楊柳，李振芳，薛輝，張雪美，陳俏萍，邱嚇花，陳柳茵，王歷剛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteo-arthritis，KOA)的有效方法，然而術(shù)后患者易出現(xiàn)下肢腫脹及疼痛，影響組織修復(fù)，妨礙功能鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能康復(fù)障礙，從而降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。近年來(lái)，中西醫(yī)護(hù)理采取多種措施，如康復(fù)功能訓(xùn)練[3-5]、針刺療法[6]、中藥塌漬療法[7]等，雖達(dá)到一定療效，但存在不同的弊端，如康復(fù)訓(xùn)練依從性低，或有侵入性傷害、或需借助儀器等。鑒此，本研究針對(duì)TKA術(shù)后疼痛和腫脹為氣滯血瘀、經(jīng)脈關(guān)節(jié)不利所致的病因病機(jī)，采用鹽熨法將熱力通過體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)、血脈，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、散熱鎮(zhèn)痛、祛瘀消腫等作用[8]，達(dá)到促進(jìn)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的目的。具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取方便抽樣方法，選取2019年4月至2020年1月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝骨關(guān)節(jié)炎，首次行單側(cè)TKA；②年齡≥18歲；③患側(cè)膝關(guān)節(jié)以下部位無(wú)感染、無(wú)破損，感覺正常；④術(shù)前均行下肢動(dòng)靜脈彩超無(wú)下肢血栓，行肺部CT檢查無(wú)肺栓塞；⑤對(duì)本研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重要臟器嚴(yán)重疾病，或神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉營(yíng)養(yǎng)性疾病引起肢體活動(dòng)障礙；②有精神疾??；③正在接受其他康復(fù)療法。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入66例，于患者入院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各33例，為防止組間沾染，將對(duì)照組患者分配在前半病區(qū)病房，觀察組患者分配在后半病區(qū)病房。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2干預(yù)方法

兩組均于全身麻醉下行TKA，均采用LINK公司提供的鈷鉻鉬CR膝關(guān)節(jié)假體，型號(hào)為L(zhǎng)INKgeminiMKⅡ。術(shù)后均行無(wú)菌敷料加壓包扎、彈力繃帶固定患肢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)痛消腫、補(bǔ)鈣等藥物治療方案；同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防血栓、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士結(jié)合TKA康復(fù)護(hù)理證據(jù)[9]對(duì)患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練分為2個(gè)階段。第1階段為術(shù)后第1周，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者患側(cè)肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并要求家屬監(jiān)督，在執(zhí)行手冊(cè)上做好記錄。具體措施：①手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后，在床上做股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)(踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸，膝關(guān)節(jié)下壓，繃緊大腿肌肉5 s，然后放松10 s，重復(fù)20次)；接著踝泵運(yùn)動(dòng)(踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)均至最大限度，保持5 s，重復(fù)20次)，4次/d。②術(shù)后第1天，繼續(xù)上述練習(xí)，增加臥位主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直抬高運(yùn)動(dòng)(患者仰臥，伸直患肢，臀部貼緊床面，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟盡量靠近臀部，保持5 s，然后伸直膝關(guān)節(jié)，盡量讓腘窩貼緊床面，以患者能耐受為宜，保持5 s，重復(fù)20次)，2次/d。同時(shí)由病區(qū)提供膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器給患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，從起始角度0°，終止角度30°開始，1 h/次，2次/d。每天終止角度增加10～20°，1周內(nèi)達(dá)到90～120°。③術(shù)后第2天，繼續(xù)上述練習(xí)，增加坐位屈曲膝關(guān)節(jié)(患者坐在床邊，大腿緊貼床面，小腿下垂，患肢主動(dòng)屈曲，至最大限度并維持5 s；然后患肢主動(dòng)伸直至最大限度，并維持5 s，重復(fù)20次)2次/d。告知患者自備四點(diǎn)式助行器(可長(zhǎng)期應(yīng)用至完全康復(fù))，在助行器輔助下，患側(cè)腳不著地行走，從站立開始→病房床邊走→走廊上散步，開始時(shí)間為15 min內(nèi)，循序漸進(jìn)，逐步增加。④術(shù)后第3～7天，繼續(xù)上述練習(xí)。其中術(shù)后第5～6天，嘗試在助行器輔助下患側(cè)腳著地不負(fù)重(健側(cè)肢體負(fù)重)行走；術(shù)后第7天，增加抱膝練習(xí)20 min，1次/d。第2階段為第2～8周。從第2周(患者一般術(shù)后1周出院)開始在家繼續(xù)上述練習(xí)，增加下蹲練習(xí)，站立訓(xùn)練，逐步增大步行速度，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力鍛煉，減輕步態(tài)和平衡障礙。出院后，由責(zé)任護(hù)士依托醫(yī)院“云隨訪系統(tǒng)”跟蹤患者康復(fù)鍛煉情況，要求患者或家屬每天上傳康復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)的操作視頻至“云隨訪系統(tǒng)”，同進(jìn)每周進(jìn)行1次電話隨訪，詢問患者康復(fù)情況并作相應(yīng)指導(dǎo)，以確保患者按時(shí)按量完成康復(fù)鍛煉。囑其術(shù)后4周、8周返院復(fù)查，并于復(fù)查前提醒其按時(shí)到院。觀察組在此基礎(chǔ)上，增加鹽熨法，具體方法如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1成立鹽熨康復(fù)護(hù)理小組 在科室成立鹽熨康復(fù)護(hù)理小組，共5人。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、落實(shí)各項(xiàng)研究相關(guān)工作；護(hù)理學(xué)院教授(本研究負(fù)責(zé)人)1人，負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與研究指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士(主管護(hù)師2人，護(hù)師1人)3人，其中2人(主管護(hù)師)負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)與實(shí)施鹽熨法的操作，1人負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)患者康復(fù)效果和收集整理資料。

