治了1 例鉤突部胰腺癌患者，在經(jīng)過(guò)胰十二指腸切除聯(lián)合自體小腸移植術(shù)后，給予吻合口漏護(hù)理、預(yù)防感染、腹瀉護(hù)理、預(yù)防血栓護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育等措施，患者預(yù)后良好并痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，61 歲，2021 年1 月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的上腹部疼痛，以脹痛為主，疼痛發(fā)作不規(guī)律，可自行緩解，但癥狀有反復(fù)。于外院行胃鏡病理檢查，結(jié)果提示十二指腸惡性腫瘤，遂行2 種不同方案化療，但化療后復(fù)查仍顯示腫瘤有進(jìn)展。2021 年5 月21 日就診于我院老年科門(mén)診，并以“胰十二指腸腫瘤”收治入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者經(jīng)多學(xué)科診療后于5 月27 日行胰十二指腸切除+血管重建+自體小腸移植術(shù)，移植小腸長(zhǎng)330 cm。術(shù)中出血500 mL，留置胃腸減壓管、鼻腸管各1 根，右頸內(nèi)置入雙腔抗感染中心靜脈導(dǎo)管，腹部留置胰胃、膽腸、盆腔引流管各1 根。術(shù)后轉(zhuǎn)入移植層流監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，并予以抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后病理檢查顯示：十二指腸黏膜下層見(jiàn)中-低分化腺癌浸潤(rùn)，呈胰膽型或胃型腺癌形態(tài)。患者術(shù)后第3 天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第5天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入老年科病房，第9天遵醫(yī)囑予拔除胃腸減壓管，第10 天拔除盆腔引流管，第11 天拔除膽腸、胰胃引流管，引流管切口均愈合良好。術(shù)后第8 天，患者出現(xiàn)腹瀉，水樣便4～6 次/d、每次50 mL 左右，遵醫(yī)囑聯(lián)合服用胰酶腸溶膠囊、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、哌丁胺膠囊和復(fù)方地芬諾酯片，3 d 后患者腹瀉有所緩解。術(shù)后第13天，患者體溫高達(dá)38.3℃，此后4 d 內(nèi)體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃，B 超顯示肝周積液，予以穿刺后引流管細(xì)菌培養(yǎng)，提示有屎腸球菌，立即予以利奈唑胺靜脈滴注治療，之后體溫降至正常。術(shù)后第41 天，患者血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白等指標(biāo)均正常，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 吻合口漏護(hù)理患者接受了胰胃吻合+胃腸吻合+膽腸吻合+腸腸吻合術(shù)，術(shù)后存在胰瘺、胃腸瘺、膽瘺、乳糜漏等風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致大出血，甚至死亡[3]。術(shù)后妥善固定引流管，保持導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚、引流通暢。同時(shí)，注意觀察引流液的性質(zhì)及量，每天監(jiān)測(cè)引流液中淀粉酶、膽紅素等含量?；颊咝g(shù)后盆腔引流管淀粉酶含量為68.4～511.1 U/L，膽腸引流管引流液淀粉酶含量為32.0～356.5 U/L。置管期間，每日引流液中淀粉酶含量呈遞減趨勢(shì)。此外，術(shù)后行胃腸減壓9 d，并持續(xù)通過(guò)微量泵單通道給予生長(zhǎng)抑素至術(shù)后第13 天腸功能恢復(fù)。因生長(zhǎng)抑素半衰期很短，大約1～3 min，為確保用藥不間斷，需加強(qiáng)巡視，及時(shí)做好更換藥物準(zhǔn)備。本例患者術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，各個(gè)引流管均在醫(yī)師指導(dǎo)下拔除，且切口愈合良好。

2.2 感染預(yù)防小腸是一個(gè)含有豐富淋巴組織的高免疫原性器官，且其腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌。嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷失血性休克過(guò)程中，由于氧自由基、局部細(xì)胞因子等的損傷作用，腸黏膜屏障遭到破壞，導(dǎo)致腸源性感染增加，術(shù)后發(fā)生細(xì)菌感染的概率高達(dá)90.0%[4]。故通過(guò)以下措施預(yù)防感染。①實(shí)施保護(hù)性隔離。安排患者入住單間病房，采用1 000 mg/L 的含氯消毒液清潔地面2次/d，并用消毒濕巾擦拭床及床欄2 次/d。儀器（包括監(jiān)護(hù)儀、耳溫儀、血糖儀、氣壓泵等）專人專用，且使用后均用消毒濕巾擦拭消毒。②重視口腔護(hù)理及引流管護(hù)理。每2 h 協(xié)助患者用堿性漱口水漱口1 次，并用制霉菌素甘油涂抹口腔3次/d。保持引流管引流通暢，早期拔除引流管。③預(yù)防肺部感染及壓力性損傷。術(shù)后，待患者意識(shí)清醒后，協(xié)助患者每2 h翻身1 次，有效扣背3 次/d、霧化2 次/d，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1 天，協(xié)助其床邊坐起并進(jìn)行功能鍛煉，之后循序漸進(jìn)增加下床活動(dòng)的次數(shù)和時(shí)間。④檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，配合對(duì)癥治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫、C 反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、引流液細(xì)菌培養(yǎng)等，同時(shí)遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后第13 天，患者體溫高達(dá)38.3℃，此后4 d體溫波動(dòng)于37.5～38.5℃；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1×109/L，C 反應(yīng)蛋白25.7 mg/L；腹部B 超顯示肝周積液，且穿刺抽取引流液細(xì)菌培養(yǎng)顯示屎腸球菌陽(yáng)性。遂每間隔12 h 給予利奈唑胺葡萄糖600 mg 靜脈滴注進(jìn)行抗感染治療，并密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。⑤嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離制度。在患者腕帶、床尾、病歷夾上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員診療和護(hù)理操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。患者的所有用物及醫(yī)療廢物裝雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，并扎緊袋口、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，袋外粘貼特殊細(xì)菌感染標(biāo)識(shí)。經(jīng)及時(shí)治療與精心護(hù)理，患者體溫恢復(fù)至正常。

