張美榮，朱曉潔，宋 瑾

（上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心/上海健康醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生臨床研究中心，上海 200083）

精神分裂癥是以思維、感覺、認(rèn)知和情感異常為特點(diǎn)的重性精神障礙疾病[1]。該疾病病理生理復(fù)雜，患者表現(xiàn)為廣泛的行為和感知異常，且有明顯的社會(huì)或職業(yè)功能障礙。有研究表明，罹患嚴(yán)重精神疾病人群的代謝綜合征患病率往往更高，這可能是由于情緒障礙、精神病性障礙、藥物不良反應(yīng)及某些生活方式因素（如習(xí)慣久坐以及長(zhǎng)期攝入高脂肪、高碳水化合物食物等）等共同作用導(dǎo)致[2]。專家建議，應(yīng)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)代謝綜合征進(jìn)行篩查和監(jiān)測(cè)，并對(duì)可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以降低患病率[3]。相關(guān)措施將對(duì)改善精神分裂癥患者疾病預(yù)后、提升其生活質(zhì)量、促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)具有重要意義。本文對(duì)精神分裂癥伴發(fā)代謝綜合征患者非藥物應(yīng)對(duì)策略相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為提升精神分裂癥護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 精神分裂癥伴發(fā)代謝綜合征概述

1.1 代謝綜合征的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指以高血壓和糖尿病為代表的疾病，包括心血管癥狀、腰部脂肪過多、高血壓、高血糖、高膽固醇或高甘油三酯[4]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：①男性腰圍>90 cm，女性腰圍>85 cm；②空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并接受治療者；③血 壓≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已確診為高血壓并接受治療者；④空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）<1.04 mmol/L；具有以上3 項(xiàng)或更多項(xiàng)即可診斷。

1.2 精神分裂癥伴發(fā)MS的現(xiàn)狀罹患嚴(yán)重精神疾病人群的MS 患病率為51%～68%，且病死率也較高[6]。與正常人群相比，嚴(yán)重精神疾病患者的MS發(fā)生率是其1.5 倍，糖尿病發(fā)生率是其2 倍，高膽固醇血癥發(fā)生率是其5倍；且預(yù)期壽命較正常人群縮短15～20歲[7]。

2 精神分裂癥患者發(fā)生MS的相關(guān)因素

2.1 藥物因素有研究表明，抗精神病藥物可誘發(fā)MS，尤其是年輕患者在開始服用非典型抗精神病藥物時(shí)很可能會(huì)發(fā)生糖尿病和心血管疾病[8]。另有研究顯示，第2 代抗精神病藥物可能導(dǎo)致體質(zhì)量增加；且患者在開始用藥后的最初階段（通常是最初的4～12 周）體質(zhì)量增加迅速；之后體質(zhì)量增加會(huì)持續(xù)保持較低水平[9]。此外，高血壓、肥胖、胰島素抵抗、低HDL-C 水平和高甘油三酯水平等因素的聚集易導(dǎo)致糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。且食欲刺激效應(yīng)、遺傳因素、久坐的生活方式及代謝調(diào)節(jié)受損等均是抗精神病藥物治療后體質(zhì)量增加的關(guān)鍵因素[2]。因此，對(duì)于接受抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)，積極預(yù)防和控制心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.2 生活方式及飲食因素MS 的發(fā)病與個(gè)體的生活方式及飲食習(xí)慣有著密不可分的聯(lián)系，不良的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致個(gè)體體質(zhì)量增加和代謝異常的重要因素[11]。多數(shù)精神分裂癥患者均存在水果、蔬菜、豆類和乳制品攝入缺乏，脂肪和糖類攝入過多，外賣食品、甜食和飲料等攝入量較高等問題[12]。高飽和脂肪攝入、低纖維和水果攝入均可導(dǎo)致炎性標(biāo)志物水平增高，尤其是腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-6）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的變化，而這些炎性標(biāo)志物反過來又可能促進(jìn)遺傳或易感個(gè)體MS 的發(fā)展或惡化。這對(duì)精神分裂癥患者尤其有害，可導(dǎo)致患者氧化應(yīng)激水平升高[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，在精神分裂癥患者中咖啡因攝入過量也是常見現(xiàn)象，究其原因可能是這些患者常通過使用咖啡因來對(duì)抗負(fù)面癥狀和藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用[14]。然而，攝入大劑量的咖啡因則會(huì)使焦慮、睡眠障礙、精神癥狀等持續(xù)惡化。

