周潔雯 林菁 馬丙南

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院兒科，廣東廣州 510080

水痘是由水痘帶狀皰疹病毒傳播引起的常見(jiàn)的出疹性傳染病。水痘傳染性極強(qiáng)，主要通過(guò)呼吸道分泌物、破損泡液通過(guò)空氣或直接接觸傳播，易感人群感染率在90%以上，尤其5～9 歲兒童最敏感。臨床以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂為其主要特征，皮疹呈向心性分布，不同時(shí)期的皮疹可同時(shí)出現(xiàn)。水痘臨床經(jīng)過(guò)一般是良性，自限性的，因而大部分水痘患兒預(yù)后良好，但部分患兒仍可進(jìn)展為重癥水痘，尤其免疫受損者，可出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥，部分甚至危及生命，危害極大。及時(shí)有效的治療，能縮短重癥水痘患兒的病程，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。因而，本文對(duì)兒童重癥水痘患兒進(jìn)行臨床特點(diǎn)及治療分析，以便及早識(shí)別有重癥傾向患兒，并開(kāi)展針對(duì)性治療，提高臨床的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2020 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院兒科重癥水痘及普通水痘患兒各63 例作為研究對(duì)象，重癥水痘組男33 例，女30 例。年齡1～12 歲。病程1～5 d，平均（3.12±0.72）d。普通水痘組男29 例，女34 例，年齡9 個(gè)月～13 歲。病程1～5 d，平均病程（3.08±0.62）d。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》水痘診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、流行病學(xué)史及典型的皮疹可診斷，即皮膚黏膜分批出現(xiàn)紅色斑丘疹、皰疹、結(jié)痂，且同時(shí)存在為主要特征。重癥水痘診斷標(biāo)準(zhǔn)：皰疹密布全身（少數(shù)皮疹少），并發(fā)肺炎、肝損傷、腦炎、心肌炎、血小板減少至少兩項(xiàng)。本研究為回顧性分析，未上報(bào)倫理學(xué)審查。

1.2 方法

收集納入研究組患兒的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，包括患兒的既往病史、用藥情況、性別、年齡、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、并發(fā)癥情況、治療用藥及轉(zhuǎn)歸。具體治療方法如下。

1.2.1 一般治療 患兒均隔離治療，給予補(bǔ)液退熱、加強(qiáng)皮膚護(hù)理等對(duì)癥處理。根據(jù)皮疹情況外用川柏止癢洗劑、百多邦、爐甘石洗劑治療。

1.2.2 抗病毒治療 所有患兒均使用注射用阿昔洛韋（湖北荷普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065391，規(guī)格：0.5 g）抗病毒，用量為10 mg/kg，每8 小時(shí)1 次，每天共使用3 次，療程1 周。

1.2.3 免疫支持治療 丙種球蛋白（上海萊士血液制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10980060，規(guī)格：5% 50 ml：2.5 g），用量為400 mg/（kg·次），每天1 次，根據(jù)情況連續(xù)使用3～5 d。

1.2.4 并發(fā)癥治療 皮膚感染或考慮合并細(xì)菌感染患兒加強(qiáng)抗感染治療；合并肝損害患兒可用復(fù)方甘草酸苷等護(hù)肝降酶；心肌損害患兒可用大量維生素C、磷酸肌酸鈉、果糖等營(yíng)養(yǎng)心?。徊l(fā)肺炎可加強(qiáng)抗感染，并輔以止咳化痰等治療；并發(fā)腦炎可予脫水降顱壓等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄重癥水痘及普通水痘患兒基礎(chǔ)病、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑用藥情況、皮疹形態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重癥水痘患兒的基本情況

本次納入研究的重癥水痘患兒男33 例，女30例。發(fā)病年齡1～12 歲，平均（6.12±0.53）歲。

2.2 重癥水痘患兒的既往病史及用藥情況

其中14 例（22.22%）白血病病史，7例（11.11%）腎病綜合征病史，3例（4.76%）癲癇病史，1例（1.59%）先天性腦積水，24 例（38.09%）發(fā)病前及發(fā)病時(shí)曾使用糖皮質(zhì)激素，15 例（23.81%）發(fā)病前或發(fā)病時(shí)曾使用免疫抑制劑。

2.3 重癥水痘患兒的發(fā)病誘因

45 例（71.42%）患兒發(fā)病前有水痘接觸史，12 例（19.05%）帶狀皰疹接觸史，6 例（9.52%）接觸史不詳。

2.4 重癥水痘患兒的臨床癥狀

63 例（100.00%）患兒均有不同程度的發(fā)熱癥狀，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3～8 d，平均（5.22±0.6）d。所有患兒均有皰疹，45 例患兒為密集型皰疹（71.43%），6 例患兒為出血型皰疹（9.52%）。

