劉健，戈恬矣，唐艷，倪英杰

Pilon骨折為累及脛距關節(jié)面的脛骨遠端骨骨折，其中Ⅱ型、Ⅲ型程度較為嚴重，此類患者通常為粉碎性骨折，會引發(fā)骨關節(jié)面塌陷并累及踝關節(jié)[1]。人體踝關節(jié)作為負重的重要關節(jié)之一，其活動程度對行走產(chǎn)生直接影響[2]。Pilon骨折患者術后若未能實施有效功能鍛煉，則可引發(fā)相關肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3-4]，對其術后功能恢復造成較大影響，使生活質(zhì)量降低。目前臨床對于Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折患者的術后功能康復鍛煉主要為主動鍛煉及按摩等，其雖可改善患者踝關節(jié)活動度，但操作繁雜，患者難以堅持，效果往往不佳[5]。鑒此，本研究對Pilon骨折患者術后鍛煉方法進行改進，實施踝關節(jié)組合操鍛煉，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月至2020年9月我院收治的Pilon骨折手術患者為研究對象，并報呈醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標準：經(jīng)X線片、CT等影像學檢查確診為Pilon骨折；骨折分型為Ⅱ型或Ⅲ型；均行連續(xù)硬膜外麻醉下切開復位內(nèi)固定術，手術順利；足跟距中趾總長度>20 cm；患者及家屬知情，簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重顱腦損傷；精神疾??；存在認知功能障礙；存在凝血功能異常；類風濕性關節(jié)炎；踝關節(jié)組織嚴重損毀；接受踝關節(jié)融合術治療；患肢偏癱；不能配合術后隨訪。按上述標準共納入110例，按入院時間段分為對照組54例、觀察組56例，其中觀察組2例中途退出。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1康復鍛煉方法

兩組均在患者術后2 d病情穩(wěn)定后進行功能鍛煉，由責任護士及康復治療師配合完成。對照組實施常規(guī)康復鍛煉，內(nèi)容包括繃帶鍛煉、主動功能鍛煉及按摩。①繃帶鍛煉。囑患者取坐位，用繃帶置于患側(cè)腳掌，再用雙手及患肢力量完成背伸、拓屈等運動，15 min/次，3次/d。②主動功能鍛煉。囑患者患肢足部實施背伸、拓屈、內(nèi)外旋運動，15 min/次，3次/d。③術后按摩。術后第2天，康復治療師以手掌置于患肢上，對患者足背部、小腿三頭肌、脛骨前肌、腓骨肌輕輕進行向心撫摸并結(jié)合輕手法推壓，各部位3次，時間為1 min。所有患者在出院前均接受康復師鍛煉方法指導以確保出院后可完成居家康復鍛煉。觀察組增加CPM儀實施踝關節(jié)組合操鍛煉，具體如下。

1.2.1.1建立康復鍛煉管理小組 小組成員包括創(chuàng)傷科主任醫(yī)師1人、責任護士4人及護士長1人。由護士長擔任小組組長。由主任醫(yī)師負責、護士長參與，依據(jù)Pilon骨折患者術后特點并參考相關文獻[6]制訂干預方案；護士長于研究全程做好整體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；責任護士負責干預措施的落實、評估及隨訪?？祻椭委煄煶Ｒ?guī)參與患者的康復鍛煉過程。

1.2.1.2踝關節(jié)鍛煉組合操實施 ①踝部CPM儀鍛煉。使用踝部CPM儀進行被動運動、半主動運動及主動運動。其中被動運動時，囑患者將患肢足部置于腳踏板，固定后連通電源，設置角度、速度和時間；半主動運動時，在被動鍛煉的基礎上患者手持拉桿把手，進行半主動鍛煉；主動鍛煉時，將足部置于踏板上固定好后進行足部主動運動。運動最初角度以患者疼痛耐受為度，運動幅度在65～75°，30 min/次，2次/d。每次鍛煉后記下度數(shù)。②高彈力帶鍛煉。囑患者取坐位，將高彈力帶置于其患側(cè)腳掌，通過其患肢力量及手部力量進行背伸、拓屈、內(nèi)外旋鍛煉，活動角度以患者自覺疼痛耐受為度，以微痛為度停留5 s。15 min/次，2次/d。③主動功能鍛煉。告知患者正確足部背伸、內(nèi)外旋等運動鍛煉的正確方法，并自行控制角度，以疼痛為度，停留5 s，30 min/次，2次/d。④抗阻力鍛煉。干預人員將螺旋卡口支架固定于患者床尾床基上，用環(huán)形高彈力帶套在固定器上，囑患者將患肢足背勾住或踩在彈力帶上，實施背伸、拓屈等鍛煉，以微痛為度，停留5 s，30 min/次，2次/d。各項鍛煉間隔15 min?；颊叱鲈呵靶枵莆帐褂悯撞緾PM儀的主動運動、高彈力帶鍛煉、主動功能鍛煉、抗阻力鍛煉?；颊叱鲈汉笤诩抑欣^續(xù)使用便攜式CPM儀進行功能鍛煉，干預人員采用電話隨訪詢問患者鍛煉過程中存在的問題并予以解答。