2.3 認(rèn)知因素認(rèn)知障礙是精神分裂癥患者的核心癥狀之一，主要表現(xiàn)為神經(jīng)認(rèn)知和社會(huì)認(rèn)知功能障礙，且會(huì)對(duì)患者的社會(huì)功能和整體預(yù)后產(chǎn)生消極影響[15]。許多因素均會(huì)影響患者的認(rèn)知能力，MS是其中一個(gè)因素[16]。一項(xiàng)Meta 分析[17]顯示，患有MS 和糖尿病的精神分裂癥患者比無相關(guān)代謝紊亂者的認(rèn)知缺陷更嚴(yán)重，且MS 患者往往有記憶力及注意力較差、處理事物速度慢、執(zhí)行力差等特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的增加，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能可能會(huì)進(jìn)一步惡化[18]。

3 精神分裂癥伴發(fā)MS的非藥物干預(yù)策略

3.1 干預(yù)內(nèi)容

3.1.1 飲食干預(yù)飲食干預(yù)是綜合生活方式干預(yù)和生活技能干預(yù)的重要組成部分。尤其是老年精神分裂癥患者，由于多伴有軀體合并癥、消化能力和生活自理能力減退、社會(huì)支持度不足等，其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)可能更為嚴(yán)重。建議患者選擇健康的食材和合理的飲食方式，如使用橄欖油、蔬菜、水果、魚、堅(jiān)果、豆類、全麥?zhǔn)称贰⒉患犹堑哪讨破泛图仪莸热〈墙】碉嬍?，以促進(jìn)健康[19]。研究顯示，地中海飲食對(duì)高危人群心血管疾病的一級(jí)預(yù)防有較好效果。在普通人群中，堅(jiān)持地中海飲食可將心血管疾病發(fā)病率降低20%[20]。另有研究[21]顯示，生酮飲食對(duì)哺乳動(dòng)物大腦γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸鹽的神經(jīng)傳遞有較強(qiáng)的影響作用。生酮飲食可能使氨基丁酸發(fā)生改變，谷氨酸支持GABA，通過抑制分解代謝，增加GABA 的合成和谷氨酸代謝，有助于補(bǔ)償精神分裂癥患者腦內(nèi)GABA 水平紊亂，抑制了使用某些藥物在增加體質(zhì)量方面的作用途徑，且此機(jī)制可為精神分裂癥的治療拓寬思路。生酮飲食的飲食成分主要包括低碳水化合物（約30～50 g/d）、中等蛋白質(zhì)（每日高達(dá)1 g/kg）和高脂肪（約80%的每日熱量）。Scott等[22]的研究強(qiáng)調(diào)，飲食干預(yù)不僅應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)教育，還要向患者提供個(gè)性化咨詢并指導(dǎo)其掌握獲得食物的技能。完整的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（包括病史、藥物狀況、生化指標(biāo)、社會(huì)歷史、體力活動(dòng)水平和酒精攝入量），以及營(yíng)養(yǎng)師的參與指導(dǎo)對(duì)改善患者的生活方式有重要意義。

3.1.2 其他生活方式干預(yù)有研究顯示，實(shí)施綜合健康教育、飲食干預(yù)、心理支持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可改善精神分裂癥伴MS 患者的血脂和體質(zhì)指數(shù)，減少M(fèi)S的危險(xiǎn)[23]；開展包含健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)、睡眠管理、吸煙管理、心理護(hù)理的綜合護(hù)理干預(yù)及定期監(jiān)測(cè)（C 反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原濃度），可明顯降低首發(fā)住院精神分裂癥患者M(jìn)S的發(fā)生率[24]。

