閆冰 張歡歡 劉潔 楊玉金 杜雅芳 于倩影

1 河南大學淮河醫(yī)院 護理部,河南 開封 475000;2南昌大學第二附屬醫(yī)院 護理部,南昌330000

腦卒中是一種常見的慢性病,其發(fā)病率、死亡率和致殘率較高,嚴重威脅患者的健康[1]。有研究[2]報道,21%～74%的腦卒中患者死于急性期,15%～25%的腦卒中患者在第1年死亡,5%～14%腦卒中患者同一年再次發(fā)生腦卒中。隨著醫(yī)學的不斷進步,腦卒中的存活率不斷升高,但許多幸存者將會發(fā)生不同程度的殘疾,大多數患者發(fā)生語言障礙、肢體偏癱、吞咽障礙及其他功能障礙等[3]。有研究[4]報道,約40%的腦卒中患者出院時發(fā)生中度殘疾,15%～30%發(fā)生重度殘疾,約25%～50%的患者在康復日常生活中部分或完全依賴他人照顧,需要家庭照顧者的長期照顧和支持。腦卒中患者主要照顧者在患者后期康復護理中承擔著主要的照顧任務,老年腦卒中患者主要照顧者在康復中照顧任務更重[5]。有研究[6]報道,腦卒中患者照顧者抑郁的發(fā)生率為40.2%,約21.4%發(fā)生焦慮癥狀,嚴重影響照顧者的心理狀況和生活質量。

正念認知治療(mindfulness based cognitive therapy,MBCT)是一種廣泛使用的正念冥想程序,是由美國精神病學協(xié)會正式認可的。正念為基礎的干預是通過減少適應不良的應對策略,以及固化的、反身性行為和情緒認知模式,促進健康和幸福水平[7]。正念干預已發(fā)展成為一種多元化的干預體系,可以有效降低患者及照顧者的心理抑郁[8]。因此,正念干預應用于腦卒中照顧者康復起著積極的作用。目前,大量研究旨在干預腦卒中患者的康復效果,結局注重治療效果,但對照顧者的心理干預研究報道較少。本文旨在調查腦卒中患者照顧者負擔和生活質量的現(xiàn)狀,通過正念干預提高照顧者的生活質量和心理韌性,降低照顧者的照顧負擔,為臨床照顧者負擔干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2019年12 月我院急性期腦卒中主要照顧者147名。研究者將研究對象編為1～147號,腦卒中患者復查或康復鍛煉時讓照顧者隨機抽取編號,奇數為對照組,偶數為干預組。對照組78名,其中男36例、女42例,平均年齡(62.57±7.38)歲,平均病程(5.09±4.65)mon。干預組69名,其中男40例、女29例,平均年齡(61.77±8.04)歲,平均病程(4.36±5.14)mon。干預前,兩組年齡和病程差異沒有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

干預前,對研究對象應用照顧負擔量表(ZBI)、生活質量量表(SF-36)和心理韌性量表(Connor-Davidsion)進行面對面測評,時間控制在30～40 min。本研究經本院倫理委員會批準。

照顧者納入標準:①與患者同住,有居家照顧患者的經歷,承擔患者的主要照顧任務(每日照顧患者時間最長);②有閱讀能力,能夠讀懂問卷內容;③照顧時間在3 mon以上的;④溝通無障礙,自愿參與本研究者。照顧者排除標準:照顧者為領取報酬的護工及護理員。

患者納入標準:患有3～6 mon出血性或缺血性腦卒中者。排除標準:顱內外傷、腫瘤卒中、動脈瘤破裂出血、海綿狀血管瘤或動靜脈畸形等。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理干預

患者在復查或康復期間,由護士為照顧者進行心理健康宣教,定期組織患者和照顧者觀看康復鍛煉和心理疏導視頻。后測問卷由兩名研究員進行電話隨訪和確定復查時間進行調查。干預過程中,對照組有1名失訪,1名退出,排除退出和失訪人員共完成問卷147份。

