林曉麗，王丹心，譚紹英，王濤，吳堯

卒中后疲勞(Post-Stroke Fatigue，PSF)是指腦卒中患者主觀感覺倦怠無力、缺乏能量，且通過休息和睡眠不能緩解，是一種病態(tài)的、持續(xù)存在的疲勞[1]。PSF延緩患者康復，降低其日常生活活動能力和生存質量，增加腦卒中相關病死率[2]。PSF的發(fā)病機制尚不清楚，研究多傾向是由運動障礙、不良情緒、睡眠障礙、高血壓和糖尿病等多種因素共同作用的結果[3]。目前，緩解PSF有呼吸訓練[4]、健康教育[5]、認知行為干預[6]、心理干預[7]、運動干預[8]等，但相關研究護理措施單一或不夠詳細，干預效果不理想，又缺乏標準化的PSF干預方案。鑒此，本研究小組于2021年1～5月基于保護動機理論(Protection Motivation Theory，PMT)[9-10]，通過專家咨詢法構建“基于保護動機理論的PSF綜合干預方案”(下稱PSF綜合干預方案)，旨在為PSF患者提供規(guī)范系統(tǒng)的干預指引，以提高干預效果，改善PSF。

1 資料與方法

1.1成立PSF研究小組 由項目負責人組織成立PSF研究小組，共11人。包括碩士生導師2人、護理碩士研究生2人、神經(jīng)內科醫(yī)生1人、康復醫(yī)生1人、康復治療師1人、康復?？谱o士2人、神經(jīng)內科護士1人、心理咨詢師1人。研究小組主要負責PSF綜合干預方案初稿以及專家咨詢問卷的制訂，并對專家提出的意見進行數(shù)據(jù)整理、討論與分析。

1.2遴選專家 專家入選標準：①從事或研究慢病管理、健康管理、神經(jīng)內科護理、康復治療、康復護理等領域，且工作年限≥10年；②本科以上學歷；③中級以上職稱；④同意參與本研究。共19名專家參加了2輪咨詢。男4人，女15人；年齡33～55歲，平均44.50歲；學歷：本科13人，碩士6人；中級職稱5人，副高級6人，正高級8人；在相關領域工作10～36年，平均20.8年。?？祁I域：慢病管理3人，臨床醫(yī)學3人(康復科醫(yī)生2人、神經(jīng)內科醫(yī)生1人)，康復科治療師2人，康復科護士5人，神經(jīng)內科護士5人，心理學科1人。分別來自海南省(2所醫(yī)院，共7人)、廣東省(1所醫(yī)院，6人)、浙江省、江蘇省、天津市、陜西省、重慶市、福建省(各1人)。

1.3制訂PSF綜合干預方案初稿

1.3.1相關工具的準備

1.3.1.1編制PSF保護動機問卷 由研究者基于保護動機理論(包括信息源、認知評價過程、應對模式三部分；其中認知評價過程是該理論的核心，威脅評估包括嚴重性、易感性、內部獎勵和外部獎勵4個要素，應對評估包括自我效能、反應效能和反應代價3個要素)[9-11]、結合PSF患者特征編制。共7個方面33個條目，具體為嚴重性4個條目、易感性5個條目、內部獎勵4個條目、外部獎勵3個條目、自我效能7個條目、反應效能6個條目、反應代價4個條目。采用3級評分法，“不同意”計1分，“不確定”計2分，“同意”計3分。其中嚴重性、易感性、反應效能和自我效能得分越高，內部獎勵、外部獎勵和反應代價得分越低，說明越能促進患者產(chǎn)生保護動機、建立保護性的健康行為。用于干預前的評估。選取30例PSF患者進行預測試，了解被試者對條目的接受度及對條目語意的理解程度，并記錄答題時間。結果問卷作答時間平均約4 min，被測者普遍對“焦慮、抑郁”“有意識穩(wěn)定自己的情緒”不太理解，經(jīng)研究小組討論后將其分別改為“擔心，心情不好”“能穩(wěn)定自己的情緒”等替代詞利于被測者理解。

1.3.1.2編制PSF患者疲勞管理指導手冊 由PSF研究小組成員分工協(xié)作共同編制，包括腦卒中相關知識、PSF相關知識和PSF管理指導3個章節(jié)，涵蓋對腦卒中、PSF、相關疾病的認知、處理、預防、康復鍛煉、疲勞管理等方面，以通俗易懂的簡潔文字、形象鮮明圖片形式呈現(xiàn)，醒目位置附中國卒中急救地圖App和微信公眾號，方便患者系統(tǒng)地學習相關知識與聯(lián)系就近醫(yī)療機構。A4幅面共20頁。用于護士對患者進行一對一健康宣教，同時發(fā)放給患者人手一冊查閱與學習。