2.5 重癥水痘患兒的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

白細(xì)胞高于正常值30 例（47.61%），小于正常值15 例（23.81%），血小板減少18 例（28.57%），貧血9例（14.28%），CRP 增高38 例（60.32%）。

2.6 重癥水痘患兒的并發(fā)癥情況

皮膚感染42 例（66.67%）；肝功能異常30 例（47.62%）；心肌酶異常19 例（30.16%）；肺炎33 例（52.38%）；腦炎6 例（9.52%）；膿血癥6 例（9.52%）。

2.7 重癥水痘患兒的治療轉(zhuǎn)歸

63 例患兒中治愈59（93.65%），1 例（1.59%）因DIC 合并多臟器功能衰竭死亡，3 例（4.76%）并發(fā)深部膿腫、蜂窩織炎等需轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)一步隨訪治療。

2.8 重癥水痘患兒與普通水痘患兒的臨床特點(diǎn)比較

2.8.1 兩組患兒的基礎(chǔ)病及用藥情況比較 重癥水痘患兒多有慢性基礎(chǔ)病或有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用史，與普通水痘患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的基礎(chǔ)病及用藥情況比較[n（%）]

2.8.2 兩組患兒的并發(fā)癥及皮疹形態(tài)比較 重癥水痘患兒多有皮膚感染，常見(jiàn)密集型、出血型、壞疽型、大皰型皮疹，與普通水痘患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的并發(fā)癥及皮疹形態(tài)比較[n（%）]

3 討論

水痘是感染水痘-帶狀皰疹病毒引起的傳染性很強(qiáng)的出疹性傳染病，兒童高發(fā)。本病起病早期多有發(fā)熱、食欲欠佳等不適，1～2 d 后開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，多見(jiàn)于顏面、軀干及四肢，表現(xiàn)為瘙癢性皮疹，呈向心性分布，開(kāi)始為斑丘疹，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌錆M(mǎn)透明液體的皰疹，其后皰疹可逐漸結(jié)痂。不同時(shí)期的皮疹同時(shí)出現(xiàn)，是水痘的特點(diǎn)。大部分水痘患兒預(yù)后良好，但仍有約3%的患兒可發(fā)展為重癥水痘。輕癥水痘患兒一般給予加強(qiáng)皮膚護(hù)理對(duì)癥處理即可，重癥水痘患兒多合并其他器官系統(tǒng)損害，需積極干預(yù)，及時(shí)抗病毒及免疫支持治療。本研究通過(guò)對(duì)重癥水痘患兒的臨床特點(diǎn)及治療預(yù)后總結(jié)分析，為臨床診治兒童重癥水痘提供參考。

本研究顯示，從患兒基本資料看，5～9 歲患兒對(duì)水痘最敏感，占發(fā)病患兒的50%。本研究患兒發(fā)病平均年齡（6.12±0.53）歲，考慮與此年齡段水痘高發(fā)病率相關(guān)。本研究中，28 例（44.44%）患兒有慢性基礎(chǔ)病，免疫力低下；39 例（61.90%）患兒發(fā)病時(shí)及發(fā)病前曾有糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用史。糖皮質(zhì)激素的使用、免疫功能低下、有慢性基礎(chǔ)病是兒童重癥水痘的高危因素。免疫功能正常的水痘患兒，對(duì)內(nèi)臟器官影響輕微，感染位置局限。免疫功能低下者則容易出現(xiàn)播散性水痘，皮疹密集，病變波及呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多個(gè)部位，受其影響器官可出現(xiàn)局灶性壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。此外，出疹前后使用了糖皮質(zhì)激素，能抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞干擾素的合成，使參與吞噬作用的白細(xì)胞減少，造成免疫抑制，促使水痘病毒在體內(nèi)增殖、泛化，中毒癥狀加重，出現(xiàn)播散性水痘，內(nèi)臟損傷加重，為臨床常見(jiàn)重癥水痘的誘因。對(duì)出疹性疾病或早期發(fā)熱病因未明確的患兒，慎用糖皮質(zhì)激素。由于基礎(chǔ)病需要使用糖皮質(zhì)激素的，有文獻(xiàn)報(bào)道建議將糖皮質(zhì)激素減少至生理維持劑量，既可維持基礎(chǔ)病治療，也可減少重癥水痘的發(fā)生率。根據(jù)流行病學(xué)史，大部分重癥水痘患兒，共57 例（90.47%）有明確的水痘或帶狀皰疹患者接觸史。從臨床癥狀看，發(fā)熱及皰疹是最常見(jiàn)的癥狀。本研究中，所有患兒均有不同程度的發(fā)熱癥狀。重癥水痘皮疹有四種表現(xiàn)形式：皮疹融合大皰型、皰疹內(nèi)出血型、繼發(fā)感染致壞疽型、皮疹密集型。本研究中，45 例（71.43%）為密集型皰疹，為主要的皰疹表現(xiàn)。皮疹融合大皰型3 例（4.76%）。出血性皰疹6 例（9.52%），其中1 例患兒DIC 合并多臟器功能衰竭死亡。出血性水痘的發(fā)生機(jī)制為機(jī)體接觸水痘帶狀皰疹病毒后生成抗血小板抗體，抗體隨后黏附在血小板表面，巨噬細(xì)胞不斷吞噬有血小板抗體的血小板，促使血小板減少，其后出血發(fā)生，其病情重，預(yù)后不良。

