陳星月 趙慧杰 吳順琴 周艷萍 周圓

1 河南醫(yī)藥健康技師學(xué)院,河南 開(kāi)封 475004;2河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開(kāi)封 475004;3河南大學(xué)淮河醫(yī)院,河南開(kāi)封475004

世界腎臟大會(huì)最新全球腎臟病報(bào)告顯示:在全球中、高等收入國(guó)家每10人中就有1人患慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)[1],隨著病情的遷移發(fā)展為終末期腎臟病(End-stage RenalDisease,ESRD)[2]。雖然科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療條件不斷進(jìn)步,現(xiàn)今ESRD主要治療目的仍是維持生命,即維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)治療[3]。由于治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)多,患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)向情緒[4]。相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn),照顧者在面對(duì)長(zhǎng)期治療的患者時(shí),也擔(dān)負(fù)著多方面的壓力?！爸判小蹦Ｊ?即知識(shí)、態(tài)度、信念和行為的統(tǒng)稱。本研究采用“知信行”模式為理論框架指導(dǎo)研究,旨在探索一種可行、有效的護(hù)理干預(yù)方案,改善MHD患者照顧者的自我效能、焦慮,減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月至2019年12月開(kāi)封市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療的86例老年患者及其照顧者進(jìn)行干預(yù)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(NKF-K/DOQI)慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行血液透析3 mon以上的患者;②年齡≥60歲[6];③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重心肺疾病者。

照顧者納入標(biāo)準(zhǔn):①照顧患者時(shí)間至少3 mon及以上;②年滿18周歲;③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①領(lǐng)取報(bào)酬的照顧者;②溝通交流障礙者。

選用拋硬幣法將在一、三、五日透析的44例患者分為干預(yù)組,在二、四、六日透析的42例患者分為對(duì)照組。干預(yù)組照顧者男、女分別為15、29例;平均年齡(51.32±12.35)歲,50 歲以上23 例(53.9%);配偶為主要照顧者24 例(53.5%);每日照顧時(shí)間6 h以內(nèi)者28例(63.3%)。對(duì)照組照顧者男、女分別為16、26例;平均年齡(50.74±13.11)歲,50 歲以上21例(50.5%);配偶為主要照顧者22 例(52.5%);每日照顧時(shí)間6 h以內(nèi) 者26例(60.8%)。

兩組患者一般資料比較,其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均接受我科規(guī)律血液透析治療,每周3 次透析,每次4 h。透析時(shí)血流量220～320 m L/min,透析液流速600 m L/min,碳酸氫鹽透析液,鈣離子1.5 mmol/L,鈉離子濃度135～145 mmol/L,鉀離子2.0～3.0 mmol/L。

對(duì)照組予以常規(guī)健康教育:講解透析患者日常飲食、飲水原則,家庭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法,強(qiáng)調(diào)透析期間控制飲水、血壓、血糖的重要性等,3 mon進(jìn)行電話隨訪、家庭訪視,解答照顧者問(wèn)題及面臨的困難。

干預(yù)組予以常規(guī)健康教育合并“知信行”理論模式下的健康教育:先成立健康教育小組,由研究者本人負(fù)責(zé),2名主管護(hù)師、3名護(hù)師和1名主任醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行血液透析專題培訓(xùn)后負(fù)責(zé)照顧者的健康教育。

“知信行”理論的核心,表現(xiàn)為以下3個(gè)階段。

第一階段,對(duì)照顧者開(kāi)展面對(duì)面血液透析居家護(hù)理健康教育:①講解相關(guān)知識(shí)約40 min/次,每周1次;②發(fā)放自編的《居家血液透析護(hù)理200問(wèn)》手冊(cè)用于患者及其照顧者知識(shí)鞏固,并發(fā)放常見(jiàn)食物含水量表,常見(jiàn)食物含鹽量表,如有不理解知識(shí)點(diǎn)及沒(méi)有完整參加講課的照顧者會(huì)進(jìn)行個(gè)別健康教育或酌情安排次數(shù);③微信群定期發(fā)送通俗易懂、趣味性強(qiáng)的透析護(hù)理小技巧,并分享宣教視頻資源。

第二階段,照顧者正確信念、態(tài)度的形成:每月舉行座談會(huì),鼓勵(lì)照顧者講述自身照顧心得體會(huì),提高自我效能,每次約40 min。建立良好的關(guān)系,面對(duì)其當(dāng)前存在的照顧態(tài)度和信念問(wèn)題進(jìn)行剖析解答,鼓勵(lì)照顧者記錄日常生活日記,嘗試各種方法調(diào)動(dòng)照顧者的積極性,堅(jiān)定照顧的信心。

第三階段,照顧者正確照顧行為的形成:讓照顧者記錄每日日記,即記錄每次透析期間患者增長(zhǎng)的體質(zhì)量、飲水、血壓、血糖等問(wèn)題。定期做家庭訪視,實(shí)地評(píng)估患者家中照顧情況,并予以指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血液透析護(hù)理知識(shí)水平問(wèn)卷