1.2.2 干預組干預措施

在常規(guī)干預的基礎上采用正念基礎干預,納入研究對象應用正念認知治療措施進行干預,MBCT治療師為參與者提供支持,幫助他們學會對想法、感覺和經歷做出適應性的反應。MBCT 項目由8 個部分組成,連續(xù)8周,每次2 h,以小組講座的形式進行干預[8]。第一階段為期1周,第二階段為期5周,第三階段為期2周。在干預期間,干預組有6名參與者退出了MBCT 項目,還有1 名參與者沒有跟進,4名照顧者失訪。干預8周后,研究者完成了后測問卷69份。干預后電話隨訪3 mon后,研究者完成后測問卷69份。見表1。

表1 正念減壓療法干預內容

1.3 評價標準

腦卒中照顧者的照顧負擔采用照顧負擔量表(ZBI)進行評定。該量表中文版本由王烈研制,重測內部一致性信度Cronbach'sα=0.85。內部一致性信度較好,包括個人負擔(personal strain)和責任負擔(role strain)2個維度,總計22個條目,總分為所有條目之和,分值越大代表負擔程度越大[9]。

腦卒中照顧者的生活質量采用生活質量量表(SF-36)進行評定。國際上通用的普適性生活質量量表——醫(yī)學結局研究簡短量表(The Medical Out-comes Study 36-Item Short-Form Health Survey SF-36)共包括8個維度36個條目,分別是:生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、活力、總體健康。量表的Cronbach'sɑ=0.704～0.909。各緯度總分為100分,評分值越高,患者的生活質量越好。SF-36生活質量量表包括兩部分:生理健康得分(PCS)和心理健康得分(MCS)。PCS 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和一般健康;MCS包括活力、情感職能、社會功能和精神健康[10]。

腦卒中照顧者的心理狀況采用心理韌性量表(CD-RISC)進行評定。該量表適用于一般人群,也適用于臨床樣本的韌性自評量表[11]。CD-RISC 在我國人群中表現(xiàn)為堅韌、自強、樂觀3 個維度結構。滿分為100 分,得分越高,說明心理韌性越高,信效度良好,可用于臨床治療效果的評價。經測量內部一致性系數Cronbach'sɑ=0.91,有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析,計數資料采用n(%)表示,計量資料采用表示;一般資料比較采用t檢驗或χ2檢驗;患者的ZBI、SF-36和Connor-Davidsion 得分干預組和對照組比較采用獨立樣本t檢驗;干預時間比較采用重復測量方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正念干預前后腦卒中患者照顧者照顧負擔(ZBI)的比較

正念干預8周后、干預后3 mon腦卒中患者照顧者個人負擔、責任負擔和照顧負擔(ZBI)總得分明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);照顧者個人負擔得分和照顧負擔總得分干預組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 正念干預前后腦卒中患者照顧者照顧負擔(ZBI)的比較

2.2 正念干預前后腦卒中患者照顧者生活質量(SF-36)的比較

正念干預8周后、干預后3 mon腦卒中患者照顧者生活質量(SF-36)、生理健康得分(PCS)和心理健康得分(MCS)明顯升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預8周后、干預后3個月照顧者生理健康得分、心理健康得分和生活質量得分干預組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 正念干預前后腦卒中患者照顧者生活質量(SF-36)的比較

2.3 正念干預前后腦卒中患者照顧者心理韌性(CD-RISC)的比較

正念干預8周后、干預后3 mon腦卒中患者照顧者心理韌性(CD-RISC)明顯升高,堅韌性、力量性和樂觀性明顯升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預8周后、干預后3 mon腦卒中患者照顧者堅韌性和心理韌性得分干預組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 正念干預前后腦卒中患者照顧者心理韌性(CD-RISC)的比較

