黃 蕾 徐 栩 姚秀英 耿 麗 姚 紅

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段或胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是一種危險(xiǎn)性極高的不良妊娠[1]。瘢痕子宮主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)、肌壁間肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或者破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮成形術(shù)等所致，其中剖宮產(chǎn)是主要原因[2]。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐年升高[3]，有研究[4]表明，前置胎盤的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)密切相關(guān)。完全性前置胎盤合并瘢痕子宮者，如果胎盤附著于瘢痕處，多為兇險(xiǎn)性前置胎盤，臨床常發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及母嬰的生命安全。吳麗珠等[5]研究表明瘢痕子宮合并前置胎盤的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床結(jié)局也不樂觀。我科于2018年10月31日收治1例完全性前置胎盤伴瘢痕子宮并發(fā)產(chǎn)后DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的危重患者，經(jīng)ICU及多學(xué)科合作治療和精心護(hù)理，患者36天后康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，女，41歲，2006年行剖宮產(chǎn)術(shù)。2018年10月27日因孕37周，瘢痕子宮、發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤3月余入院待產(chǎn)。10月31日行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血800 mL，術(shù)后安返病房。術(shù)后6 h后患者脈搏125次/min；血壓80/57 mmHg，陰道出血100 mL，床邊腹腔抽出不凝血。立即急診行剖腹探查+次全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，并腹腔紗布?jí)浩戎寡?。術(shù)中出血約6000 mL，共輸注紅細(xì)胞39 U；機(jī)采血小板1 U；手工血小板10 U；冷沉淀34 U；血漿4000 mL；凝血白蛋白10支；纖維蛋白原8 g；凝血Ⅶ因子6 U。術(shù)中LAC17.1 mmol/L，APTT＞180 s，D-D二 聚 體 ＞20 mg/L，考慮患者失血性休克、酸中毒、DIC，病情危重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，APACHE評(píng)分11分，SOFA評(píng)分10分。11月1日患者無(wú)小便，腎功能損害，肌紅蛋白升高，予床邊行CRRT治療。11月11日患者肌酐下降至244 umol/L，予停CRRT治療。11月26日轉(zhuǎn)至普通病房，于12月6日痊愈出院。

2 病情觀察及護(hù)理

2.1 觀察出血情況 該產(chǎn)婦在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血、DIC現(xiàn)象。11月1日8時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，入科時(shí)患者腹部切口可見出血，醫(yī)生予床邊持續(xù)按壓止血中，胃腸減壓應(yīng)用中引流出咖啡色液體，帶入雙側(cè)腹腔引流管引流出血性液體，尿管內(nèi)也可見肉眼血尿；入科后醫(yī)囑立即給予NS 50 mL+肝素0.5 g組液泵入，每10 min觀察患者腹部切口、會(huì)陰部出血情況及各個(gè)引流管引流液情況，稱重法評(píng)估測(cè)量紗布、敷料及尿墊出血量；腹部切口出血好轉(zhuǎn)后，停止切口按壓止血，予紗布覆蓋，外觀干燥，無(wú)明顯滲血；每30 min觀察患者腹部切口、會(huì)陰部、各穿刺點(diǎn)出血情況及各個(gè)引流管引流液情況，如實(shí)記錄出血量統(tǒng)計(jì)一覽表，方便各科醫(yī)生會(huì)診查看；密切監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，遵醫(yī)囑暫停肝素組液，應(yīng)用魚精蛋白及纖維蛋白原。次日8點(diǎn)患者腹部切口敷料未見液體滲出，左側(cè)腹腔引流液為980 mL，右側(cè)腹腔引流液為25 mL，尿管內(nèi)未見肉眼血尿。第4日右側(cè)腹腔引流液為0 mL，第5日左側(cè)腹腔引流液0 mL，醫(yī)生予床邊相繼拔除兩根引流管。對(duì)于產(chǎn)婦羊水栓塞繼發(fā)DIC，臨床觀察重點(diǎn)在于切口及會(huì)陰部、腹腔引流管有無(wú)活動(dòng)性出血；但是DIC的出血是全身性的，更應(yīng)注意其生命體征及各導(dǎo)管穿刺處、胃腸減壓等易被忽視的部位有無(wú)出血。在患者應(yīng)用特殊抗凝藥物期間更要精密及仔細(xì)觀察出血情況，并動(dòng)態(tài)追蹤患者各項(xiàng)檢查值變化。