從輔助檢查及并發(fā)癥看，重癥水痘患兒白細(xì)胞異常45 例（71.43%），皮膚感染42 例（66.67%），可見(jiàn)重癥水痘患兒繼發(fā)細(xì)菌感染的比例高，其中皮膚感染最常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。其他常見(jiàn)并發(fā)癥包括肝功能異常、心肌酶異常、肺炎、腦炎、膿血癥等。部分患兒可出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征、DIC、多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。膿血癥易出現(xiàn)血壓下降、心率增快、少尿等表現(xiàn)或多器官衰竭，是重癥患者死亡的原因之一，有報(bào)道指其病死率可達(dá)20%～50%。

治療上，予阿昔洛韋抗病毒、丙種球蛋白免疫支持，皮膚護(hù)理等，并可根據(jù)并發(fā)癥情況給予相應(yīng)對(duì)癥處理。阿昔洛韋可進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞內(nèi)，干擾病毒DNA 聚合酶，從而抑制病毒DNA 復(fù)制，起到抗病毒作用。阿昔洛韋有口服及靜脈注射兩種劑型，口服劑型生物利用度低，對(duì)于重癥水痘患兒，建議靜脈注射，以提高療效。丙種球蛋白是從人體血漿中提取的，具有廣譜抗病毒、細(xì)菌等作用，參與人體的體液及細(xì)胞免疫，能夠增強(qiáng)機(jī)體的被動(dòng)免疫功能，其具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，可通過(guò)特異性抗體封閉單核巨噬細(xì)胞的Fc 受體，抑制免疫反應(yīng)及調(diào)節(jié)輔助T 細(xì)胞，中和自身抗體減輕炎癥反應(yīng)，并產(chǎn)生抗病毒作用。俞紅娜等采用阿昔洛韋及丙種球蛋白治療水痘，在退熱、皮疹結(jié)痂及住院時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組，顯示出良好的臨床療效及安全性。本研究患兒給予治療后，59 例（93.65%）治愈，1 例（1.59%）因DIC 合并多臟器功能衰竭死亡。

因此，重癥水痘患兒大部分有明確的水痘或帶狀皰疹患者接觸史，對(duì)早期臨床癥狀不典型者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其流行病學(xué)史有助于鑒別診斷。有慢性基礎(chǔ)?。ㄓ绕渥陨砻庖咝约膊。?，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，是重癥水痘的高危因素。從臨床表現(xiàn)看，密集型皰疹及出血性皰疹是重癥水痘常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，尤其出血性皰疹，預(yù)后不良。臨床上對(duì)有上述高危因素及臨床表現(xiàn)的患兒應(yīng)當(dāng)重視，及早干預(yù)。治療上，阿昔洛韋聯(lián)合丙種球蛋白治療重癥水痘療效確切，能迅速控制病情，且安全副作用少，是治療重癥水痘的首要選擇。皮膚感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥，重癥水痘患兒易合并細(xì)菌感染，對(duì)該部分患兒合理的抗生素治療必不可少。有文獻(xiàn)報(bào)道，血液系統(tǒng)腫瘤如白血病等免疫功能低下的患兒使用抗病毒藥物可預(yù)防水痘發(fā)生。對(duì)于高危患兒，明確有水痘患者接觸史，可在暴露后8 d或9 d 后，口服阿昔洛韋1 周預(yù)防性治療。對(duì)已經(jīng)發(fā)病的患兒，盡早使用阿昔洛韋治療，有助于減少重癥水痘患兒的發(fā)生率。本次納入研究的患兒經(jīng)早期積極有效治療大部分痊愈。此外，水痘疫苗可有效降低水痘發(fā)病率及嚴(yán)重程度，其安全性良好。即使在接觸水痘患者3～5 d，接種水痘疫苗對(duì)預(yù)防中重度水痘仍然有良好的臨床效果，與成人相比，兒童免疫原性更強(qiáng)，其療效更佳。與傳統(tǒng)1 劑水痘疫苗方案相比，目前臨床研究認(rèn)為接種2 劑水痘疫苗可起到更佳保護(hù)效應(yīng)。

綜上所述，臨床上對(duì)有重癥水痘的高危因素及臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早積極干預(yù)，阿昔洛韋及丙種球蛋白療效確切，安全有效，可作為首要選擇。經(jīng)積極有效及時(shí)治療，可改善重癥水痘患兒的預(yù)后。無(wú)接種禁忌證患兒盡早接種水痘疫苗，是有效的保護(hù)措施。