3 討論

腦卒中是世界上一項重要而巨大的公共難題,全世界每年近1 500萬的人發(fā)生腦卒中。腦卒中也是導致我國居民死亡的第一死因,其致殘率高達75%[12]。腦卒中患者失能不僅降低患者的生活質量,同時也增加照顧者的照顧負擔,而照顧者負擔及感受將直接影響患者的照顧質量,嚴重影響患者康復及疾病預后[13]。腦卒中患者出院后,照顧者在腦卒中患者康復中起著非常重要的角色,是患者基礎性和日常性照顧工作的執(zhí)行者和監(jiān)督者,多數腦卒中患者照顧者承受中、重度的照顧負擔[14]。有研究[15]報道,照顧者的影響因素來源于多個方面,其中照顧者的身體機能、抑郁和照顧負擔是照顧者的重要決定性因素,其干預措施可以顯著改善照顧者的護理結局。本研究應用正念干預措施對腦卒中照顧者進行8周的干預和3 mon的電話隨訪,其照顧者的個人心理負擔和責任負擔比干預前明顯減低。這可能與本研究所采用的正念干預措施對照顧者心理進行連續(xù)性的心理教育和指導有關。Panzeri等[16]研究報道,要減輕照顧者的責任負擔和個人心理負擔,不僅要提高照顧者的照護技能,同時也需要提高照顧者應對心理壓力的能力,以此來降低照顧者的照顧負擔。

腦卒中是一種慢性疾病,患者功能能力發(fā)生改變,照顧者在照顧腦卒中患者康復期間要經受家庭及社會角色的轉變、工作壓力、社會活動受限、身體疾病、心理負擔及情感上的壓力,從而降低了生活質量[17]。有研究報道,有效的心理疏導可以降低照顧者的心理負擔,進而提高照顧者的生活質量。本研究應用正念干預措施對腦卒中照顧者進行8周的干預和干預后3 mon的隨訪,其照顧者的生理健康得分、心理健康得分和生活質量得分明顯升高。這可能與正念干預鼓勵照顧者把正念和接納自我變成習慣,發(fā)展個人自我調整模式,充分發(fā)動照顧者自身的主觀能動性有關。有研究[18]報道,照顧者的心理干預、自我管理能力和照顧者的積極應對方式可以提高照顧者的生活質量,還有助于降低照顧者的照顧負擔,應對心理壓力,降低焦慮和抑郁的水平。

有研究[19]報道,腦卒中患者照顧者有高水平的焦慮和抑郁,約43.9%的腦卒中患者照顧者存在焦慮癥狀,53.9%的護理者有不同程度的抑郁癥狀[20]。有研究[20]報道,經濟負擔增加、家庭角色的驟然改變等負性應激事件均降低了照顧者的心理韌性。近年來,研究者們也逐漸深入正性心理領域的研究,如腦卒中患者照顧者的研究焦點將從消極預測逐漸轉向積極心理構建方面的探討,探討循證干預措施對腦卒中患者照顧者心理負擔模型構建的影響,并指出患者積極的心理與負性的抑郁同樣重要[16]。本研究結果顯示,腦卒中患者照顧者的心理韌性較低,正念干預措施對腦卒中患者照顧者進行8周的干預后,其照顧者的堅韌性、力量性、樂觀性和心理韌性總分明顯升高。本研究干預結果與薛曉霞等[21]研究結果一致,這可能與正念干預措施可以幫助患者增加積極、正面的情感,轉移應激狀態(tài)下的負性心理,提高自我認知水平,關注自身的情緒和功能狀態(tài)有關[22]。

綜上所述,正念干預在降低腦卒中患者照顧者照顧負擔,提高照顧者生活質量和心理韌性方面有良好的效果和可行性,照顧者可以有效應用正念干預措施應對突發(fā)應激事件。本研究由于條件受限,納入樣本量不夠大,導致干預時間較短。今后應增加樣本量,把照顧者正念干預與腦卒中患者康復鍛煉指導相結合,增加研究對象的隨訪時間,以驗證研究中長期觀察效果及干預措施的廣泛適用性。