2.2 血液凈化治療護(hù)理 患者入科后無(wú)尿，遵醫(yī)囑予行血液凈化治療，抗凝模式為無(wú)抗凝。密切觀察濾器凝血情況，每1 h強(qiáng)光手電筒觀察一次濾器情況并實(shí)時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)2級(jí)凝血立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑下機(jī)?；颊呙看紊蠙C(jī)前回抽股靜脈雙腔觀察有無(wú)血栓形成：每側(cè)腔內(nèi)首次各回抽5 mL血液分別均勻滴在干燥紗布上，發(fā)現(xiàn)細(xì)小血栓繼續(xù)回抽觀察直至無(wú)血栓。該患者共行6次血液凈化治療，每次運(yùn)行時(shí)間在8～16 h。機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)順利，4日后患者尿量540 mL，后續(xù)每日尿量波動(dòng)在200～4100 mL；患者各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)比見表1。

表1 患者治療前后的各項(xiàng)檢查結(jié)果比較（±s）

表1 患者治療前后的各項(xiàng)檢查結(jié)果比較（±s）

注：因治療前檢查8次，治療后檢查7次，前后檢查次數(shù)不一致，配對(duì)屬性較弱，故采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

指標(biāo) 治療前(n=8) 治療后(n=7) t P谷丙轉(zhuǎn)氨酶 985.57±747.55 9.29±18.06 3.693 0.008谷草轉(zhuǎn)氨酶 823.43±912.82 16.71±3.28 2.500 0.041總膽紅素 27.41±5.24 26.76±3.78 0.272 0.790總蛋白 51.47±5.98 48.39±2.23 1.353 0.209肌酐 275.57±112.98381.43±110.45-1.8290.089紅細(xì)胞 3.08±0.23 2.91±0.38 1.065 0.305血紅蛋白 92.43±6.82 84.43±9.25 1.924 0.075血小板 49.43±16.89 101.00±34.21-3.6210.006 APTT 40.90±15.46 50.57±6.54 -1.6120.139 D=D 16.00±4.55 6.96±3.31 4.339 0.001

2.3 大量輸血的護(hù)理 大量輸血方案 （MTP）搶救的患者凝血功能和內(nèi)環(huán)境恢復(fù)相對(duì)較快，顯著改善患者搶救時(shí)和復(fù)蘇后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[6]。患者在術(shù)中止血時(shí)輸注大量血制品，患者血壓在小劑量升壓藥維持中血壓波動(dòng)在120～130/65～75 mmHg，心率波動(dòng)在66～81次/min。入科后第2日輸注手工分紅細(xì)胞4 U、血漿600 mL、機(jī)采血小板1 U?；颊咻斞獣r(shí)依血制品種類輸注，遵醫(yī)囑先輸注冷沉淀、纖維蛋白原等，繼而交替輸注紅細(xì)胞和血漿，利用短暫時(shí)間盡可能的給血制品復(fù)溫，輸注過(guò)程中體溫36 ℃～36.8 ℃，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血?dú)饨Y(jié)果，查看血鉀及血鈣，遵醫(yī)囑輸血中補(bǔ)充葡萄糖酸鈣2 g。冷沉淀及纖維蛋白原單劑量少，每袋為25～30 mL，嚴(yán)密注意輸血時(shí)間，輸完時(shí)及時(shí)終止，防止發(fā)生空氣栓塞。

2.4 床邊超聲的應(yīng)用 床邊B超作為病情觀察的一種手段已廣泛應(yīng)用于臨床中。患者入科時(shí)應(yīng)用B超機(jī)查看患者膀胱，確認(rèn)患者無(wú)尿，立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)一步處理?；颊咴缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后每2 h監(jiān)測(cè)患者胃殘余量，根據(jù)患者胃殘余量制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，隨時(shí)更改喂養(yǎng)制劑類型及量；在患者胃液增多時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)及引流，防止患者胃潴留及誤吸的發(fā)生?；颊呷肟频?日凌晨床邊B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔積液最深處約80 cm，床邊B超室醫(yī)生給予定位，班班交接，床邊護(hù)士交接時(shí)B超監(jiān)測(cè)交接定位及深度，發(fā)現(xiàn)明顯改變立即匯報(bào)醫(yī)生；17時(shí)30分，醫(yī)生于床邊行B超定位下腹腔穿刺置管引流術(shù)，回抽可見血性液體，予密切觀察；22點(diǎn)患者左側(cè)胸腔顯示深約16 mm液體暗區(qū)，右側(cè)胸腔顯示約25 mm液體暗區(qū)，醫(yī)囑予密切觀察，防止大出血，胸腔B超觀察立即納入病情觀察項(xiàng)目及班班交接。床邊B超是病情觀察的一項(xiàng)有效手段。