3.1.3 認(rèn)知行為干預(yù)認(rèn)知行為治療包括心理教育、自我監(jiān)控、教學(xué)行為改變策略和/或認(rèn)知重建。有報(bào)道[25]認(rèn)為，行為治療在減少抗精神病藥物相關(guān)的體質(zhì)量增加方面的作用與二甲雙胍和托吡酯在一定程度上具有可比性；并指出，對(duì)于有動(dòng)機(jī)實(shí)施非藥理學(xué)干預(yù)計(jì)劃的個(gè)體，在嘗試藥理學(xué)增強(qiáng)策略之前，應(yīng)首先嘗試非藥理學(xué)干預(yù)。Baker 等[26]基于行為治療開發(fā)了一項(xiàng)為期1 年的動(dòng)機(jī)干預(yù)方案，該方案以戒煙、體育活動(dòng)和健康飲食作為干預(yù)重點(diǎn)，旨在促進(jìn)患者建立健康的生活方式。Methapatara 等[27]針對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施了為期12 周的計(jì)步器行走加動(dòng)機(jī)式訪談?dòng)?jì)劃，結(jié)果顯示觀察組患者的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 干預(yù)方法

3.2.1 多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)國(guó)外有學(xué)者描述了一個(gè)基于生活方式改變的健康促進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，由社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)（成員包括醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等）的協(xié)作互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，對(duì)精神分裂癥伴MS 患者進(jìn)行多方位的管理和生活方式干預(yù)[28]。結(jié)果顯示，該方法有助于降低患者服用抗精神疾病類藥物的風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者參與更多體力活動(dòng)，有效提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 多形式健康宣教有研究[29]表明，由經(jīng)過訓(xùn)練的專職護(hù)士對(duì)服用奧氮平的患者及家屬進(jìn)行形式多樣的健康教育（包括板報(bào)、宣傳欄、集體講座、個(gè)體宣教、定期電話隨訪等），有助于患者養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，可減少患者M(jìn)S 的發(fā)生。另有研究顯示，家屬同步管理[30]、健康教育聯(lián)合基于危險(xiǎn)因素分析的前瞻性護(hù)理[31]均有助于改變精神分裂癥患者的不良生活方式，增加其對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.2.3 多種干預(yù)模式運(yùn)用有研究表明，“紅綠燈法”干預(yù)模式[32]，目標(biāo)設(shè)定護(hù)理方案[33]、問題跟蹤護(hù)理干預(yù)[34]、探索性和基于再創(chuàng)造的干預(yù)[35]等措施均對(duì)促進(jìn)MS 患者的行為和社會(huì)功能恢復(fù)有積極影響。另有研究報(bào)道了以專病一體化護(hù)理模式為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[36]，認(rèn)為其可明顯改善老年MS 患者的血糖、血脂和血壓。

3.2.4 相關(guān)理論及輔助工具應(yīng)用有研究[37]表明，基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)，可提高老年MS 患者的治療依從性，改善其疾病感知、主觀幸福感及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。另有研究[38]將能量計(jì)算模型運(yùn)用于患者飲食指導(dǎo)和自我膳食管理干預(yù)中，可有效控制MS的代謝指標(biāo)。近年來，也有較多研究將智能手機(jī)運(yùn)用于患者及家屬干預(yù)，通過相關(guān)應(yīng)用程序?yàn)镸S患者實(shí)施延伸護(hù)理干預(yù)，有效提升了患者的疾病自我管理能力，提升了其治療依從性、改善了代謝相關(guān)指標(biāo)，減少了疾病復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率[39-40]。

4 小結(jié)

MS 在精神分裂癥患者中非常普遍，其與疾病本身、抗精神病藥物不良反應(yīng)以及患者不良的生活方式等多種因素有關(guān)。要降低MS 對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響，需早期、有效積極預(yù)防，開展有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。然而，僅僅通過藥物治療精神分裂癥伴發(fā)MS是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在臨床工作中，護(hù)理人員需要通過健康教育/健康促進(jìn)、心理支持、認(rèn)知行為干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、建立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案等多種策略，充分發(fā)揮非藥物干預(yù)的作用，加強(qiáng)患者的自我管理，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升和社會(huì)功能恢復(fù)。精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)也可通過成立由精神科醫(yī)師、臨床心理學(xué)家、精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和職業(yè)治療師等組成的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，為精神分裂癥伴發(fā)MS患者提供一系列的藥物和非藥物治療，以促進(jìn)其康復(fù)。