李雪蘭 陳少妤 曾敬全 江偉航 黃鈴燕 鄔潔文

隨著加速康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,婦科腹腔鏡手術(shù)以其康復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點越來越受歡迎。但是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛確切存在,主要來源于手術(shù)切口、氣腹導(dǎo)致的腹膜刺激、肩部不適以及內(nèi)臟疼痛,疼痛導(dǎo)致患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高達30%,在高危人群中高達80%［1］。由于阿片類止痛藥的使用可引起患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量下降,住院時間延長,不符合目前倡導(dǎo)的快康復(fù)理念?；颊咝g(shù)后疼痛的緩解與恢復(fù)質(zhì)量密切相關(guān),而區(qū)域阻滯和非甾體類鎮(zhèn)痛藥物是加速康復(fù)外科中鎮(zhèn)痛治療的重要輔助手段［2］,目前對于減少或者去阿片類藥物的圍手術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛方案的報道較少,因此本研究根據(jù)婦科腹腔鏡手術(shù)部位,選用TAPB 緩解腹部皮區(qū)疼痛,聯(lián)合帕瑞昔布鈉治療內(nèi)臟痛的思路,與阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛相比較,探討兩者結(jié)合能否改善婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和恢復(fù)質(zhì)量,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年6 月在番禺區(qū)中心醫(yī)院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60 例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級,年齡20～60歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2。按信封法隨機分為TP 組和S 組,每組30 例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(倫理號：PYRC-2021-040)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①不存在肝腎功能異常；②術(shù)前無影響神經(jīng)肌肉功能的藥物服用史；③家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①存在神經(jīng)肌肉功能障礙；②存在局部麻醉藥過敏史；③手術(shù)時間＞3 h,中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中合并嚴重并發(fā)癥,蘇醒延遲和術(shù)后譫妄。

1.3 方法 患者入室后連接心電監(jiān)護和腦電監(jiān)測,建立外周靜脈通道,面罩吸氧,選用閉環(huán)靶控輸注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準字J20160098)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20030197)麻醉誘導(dǎo),起始濃度4 μg/ml 和3 ng/ml,待患者入睡,腦電指數(shù)顯示50以下時靜脈給予順阿曲庫銨［上海東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國藥準字H20133373］0.15 mg/kg,輔助通氣3 min后進行氣管插管,插管成功后連接呼吸機通氣,根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸參數(shù)。根據(jù)腦電監(jiān)測,控制深度指數(shù)在40～60,根據(jù)肌松藥消退時間給予順阿曲庫銨0.075 mg/kg。術(shù)畢患者清醒恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管,送恢復(fù)室。術(shù)中血壓、心率升高或下降至入室測定基礎(chǔ)值20%者,使用血管活性藥恢復(fù)血壓、心率至正常范圍。

TP 組：麻醉誘導(dǎo)前15 min 靜脈給予帕瑞昔布鈉(Ramsgate Road,Sandwich,Kent CT13 9NJ,國藥準字J20180034)40 mg,氣管插管后,由同一麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。阻滯方法：探頭放置于一側(cè)肋緣與髂嵴連線中點的腋前線上,調(diào)整探頭以清晰顯示依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層結(jié)構(gòu)的圖像,常規(guī)消毒鋪巾,手持 22 G×80 mm局部麻醉針,采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺,在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜注入0.375%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注冊證號H20140764)20 ml 和地塞米松(河南潤弘制藥股份有限公司,國藥準字H41020327)4 mg 的藥液；在另一側(cè)實施相同濃度和藥量的TAPB。在超聲圖像中顯示藥液擴散后開始手術(shù)。

S 組：常規(guī)麻醉手術(shù),術(shù)畢留置靜脈鎮(zhèn)痛泵,配方：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20054171)100 μg+氟哌利多(北京市永康藥業(yè)有限公司,國藥準字H11020578)2 mg+生理鹽水共100 ml,背景劑量2 ml/h,患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)2 ml/15 min。

鎮(zhèn)痛補求措施：術(shù)后疼痛評分＞4 分,靜脈給予曲馬多(湖北興華制藥有限公司,國藥準字H42021453)2 mg/kg。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的基線特征 包括年齡、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、拔管時間、術(shù)畢口頭VAS 評分。

1.4.2 比較兩組患者的手術(shù)方式 包括全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切開取胚或切除術(shù)、輸卵管通液術(shù)、其他。