2.5 呼吸序貫治療護(hù)理 采用加溫濕化序貫性護(hù)理有利于糾正低氧血癥，可改善患者呼吸功能[7]?；颊邚氖中g(shù)室轉(zhuǎn)入時(shí)即帶入口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式給予同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量500 mL，氧濃度80%，呼吸頻率15次/min，PEEP 5 cmH2O。根據(jù)患者情況逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，第2日9點(diǎn)準(zhǔn)醫(yī)囑予床邊試脫機(jī)，脫機(jī)失敗，遵醫(yī)囑予壓力控制模式，呼吸頻率15次/min，氧濃度 100%，PEEP 10 cmH2O，AC 15 cmH2O。11月5日呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)至氧濃度40%，PEEP 6 cmH2O，AC 13 cmH2O；9點(diǎn)醫(yī)生予床邊試脫機(jī)并拔管，用高流量鼻塞吸氧，氧流量為55 L/min，氧濃度60%。11月6日遵醫(yī)囑改鼻塞吸氧4 L/min，患者血氧飽和度波動(dòng)在96%以上，呼吸平穩(wěn)。

2.6 腹瀉的護(hù)理 患者在11月4日開始出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，日解6次黃色稀水樣大便共1100 mL。11月4日-21日，每日腹瀉次數(shù)4～10次，大便量在550～2080 mL。大便菌群分析可見真菌孢子，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散對(duì)癥處理。蒙脫石散給藥時(shí)告知患者需要前后禁食1小時(shí)。11月4日患者腹瀉時(shí)用鹽水沖洗外陰，待干后應(yīng)用皮膚液體敷料。11月5日患者腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)，肛周紅，溝通后立即給予基礎(chǔ)護(hù)理后應(yīng)用造口袋接低負(fù)壓持續(xù)引流?；颊叽嬖谖改c道功能紊亂，遵醫(yī)囑口服米湯，每次50 mL慢慢增加到200 mL，并逐漸過(guò)度到流質(zhì)、半流飲食、少油高纖維的食物。患者于11月22日開始解軟便共3次150 g，11月23日解軟便1次100 g。

2.7 心理護(hù)理 患者入科時(shí)麻醉未醒，醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并予麻醉電生理監(jiān)測(cè)，麻醉電生理監(jiān)測(cè)顯示為74～91。患者職業(yè)為教師，溝通、接受能力強(qiáng)；11月2日開始每晨喚醒，告知患者已轉(zhuǎn)入ICU，病情已往好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，新生兒情況良好，寬慰患者，建立信心，并告知患者全身管道的重要性。在進(jìn)行各種操作前即使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)亦告知患者，減少恐懼緊張狀態(tài)?；颊咔逍押?，治療間期，讓1名家屬帶口罩帽子及穿隔離衣做好防護(hù)的情況下探視，并攜帶新生兒的照片及視頻播放給產(chǎn)婦，感受家人的支持和溫暖，改善心情，建立信心。

3 小 結(jié)

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷成熟及各種社會(huì)因素使得剖宮產(chǎn)率不斷上升，伴隨二胎政策的開放，瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率日益增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科急癥，病情危重，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。嚴(yán)密的病情觀察、應(yīng)用護(hù)理超聲新技術(shù)、大量輸血并發(fā)癥的預(yù)防、血液凈化治療、搶救中營(yíng)養(yǎng)供給及腹瀉護(hù)理都是產(chǎn)婦搶救成功重要環(huán)節(jié)；心理干預(yù)及家庭支持，對(duì)滿足患者的心理需求，建立信心非常重要?；颊哂诋a(chǎn)后26天好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)產(chǎn)科進(jìn)一步治療，于產(chǎn)后36天痊愈出院。后期通過(guò)電話回訪，母子身體狀態(tài)良好。