1.2.2評價方法 ①鍛煉依從性。患者術后3個月、6個月來院復查時采用我院自制依從性問卷評價康復鍛煉依從性。依從：每周康復鍛煉≥5 d，能依據(jù)自身疲勞情況調(diào)整每天鍛煉頻次及每次時間；部分依從：每周康復鍛煉3～4 d；不依從：每周康復鍛煉<3 d或經(jīng)常忘記鍛煉。統(tǒng)計依從率及依從程度。②踝關節(jié)周徑。于患者術后1周、出院時，出院后3個月、6個月來院復查時用軟皮尺測量踝關節(jié)周徑。③踝關節(jié)活動度。于上述4個時間點測量患者踝關節(jié)背伸、跖曲度數(shù)(取仰臥位)，測量踝關節(jié)內(nèi)翻、外翻度數(shù)(取俯臥位)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術后康復鍛煉依從性比較 見表2。

表2 兩組術后康復鍛煉依從性比較 例

2.2兩組術后不同時間點踝關節(jié)周徑比較 見表3。

表3 兩組術后不同時間點踝關節(jié)周徑比較

2.3兩組術后不同時間踝關節(jié)活動度比較 見表4。

表4 兩組術后不同時間踝關節(jié)活動度比較

3 討論

Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折術后患者，通常需要較長時期臥床，以確保骨折愈合。但其可引發(fā)骨折畸形愈合、關節(jié)僵直等并發(fā)癥，反而影響關節(jié)功能恢復[7-8]。對此類患者，我院通常采用脛骨遠端“L”型鎖定鋼板堅強內(nèi)固定，以使患者能盡早進行功能鍛煉。但骨折部位周圍組織損傷，即使術后仍存在肢體腫脹、疼痛等，而使患者害怕進行功能鍛煉；同時局部組織液回流受影響，炎性介質(zhì)增加，也妨礙術后功能恢復。而有效的術后功能鍛煉[9-11]可改善上述狀況?；诖?，本研究對常規(guī)康復鍛煉方法進行了改進，將CPM儀用于康復鍛煉中，并對幾種康復鍛煉方式進行組合，經(jīng)應用于54例患者，獲得預期效果，如踝關節(jié)恢復程度及踝關節(jié)背伸、內(nèi)翻、外翻、跖曲活動度均優(yōu)于或大于對照組，鍛煉依從性高于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因主要為，常規(guī)功能鍛煉所使用的鍛煉帶為無彈力繃帶等，其難以進行抗阻力鍛煉，踝關節(jié)周圍肌肉群無法獲得有效鍛煉，致使其肌群協(xié)調(diào)力較差，踝關節(jié)功能恢復不佳[12-14]。而觀察組采用CMP儀，可進行無負荷調(diào)控式踝關節(jié)功能鍛煉，踝關節(jié)可被動背伸20～30°，拓屈40～50°，可根據(jù)具體病情和耐受度設置相應運動角度、時間等，從而有利于骨折周圍組織肌肉修復，改善踝關節(jié)功能[15-17]。使用高彈力帶，由患者自主牽拉，在增加術肢鍛煉強度的同時，提升了上肢肌肉力量，全身獲得鍛煉的同時消耗大量能量，有利促進食欲，保障營養(yǎng)，促進機體功能恢復[18]。觀察組患者在康復師及責任護士的指導下，嚴格分步驟、循序漸進實施早期被動功能鍛煉、半主動功能鍛煉、主動功能鍛煉及抗阻力鍛煉，由易到難，先基礎后阻抗，患者更易接受，鍛煉效果更佳[19]，因而觀察組鍛煉依從性顯著高于對照組。

綜上所述，對Pilon骨折術后患者循序漸進實施踝關節(jié)組合操鍛煉，可有效促進足踝關節(jié)功能恢復，且患者易于接受，鍛煉依從性好。今后的研究將在觀察指標方面進一步拓展、觀察時間適當延長，以探索和證實本鍛煉方法的遠期效果。