肖 旭 李光才 段玉屏 國小青 甘 奇

類風濕關節(jié)炎屬于免疫病的一種，在臨床中較為常見，其主要特征為關節(jié)腫脹增生疼痛，關節(jié)僵直畸形、功能障礙和全身免疫功能紊亂，致殘率高，隨著病情的進展，將誘發(fā)膝關節(jié)畸形，嚴重影響患者的身心健康。對于類風濕關節(jié)炎合并膝關節(jié)畸形患者，臨床主要以全膝關節(jié)置換術進行治療。下肢深靜脈血栓作為關節(jié)置換術的常見并發(fā)癥，對其進行積極預防，是提升手術效果、改善患者預后的重點[1]。有研究指出，麻醉方式的選擇，與術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生存在密切聯(lián)系[2]。本次研究就此展開探討，以連續(xù)硬膜外麻醉、靜-吸復合全麻為討論重點，納入類風濕關節(jié)炎伴關節(jié)畸形手術患者60例進行分組對照分析，具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年4月-2021年7月本醫(yī)院收治的60例類風濕關節(jié)炎伴關節(jié)畸形行全膝關節(jié)置換術治療患者按照麻醉方式分為兩組。觀察組（連續(xù)硬膜外麻醉）30例患者，男性17例，女性13例，年齡18～72歲，平均年齡（48.42±12.36）歲，病程區(qū)間6個月～15年，平均病程（5.45± 2.36）年。對照組（靜-吸復合全麻）30例患者，男性16例，女性14例，年齡18～68歲，平均年齡（48.35±11.86）歲，病程6個月～15年，平均病程（5.50±2.32）年。兩組患者基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①入選標準，患者符合類風濕性關節(jié)炎的診斷標準，并經(jīng)過影像學檢查確診且需要進行手術治療，ASA評分為Ⅰ～Ⅱ級，自愿參與本次研究。②排除標準：肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病、妊娠期及哺乳期。

1.3 方法 術前，均告知患者保持12 h禁食，待患者進入手術室后繼續(xù)全程對其生命體征指標進行監(jiān)測，并且通過麻醉深度監(jiān)測儀對患者麻醉深度進行測定。麻醉前，對患者動脈壓進行持續(xù)監(jiān)測，面罩吸氧5 min，快速麻醉誘導插管，在此基礎上采用兩種麻醉方案。①連續(xù)硬膜外麻醉（觀察組）方案：穿刺置管位置為L 2～3間隙，以頭側偏向，深度3 cm，取丁卡因（0.25%，國藥準字H10970217）+利多卡因（15 mL，國藥準字H11022295）注入，手術中，需要結合患者麻醉平面需求，適當調整劑量。②靜-吸復合全麻（對照組）方案：取咪達唑侖（0.2 mg/kg，國藥準字H20143222）+異丙酚（1.5 mg/kg，國藥準字H20010368）+芬太尼（3 ug/kg，國藥準字H20054172）+維 庫 溴 銨（0.1 mg/kg國 藥 準 字H19991172）實行靜脈麻醉誘導，后實行氣管插管，術中以維庫溴銨+氧化亞氮+異氟醚進行麻醉維持。

1.4 觀察指標 ①觀察下肢深靜脈血栓發(fā)生情況：由研究小組成員在患者術后對其進行跟蹤隨訪，記錄其下肢深靜脈血栓發(fā)生情況[3]。②觀察麻醉指標：分別于麻醉前、麻醉后，以平均動脈壓（MAP）、心率指標（HR）作為參考，對患者指標值進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)分析由SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件完成，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 觀察組患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者麻醉指標比較 麻醉后，觀察組患者平均動脈壓指標高于對照組，其心率指標低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉指標比較（±s）

表2 兩組患者麻醉指標比較（±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min觀察組 30105.84±15.42 99.74±10.89 80.82±8.45 81.44±9.52對照組 30105.13±15.69 93.39±9.55 81.01±8.3586.75±10.01 t 0.1767 2.4012 0.0876 2.1053 P 0.8603 0.0196 0.9305 0.0396

2.3 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生率比較 觀察組患者的麻醉不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的麻醉不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

臨床研究指出，下肢深靜脈血栓的形成與機體缺乏運動、靜脈回流受阻及麻醉方式的選擇存在密切聯(lián)系[4]，對于類風濕關節(jié)炎伴關節(jié)畸形患者而言，經(jīng)膝關節(jié)置換術能夠有效地糾正患者的關節(jié)功能，促進患者康復。但是為預防術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，麻醉方式的選擇十分重要[5]。

以往，臨床普遍使用的全身麻醉僅針對大腦皮層、邊緣系統(tǒng)以及下丘腦的透射系統(tǒng)進行抑制，無法對手術區(qū)域的傷害性刺激傳導進行抑制，因此對疼痛的抑制作用不強，對患者存在呼吸、心率方面的影響，而且會降低患者的下肢血流速度，進而誘發(fā)下肢深靜脈血栓[6]。而連續(xù)硬膜外麻醉能夠通過持續(xù)微量泵注入給藥，幫助患者在術中維持有效麻醉血藥濃度，保證神經(jīng)阻滯的完善。本研究結果中，觀察組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。麻醉后，觀察組患者平均動脈壓指標高于對照組，觀察組患者心率指標低于對照組（P＜0.05）。分析原因在于通過連續(xù)硬膜外麻醉微量泵注入給藥，避免大劑量集中給藥造成的麻醉效果波動較大以及反復給藥對患者血流動力學/內分泌造成的影響，最大程度地降低對患者凝血功能的影響，從而預防術后下肢深靜脈血栓的形成。此外，由于連續(xù)硬膜外麻醉利用了小劑量布比卡因輕比重的優(yōu)勢，利用其上浮特性，提升其麻醉平面固定時間，并且借助單側連續(xù)硬膜外麻醉其阻滯顯效更快，麻醉平面更方便控制，通過腰椎穿刺，避免了患者患肢受壓產(chǎn)生疼痛，并且在麻醉結束后無需患者配合更換體位即可開始手術，避免了患者改變體位引起的血壓變化，將患側調整向上，充分阻滯單側膝關節(jié)脊神經(jīng)根，起到了更加完善的麻醉效果，持續(xù)時間更長，充分滿足手術需求[7-8]。

綜上所述，針對類風濕關節(jié)炎伴關節(jié)畸形行全膝關節(jié)置換術患者，連續(xù)硬膜外麻醉相較于全身麻醉，減少了對患者凝血功能的影響，在預防術后下肢深靜脈血栓形成上具有一定成效，可行性價值高。