1.3.1.3腦卒中患者疲勞評估量表 采用中文版疲勞嚴重度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)[12]，為9個條目的單維度量表，用于評估卒中患者疲勞狀況。采用1～7級計分法，“1”表示非常同意，“7”表示非常不同意。計算條目均分，≥4分認為患者存在卒中后疲勞，得分越高疲勞程度越嚴重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.928。

1.3.2形成PSF綜合干預方案初稿 由研究小組成員采用計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫上PSF相關文獻，檢索年限為建庫至2020年12月。在閱讀分析文獻的基礎上，基于保護動機理論和上述準備形成PSF綜合干預方案初稿，分為項目(10項)、干預主題(14項)、干預措施(34項)3個層級。

1.4設計專家咨詢表 咨詢問卷包含四部分內容，第1部分為課題研究背景。第2部分為填表說明。第3部分為PSF綜合干預方案與專家意見評審表。指標條目重要程度采用Likert 5級評分法，即“非常不重要”至“非常重要”依次計1～5分。另設“內容修改及建議”欄，若專家認為問卷條目描述不準確、不具體，可在該欄說明；設“擬增/刪條目”欄，若有需要增加或刪除的條目，在該欄寫明。第4部分為專家基本情況調查表。

1.5專家咨詢 2021年1～3月，通過郵件、微信或當面發(fā)放專家咨詢表進行專家咨詢。咨詢前與專家取得聯(lián)系并進行良好的溝通，對回收的咨詢表進行審核，若有錯漏項目，請專家進行修正和補齊。將第1輪專家提出的意見和建議進行整理分析，研究小組談論后修訂形成第2輪咨詢問卷，發(fā)放給專家。問卷收回后經(jīng)PSF研究小組根據(jù)專家意見進行歸納整理，顯示專家意見趨向一致，完成專家咨詢，形成“PSF患者綜合干預方案”。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用EpiData3.1進行平行雙人錄入并進行邏輯檢錯，采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。①專家積極性用咨詢表有效回收率表示；②專家權威性用權威系數(shù)(Cr)表示；③專家意見的協(xié)調程度采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)[13]、變異系數(shù)(Coefficient of Variance，CV)[14]表示。對W值行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家咨詢積極性、權威程度 本研究共進行2輪專家咨詢。第1輪發(fā)放問卷22份，回收19份有效問卷，有效回收率為86.36%；第2輪發(fā)放問卷19份，均有效收回，有效回收率為100%。本研究專家權威系數(shù)Cr為0.843。

2.2專家的協(xié)調程度 第1輪，條目重要性均分為2.947～5.000，標準差為0～0.787，CV為0～0.309。第2輪，條目重要性均分為3.632～5.000，標準差為0～0.838，CV為0～0.210。2輪中有1個條目的重要性賦值<3.5，CV>0.25，予以刪除。專家協(xié)調系數(shù)：第1輪項目、干預主題、干預措施分別為10、14、34項，W=0.237、0.156、0.297，χ2=40.522、38.435、186.440，均P<0.01；第2輪，項目、干預主題、干預措施分別為7、10、31項，W=0.436、0.335、0.403，χ2=49.721、57.268、237.084，均P<0.01。說明專家對PSF綜合干預方案各指標評價結果的協(xié)調程度較好。

2.3PSF綜合干預方案的修訂 9名專家提出了具體修改意見，研究小組根據(jù)專家提出的意見對方案進行討論與修訂：項目由初稿的10項合并為7項，以避免重復。干預主題由初稿的14項減縮為10項，使主題更為明晰，便于干預措施的制訂與表述。干預措施由初稿的34項修改為31項，刪除不適用措施、增加實用性措施，如改善睡眠中的措施“泡腳”，有4名專家提出腦卒中后遺感覺障礙患者不推薦“泡腳”，2名專家建議慎用，研究小組討論后予以刪除。增加使用智能設備以減少能量消耗，較高強度的訓練安排在患者精力充沛時間段等。最終形成包含7項項目、10項干預主題和31項干預措施的“PSF綜合干預方案”，具體見表1與指引圖1。