1.2.2鹽熨法實(shí)施 術(shù)后第2天患者拆除彈力繃帶后開始鹽熨法，參照《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[8]與廣州芝竹堂生物科技有限制公司生產(chǎn)的鹽熨包使用說明書，編寫操作程序，每次30 min，每天上午、下午各1次，5 d/周，連續(xù)8周。①鹽熨包準(zhǔn)備。鹽熨包由內(nèi)、外包組成，內(nèi)包大小為22 cm×17 cm，質(zhì)量0.5 kg，內(nèi)裝有粗鹽顆粒(1.5 cm3/粒)。首先取出內(nèi)包，手沾水將內(nèi)包兩面拍濕，放入微波爐高溫加熱3 min，然后取出置于桌面抖動(dòng)布袋，使熱量分布均勻，測(cè)試任意3個(gè)部位溫度45～50℃后放入外包，再用大毛巾包好，保溫。一次準(zhǔn)備2～3個(gè)鹽熨包。②其他用物準(zhǔn)備。備測(cè)溫儀、大毛巾或治療巾、治療盤，必要時(shí)備毛毯、隔簾等。③操作方法。協(xié)助患者平臥位，充分暴露患肢，用軟尺測(cè)量并用記號(hào)筆定位，從切口10 cm以下至腳踝的整個(gè)患肢部位為鹽熨范圍。先用較輕力度、稍快速度將鹽熨包反復(fù)從上往下，從外往內(nèi)進(jìn)行熱熨，當(dāng)溫度下降則加大力度、減慢速度；當(dāng)患者無(wú)熱感時(shí)，更換鹽熨包繼續(xù)上述操作。操作過程中注意觀察患者的反應(yīng)及局部皮膚情況。④鹽熨法操作指導(dǎo)。住院期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行鹽熨法講解與示范，然后指導(dǎo)其操作，直至完全掌握，并在出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行實(shí)操考核。本組患者及家屬均完全掌握鹽熨包的準(zhǔn)備與熱熨操作，考核均合格。⑤隨訪。由責(zé)任護(hù)士完成隨訪和康復(fù)鍛煉與鹽熨法的指導(dǎo)，以及按時(shí)返院復(fù)查。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①疼痛與腫脹。疼痛采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)，以0～10分計(jì)，根據(jù)患者感受進(jìn)行評(píng)分；腫脹評(píng)估采用具有國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)刻度的軟尺，在患肢髕骨中點(diǎn)下10 cm處測(cè)量周徑。統(tǒng)計(jì)術(shù)前，術(shù)后3 d、1周、4周、8周測(cè)量值。②膝關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American Knee Society Knee Score，AKS評(píng)分)[10]的中文版[11]測(cè)評(píng)，該量表由兩部分組成，一部分為膝評(píng)分，另一部分為功能評(píng)分，滿分各100分。膝評(píng)分包括疼痛(50分)、活動(dòng)度(25分)和穩(wěn)定性(25分)；功能評(píng)分包括行走能力(50分)和上下樓能力(50分)的評(píng)價(jià)。分?jǐn)?shù)如為負(fù)值，則以0分計(jì)算。分值越高，功能越好。統(tǒng)計(jì)術(shù)前，術(shù)后1周、4周、8周測(cè)量值。③其他。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后1周、4周C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)值。統(tǒng)計(jì)觀察組研究期間有無(wú)出現(xiàn)燙傷情況，凡鹽熨過程中或鹽熨后發(fā)生水皰或呈紅色≥2 h不退現(xiàn)象即為發(fā)生燙傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件錄入數(shù)據(jù)、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組疼痛評(píng)分與腫脹程度比較 見表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分與腫脹程度比較 分