該問(wèn)卷由30個(gè)條目組成,總分為0～30分,照顧者相關(guān)護(hù)理知識(shí)水平越高,得分越高。

1.3.2 Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表

美國(guó)學(xué)者Zarit研發(fā)的zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI),測(cè)量照顧者主觀感知到的照顧負(fù)擔(dān)。中文版量表由王烈等[7]譯制,總Cronbach'sα系數(shù)為0.87,具有較好的信效度。

1.3.3 總體幸福感量表

由美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心制定的總體幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB),中文版由段建華進(jìn)行修訂[8]。該量表包括6個(gè)因子:對(duì)生活的滿足和興趣、對(duì)健康的擔(dān)心、精力、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛和緊張,共18 個(gè)條目,總分越高表示主觀幸福感越強(qiáng)烈。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù),男性為0.91,女性為0.95,量表總的Cronbach's a系數(shù)為0.85。

1.4 患者透析期間脫水量增長(zhǎng)值

患者透析期間脫水量增長(zhǎng)值即本次透析前測(cè)量的體質(zhì)量值與患者干體質(zhì)量的差值。脫水量越大,則說(shuō)明患者控制飲水效果不佳,需要照顧者更多的幫助。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述。干預(yù)前后兩組照顧者的負(fù)擔(dān)量表得分、幸福感量表得分、透析期間脫水量增長(zhǎng)值比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料釆用頻數(shù)n(%)描述;照顧者護(hù)理知識(shí)水平合格率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 照顧者透析護(hù)理知識(shí)水平合格率比較

經(jīng)干預(yù)后,干預(yù)組和對(duì)照組照顧者知識(shí)水平合格率分別為77.3%和50.0%,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)等意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組照顧者知識(shí)水平合格率的比較

2.2 照顧者負(fù)擔(dān)得分比較

兩組照顧者負(fù)擔(dān)得分在干預(yù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),干預(yù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組照顧者照顧負(fù)擔(dān)的比較()

表2 兩組照顧者照顧負(fù)擔(dān)的比較()

2.3 照顧者總體幸福感量表得分比較

干預(yù)前兩組照顧者總體幸福感得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3 mon后,干預(yù)組幸福感得分明顯大于對(duì)照組得分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組照顧者總體幸福感量表得分比較

2.4 患者兩次透析期間脫水量的比較

干預(yù)前兩組患者透析期間脫水量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3 mon后,干預(yù)組脫水量小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 患者兩次透析期間脫水量的比較

3 討論

以“知信行”理論模式為基礎(chǔ)的健康教育提高了主要照顧者認(rèn)知水平。本研究加強(qiáng)對(duì)照顧者透析知識(shí)的學(xué)習(xí),形成良好的照顧行為,通過(guò)專業(yè)人士及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估照顧者對(duì)其重視程度,教會(huì)照顧者如何在家護(hù)理透析患者內(nèi)瘺,以及限水小技巧、飲食注意事項(xiàng)。

以“知信行”理論模式為基礎(chǔ)的健康教育可有效減輕照顧者負(fù)擔(dān)。本調(diào)查研究結(jié)果顯示,干預(yù)前照顧者負(fù)擔(dān)為(58.93±12.78)分,此結(jié)果稍高于羅世香[9]等人的研究結(jié)果,可能與不同年齡層次的研究對(duì)象有關(guān)。本研究對(duì)象年齡偏大,對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō),其生活自理能力大大受限,且出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更大,照顧者將承擔(dān)更多照顧行為,其負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增高。研究[10]表明,“知信行”模式可糾正照顧者的認(rèn)知偏差、提高其自我效能感、應(yīng)對(duì)技巧和生活質(zhì)量,顯著降低其負(fù)擔(dān)感受。本研究結(jié)果顯示,3 mon的護(hù)理干預(yù),可有效減輕照顧者負(fù)擔(dān),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以“知信行”理論模式為基礎(chǔ)的健康教育可有效提高照顧者幸福感。紀(jì)婕等[11]對(duì)老年MHD 患者照顧者進(jìn)行質(zhì)性訪談,提出在研究老年血透患者的同時(shí)應(yīng)關(guān)注照顧者的身心壓力,對(duì)其提供專業(yè)居家照護(hù)知識(shí)講解及心理疏導(dǎo),以減輕照顧者心理負(fù)擔(dān)。本研究鼓勵(lì)照顧者建立良好的信念,有效發(fā)泄不良情緒,記錄生活小日記,注重自身身體的健康問(wèn)題,避免因長(zhǎng)期而繁雜的照顧任務(wù)使其自身的身心健康受到嚴(yán)重影響以降低幸福感。

在長(zhǎng)期的血液透析治療中,照顧者減少了自己的社交活動(dòng),同時(shí)又擔(dān)心患者不斷有并發(fā)癥出現(xiàn)[12]。本研究基于知信行理論模式對(duì)老年維持性血液透析患者主要照顧者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效提高其認(rèn)知水平,降低照顧者負(fù)擔(dān),提高照顧者幸福感。