表1 基于保護動機理論的PSF綜合干預方案

圖1 PSF綜合干預方案指引圖

3 討論

3.1構建PSF綜合干預方案的必要性 腦卒中是我國致殘、致死的首位病因[15]。2016年，1篇納入49項研究的Meta分析結果顯示，PSF的發(fā)生率為25%～85%[16]，但PSF未被醫(yī)護人員重視；加之PSF是患者的主觀感受，因而容易被忽略。持續(xù)不斷的疲乏感不僅會影響卒中患者的康復效果，亦會對其日常生活能力、家庭關系和社會交往等產(chǎn)生負面的影響。而單項、分散或短期的干預對PSF的改善不明顯，當前臨床缺乏系統(tǒng)規(guī)范的指引和高質量的循證證據(jù)，有必要構建一個全面系統(tǒng)的干預方案對PSF進行系統(tǒng)規(guī)范地干預，切實改善患者PSF。

3.2PSF綜合干預方案構建的依據(jù)與可靠性 保護動機理論認為人們會根據(jù)對潛在威脅進行威脅評估和反應評估的結果，然后決定是否會采取保護行動[17]。該理論從動機因素的角度解釋健康行為的產(chǎn)生，并預測個體行為改變的過程，即信息源影響個體的認知過程，包括個人因素和環(huán)境因素；認知的不同使個體產(chǎn)生不同的認知評估，分別為威脅評估與和應對評估。威脅評估包括嚴重性、易感性、內部獎勵和外部獎勵4個要素，應對評估包括反應效能、自我效能和反應代價3個要素[10]。7個要素中，嚴重性、易感性、反應效能和自我效能可促進健康行為的產(chǎn)生，而內部獎勵、外部獎勵和反應代價則會促進不良行為的產(chǎn)生。本研究基于保護動機理論構建PSF患者疲勞綜合干預方案，主要是提高患者對PSF的認識，糾正患者以往導致PSF的不健康行為的認知，增強其建立健康行為的信心，促進患者建立健康的行為，掌握應對疲勞的技巧，從而緩解PSF患者的疲勞，提高其日常生活活動能力和生存質量。

采用Delphi法構建PSF綜合干預方案，要求專家>10人[18]、有較好的代表性、權威性[19]，以確保所構建的PSF綜合干預方案具有較高的專業(yè)水準、實用性和有效性。鑒此，本研究從8個省市的8所醫(yī)院和1所高校選取19位專家，研究領域涉及慢病管理、康復治療、康復護理、神經(jīng)內科治療、神經(jīng)內科護理、心理學6個領域，崗位涵蓋醫(yī)生、護士(均為?？谱o士)、技師及教師，其中工作年限≥20年10人，副高級14人。說明本研究專家組具有較好的學科代表性和學術權威性，同時有豐富的臨床經(jīng)驗。本研究2輪咨詢的專家積極性分別為86.36%和100%，均>70%，有9位專家提出了具體修改建議并被采納，提示專家參與積極性高，與研究組成員互動性好；同時專家的權威系數(shù)、協(xié)調性以及對方案的認可一致性均較好(具體見結果)。說明本研究構建的PSF綜合干預方案方案具有一定的科學性和合理性，可供醫(yī)護人員對PSF患者進行疲勞管理。

3.3PSF綜合干預方案的適用性 本干預方案包括10個干預主題，干預主旨明確，基本涵蓋了導致PSF的各個因素。首先采用PSF保護動機問卷對患者進行PSF評估，依據(jù)評估結果啟動干預方案；通過集體授課提高PSF患者對PSF的重視程度，加強患者對PSF嚴重性和易感性的認識；護士與患者共同擁有PSF患者疲勞管理指導手冊，便于一對一個性指導過程中的學習與理解，從而弱化內部收益和外部收益對患者的負性影響，增強應對PSF的自我效能和反映效能。該方案31項干預措施內容細化，貼合臨床，實用性較好。實施前及實施過程中應滿足下要求：①組建包括臨床醫(yī)生、康復治療師、心理咨詢師以及康復護士等多學科PSF管理團隊，一旦啟動干預方案，則需保障患者的干預安全與依從性，以使患者真正受益；②對醫(yī)護技人員進行培訓與考核，使參與PSF管理者均能熟練掌握PSF評估、防治PSF的知識與技能，以正確指導和幫助患者；③動態(tài)評估患者的康復情況，及時調整干預方案，確保干預措施的精準度。

4 小結

本研究基于保護動機理論構建的PSF綜合干預方案內容涵蓋導致PSF的各個因素，具較好的嚴謹性和適用性，易于實施，可供臨床社區(qū)的醫(yī)護人員參照使用。下一步，本研究小組將該方案應用于PSF患者的疲勞管理實踐中，探究實施效果，為其在PSF患者中的廣泛應用提供實證。