2.2兩組AKS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組AKS評(píng)分比較 分，

2.3兩組C-反應(yīng)蛋白值比較 見表4。

表4 兩組C-反應(yīng)蛋白值比較 mg/L，[M(P25，P75)]

2.4觀察組發(fā)生燙傷情況 觀察組患者無(wú)破損、無(wú)水皰，2例鹽熨后皮膚發(fā)紅，觀察30 min后恢復(fù)正常，未影響后續(xù)干預(yù)。

3 討論

3.1鹽熨法能夠有效降低TKS術(shù)后疼痛與腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能 本研究顯示，患者術(shù)后疼痛與腫脹較為劇烈，與李晨菲等[12]研究結(jié)果一致，這可能與TKA損傷組織多，過程時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，對(duì)患者機(jī)體功能的損害較為嚴(yán)重。觀察組疼痛VAS得分與腫脹程度均低于對(duì)照組，組間與時(shí)間之間有交互作用(均P<0.05)，說明鹽熨法能緩解疼痛與減輕腫脹，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越明顯。TKA損傷筋骨脈絡(luò)，筋脈受損，血行不暢，瘀血停滯脈絡(luò)，加之術(shù)中出血，進(jìn)一步加重瘀血，所以應(yīng)以活血逐瘀、消腫鎮(zhèn)痛為原則，氣血暢而經(jīng)絡(luò)通，則腫脹疼痛可消、肢體舒?！侗静菥V目·食鹽》有記載：“鹽，無(wú)毒，味：咸、微辛、寒。咸能入腎……有補(bǔ)血活血的作用。”本研究選用體積達(dá)到1.5 cm3的大顆粒粗鹽，不易潮解，吸熱效果好，持續(xù)時(shí)間久，加熱至45～50℃。鹽熨法利用“得熱則行”發(fā)揮作用，通過鹽熨促進(jìn)氣血運(yùn)行，消除氣機(jī)郁滯、血脈澀滯不通之病變，通則不痛，通則消腫。鹽熨直接作用于患肢，鹽熨時(shí)產(chǎn)生的熱力，一方面抑制痛覺神經(jīng)興奮性，加快局部微循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)和炎性因子的吸收、排出和分解，從而解除對(duì)神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，這與物理熱療可消除神經(jīng)根及周圍組織水腫、充血等無(wú)菌性炎癥，緩解疼痛，消除臨床癥狀作用一致，與肖琴[13]研究結(jié)果一致；另一方面增加血流及新陳代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)，增加細(xì)胞的通透性從而促進(jìn)水腫吸收；還增加汗腺分泌，汗液排出增加，使得血液濃縮，組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管，從而促進(jìn)滲出液吸收，利于腫脹消退。表2示，觀察組膝功能AKS得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說明鹽熨法有利于TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這得益于鹽熨法緩解患肢疼痛與減輕腫脹的功效，如鹽熨中的推熨作用可減輕患肢肌肉緊張、增強(qiáng)結(jié)締組織伸展性，使肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛、舒張，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，促進(jìn)組織修復(fù)，從而提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?；颊呦リP(guān)節(jié)功能康復(fù)提高，主動(dòng)伸屈活動(dòng)度增大，進(jìn)一步促進(jìn)局部血流加快，減少淤血量，從而減輕術(shù)后疼痛與腫脹程度[14-15]，三者形成良性循環(huán)。

3.2鹽熨法對(duì)TKA患者C-反應(yīng)蛋白值影響 C-反應(yīng)蛋白含量水平是臨床早期檢測(cè)相關(guān)炎癥的敏感性指標(biāo)之一，組織損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)先上升后下降，到15 d基本可恢復(fù)正常的情況，是快速短期反映機(jī)體炎性變化的客觀指標(biāo)[16]。TKA創(chuàng)傷大，加之假體刺激機(jī)體，使之產(chǎn)生并釋放大量炎性因子，所以術(shù)后C-反應(yīng)蛋白增高(見表1、表4數(shù)據(jù))，但觀察組在術(shù)后第3天至1周的C-反應(yīng)蛋白值顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，提示鹽熨法可降低炎性反應(yīng)，提高局部修復(fù)力，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但C-反應(yīng)蛋白維持時(shí)間較短，所以術(shù)后4周，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，鹽熨法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有減輕疼痛，消除腫脹，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。本研究觀察時(shí)間有限且樣本量較小，有待加大樣本量或多中心進(jìn)行嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。