1.4.3 比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果 ①記錄術(shù)后2、8、12、24 h 的VAS 評分［3］,評分范圍：0～10 分,其中0 分：無痛；1～2 分：鎮(zhèn)痛良好；3～4 分：鎮(zhèn)痛基本滿意；≥5 分：鎮(zhèn)痛不滿意。②記錄術(shù)后 2、8、12、24 h 的BCS 評分［4］,0 分：持續(xù)疼痛；1 分：安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2 分：平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分：深呼吸也無痛；4 分：咳嗽時也無痛。③記錄術(shù)后24 h 內(nèi)曲馬多鎮(zhèn)痛補救治療情況。

1.4.4 比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 使用QoR-15評分［5］記錄術(shù)后24 h 患者的恢復(fù)質(zhì)量,分值越高,術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.4.5 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制、其他癥狀)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線特征比較 兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間、術(shù)畢口頭VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；TP 組患者的瑞芬太尼用量少于S 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基線特征比較()

表1 兩組患者的基線特征比較()

注：與S 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的手術(shù)方式比較 兩組患者的手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)方式比較［n(%)］

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 TP 組患者術(shù)后2、8、12 h 的VAS 評分低于S 組,BCS 評分高于S 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者術(shù)后24 h 的VAS評分和BCS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。兩組患者術(shù)后均無需曲馬多鎮(zhèn)痛補救治療。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS 和BCS 評分比較(,分)

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS 和BCS 評分比較(,分)

注：與S 組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較 TP 組患者QoR-15 評分的PART1 評分、PART2 評分、總分均高于S 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的QoR-15 評分比較(,分)

表4 兩組患者的QoR-15 評分比較(,分)

注：與S 組比較,aP＜0.05

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 TP 組患者的惡心發(fā)生率低于S組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者的嘔吐、呼吸抑制、其他癥狀發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

TAPB 是將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),根據(jù)不同的入路方式,選擇對T7～12胸神經(jīng)前皮支阻滯,可為前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜提供有效的鎮(zhèn)痛,減輕腹部手術(shù)患者的疼痛,減少了術(shù)后阿片類藥物的使用［6-10］。婦科腹腔鏡手術(shù)主要操作位點在下腹部,支配范圍在T10～12,因此本研究選用前路TAPB 方式。研究表明,對婦科手術(shù)應(yīng)用TAPB,可阻斷前腹壁感覺神經(jīng)傳導(dǎo),降低炎性物質(zhì)及二氧化碳氣腹刺激腹膜,并減輕切口疼痛［11-13］。根據(jù)本研究結(jié)果可知,TP 組患者的瑞芬太尼用量少于S 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。提示TAPB 可減輕術(shù)中傷害性刺激的發(fā)生,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。

針對內(nèi)臟疼痛治療選用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,帕瑞昔布鈉是一種高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑,可同時抑制外周和中樞的COX-2 表達,減少前列腺素的合成,發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛抗炎作用［14］。Yang 等［8］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中給予帕瑞昔布鈉40 mg 顯著縮短了腹腔鏡輔助陰道子宮切除術(shù)后咳嗽和休息時的疼痛持續(xù)時間,并降低了急性內(nèi)臟疼痛的強度,但沒有降低切口疼痛的強度。前期研究也表明［9］,帕瑞昔布鈉能降低患者術(shù)后前列腺素E2(PGE2)和白介素-6(IL-6)水平的升高,在一定程度上減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),改善炎癥反應(yīng),減少阿片類藥物使用,提高鎮(zhèn)痛效果。本研究中,TP 組患者術(shù)后2、8、12 h 的VAS 評分低于S 組,BCS 評分高于S 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明TAPB復(fù)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛能有效改善婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛程度,提高術(shù)后恢復(fù)的舒適度；但是術(shù)后12 h后,兩組的疼痛評分相當,考慮一方面局部麻醉藥作用消退,另一方面婦科腔鏡手術(shù)疼痛發(fā)生主要集中在第1 個12 h 內(nèi)［10］。

QoR-15 評分是患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量評價的重要指標。由于婦科腹腔鏡手術(shù)中處于頭低腳高的特殊體位,氣腹壓力高且持續(xù)時間長,同時使用全身麻醉藥和阿片類藥物,術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率較高［15-18］。本研究TP 組的惡心發(fā)生率更低,疼痛緩解程度較好,因此,TP 組術(shù)后24 h 的QoR-15 評分更高,說明TP 組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更好。

本研究不足之處：①沒有納入腹腔鏡手術(shù)切口局部麻醉組,可與神經(jīng)阻滯組做對比,進一步探討不同模式鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)劣；②本研究只探討了手術(shù)時間在3 h以內(nèi),沒有進行3 h以上的婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛的觀察,在以后的研究再深入探討。

綜上所述,婦科腹腔鏡手術(shù)使用TAPB 聯(lián)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛可改善術(shù)后12 h 內(nèi)疼痛和舒適度,降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率,術(shù)后24 h的恢復(fù)質(zhì)量更高。