2.3 腹瀉護(hù)理有研究顯示，胰腺損傷及消化道重建術(shù)后，患者頑固性腹瀉的發(fā)生率可能增加[5]。該例患者術(shù)后第8 天出現(xiàn)腹瀉，水樣便4～6 次/d，且腸鳴音活躍。遵醫(yī)囑通過(guò)鼻飼單獨(dú)給藥（包括胰酶腸溶膠囊、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、洛哌丁胺膠囊、復(fù)方地芬諾酯片和洛哌丁胺膠囊）。同時(shí)，做好肛周皮膚護(hù)理，協(xié)助患者每次便后用溫水濕巾輕柔地擦干凈，并用賽膚潤(rùn)液體敷料外噴于肛周。嚴(yán)密觀察大便的顏色、性狀和量，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)變化，必要時(shí)予以補(bǔ)液治療以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)大便量及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整經(jīng)口進(jìn)食的種類和量，調(diào)整經(jīng)鼻腸管鼻飼百普力的泵注速度，并給予針對(duì)性飲食指導(dǎo)。經(jīng)積極干預(yù)，患者腹瀉次數(shù)由4～6 次/d 逐漸減少至2～3 次/d，大便性狀由水樣便到糊狀便；住院期間未出現(xiàn)失禁性皮炎，未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。

2.4 血栓預(yù)防護(hù)理腫瘤患者因靜脈血流處于淤滯狀態(tài)并發(fā)生渦流，易形成血栓[6]?；颊咝g(shù)后D-二聚體高達(dá)15 089 μg/L FEU，Caprini量表評(píng)分6分，提示靜脈血栓栓塞高危，需進(jìn)行早期干預(yù)。術(shù)后第1 天，給予患者雙下肢間歇充氣加壓（2 次/d、30 min/次），以實(shí)現(xiàn)被動(dòng)鍛煉，預(yù)防血栓；并予以肝素鈉12 500 U+5%葡萄糖氯化鈉溶液50 mL 以2 mL/h 泵注進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)用肝素初期，每4 h 監(jiān)測(cè)患者活化部分凝血活酶時(shí)間（ac?tivated partial thromboplastin time，APTT）；同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板等指標(biāo)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。術(shù)后第7 天，遵醫(yī)囑停止肝素靜脈泵入，改為依諾肝素鈉注射液皮下注射?？鼓幬锸褂闷陂g，定期監(jiān)測(cè)APTT，密切觀察患者口腔、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，并注意觀察大小便和引流液的顏色，關(guān)注注射部位有無(wú)淤血、血腫，穿刺部位出血情況等[7]。于術(shù)后1～3 d（2 次/d）、4～7 d（1 次/d）、8～14 d（1 次/周）分別進(jìn)行床邊腹部大血管B 超檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓或出血表現(xiàn)。該例患者住院期間未發(fā)生血栓及出血。

2.5 基于快速康復(fù)理念的營(yíng)養(yǎng)支持快速康復(fù)是指為減少手術(shù)患者生理和心理的刺激，使患者盡快從疾病和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)中恢復(fù)，在圍手術(shù)期采用的一系列多學(xué)科聯(lián)合技術(shù)，以縮短患者的住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、減少醫(yī)療費(fèi)用[8]。研究表明，腸道術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到自身目標(biāo)熱量（滿足基礎(chǔ)生理需求的基本能量）的60%，即可以停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持[9]。術(shù)后第3 天，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管管飼5%葡萄糖氯化鈉注射液，10 mL/h，患者無(wú)腹痛、腹脹等不適主訴。術(shù)后第8 天，更換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（百普力）鼻飼，10 mL/h。術(shù)后第9 天，遵醫(yī)囑予拔除胃腸減壓管后，患者經(jīng)口進(jìn)食少量溫水。術(shù)后第10 天，患者可進(jìn)食少量米湯，且未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不良反應(yīng)。根據(jù)患者胃腸道耐受度逐步增加營(yíng)養(yǎng)液泵注速度。術(shù)后第20 天，百普力泵注速度增加至35 mL/h，能量約840 kCal（1 kCal=4.186 kJ），已到達(dá)自身目標(biāo)熱量的60%，遂停止腸外營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，嚴(yán)格遵循“三防七度”法則，評(píng)估患者腹痛、腹脹、腸鳴音和腹瀉情況，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度及總量[7]。該例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，未發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，熱量滿足要求。

2.6 健康教育醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者出院前情況，與其共同制訂隨訪計(jì)劃，并建立電子化隨訪檔案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者出院后的病情變化，必要時(shí)通過(guò)視頻及語(yǔ)音等進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。指導(dǎo)患者術(shù)后按時(shí)進(jìn)行復(fù)診，并做好隨訪記錄：術(shù)后1～3 個(gè)月每周復(fù)查1 次，術(shù)后4～6 個(gè)月每2 周復(fù)查1 次，術(shù)后7～12 個(gè)月每3 周復(fù)查1 次，1 年之后根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整。若患者未能按時(shí)復(fù)查，需進(jìn)行電話隨訪。

3 小結(jié)

胰十二指腸切除聯(lián)合自體小腸移植及人工血管重建術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)吻合口漏、感染、腹瀉、血栓形成、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。護(hù)士必須密切觀察患者病情，做好各引流管護(hù)理和個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，才能更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。