陸 蓉，李 靜，2，李佳霜，王 勇，曹和友，何紅霞，向 茜，潘 興，賀 彬，陳 偉

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；2.國家衛(wèi)健委毒品依賴和戒治重點實驗室，云南 昆明 650032；3.石屏縣人民醫(yī)院，云南 石屏 662200；4.祥云縣人民醫(yī)院，云南 祥云 672100；5.曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000；6.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，云南 個舊 661000；7.臨滄市人民醫(yī)院，云南 臨滄 677000；8.云南省臨滄衛(wèi)生學(xué)校，云南 臨滄 677000；9.普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000)

艾滋病歧視普遍存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，嚴(yán)重阻礙了患者尤其是艾滋病患者的醫(yī)療服務(wù)可及性[1]。LI J等的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)工作者、艾滋病患者和非艾滋病患者都可能基于他(她)真實或感知到的艾滋病狀況而對艾滋病患者產(chǎn)生不公平和不公正的對待，即艾滋病歧視[2]。文獻(xiàn)回顧顯示，全球醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視主要表現(xiàn)為：拒絕或區(qū)別對待、在未告知的情況下檢測HIV病毒，未將HIV病毒測試結(jié)果告知本人，限制就醫(yī)、檢疫，強制性扣留和(或)隔離，向性伴和(或)親屬強制性通知HIV病毒感染狀況和泄密[3]。醫(yī)務(wù)工作者中影響艾滋病歧視的因素有性別、學(xué)歷、崗位、以及是否參加過艾滋病歧視培訓(xùn)等。女性醫(yī)務(wù)工作者更容易產(chǎn)生歧視[4]，在受教育程度較低的女性中非艾滋病社會人員的艾滋病恥辱感可能更高[5]；有研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高對艾滋病歧視的程度越低[6]。國內(nèi)研究認(rèn)為學(xué)歷較高的醫(yī)務(wù)工作者不太傾向于指責(zé)艾滋病患者，會更專業(yè)、更平等[7]；越接近一線醫(yī)務(wù)工作者的歧視反而越少，社區(qū)和基層的艾滋病定點村衛(wèi)生室的歧視狀況更為普遍[8]。課題組前期研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)艾滋病患者內(nèi)在歧視得分為25(3.24)分[9，10]。本研究調(diào)查描述云南省綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視現(xiàn)況及影響因素，為后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展艾滋病歧視干預(yù)工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

采用問卷調(diào)查的方法，調(diào)查2018年1月-2021年3月期間云南省6個州(市)市綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，共2256人。目標(biāo)人群納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間所在醫(yī)院正式編制的醫(yī)務(wù)工作者；②知情同意參加此次調(diào)查的醫(yī)務(wù)工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加此次調(diào)查的醫(yī)務(wù)工作者。

1.2 抽樣方法

采用分層比例抽樣方法。第一步：按照艾滋病患病率水平分層抽樣，基于2019年云南省艾滋病患病率將云南省分為高度流行區(qū)和中度流行區(qū)。第二步：按照地方經(jīng)濟(jì)水平分層抽樣，根據(jù)2019年云南省GDP狀況的高、中、低水平，在艾滋病的高度和中度流行地區(qū)分別隨機(jī)取3個地區(qū)，最后抽取高度流行地區(qū)為個舊、石屏、臨滄；抽取中度流行地區(qū)為曲靖、普洱、祥云，對6個地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行調(diào)查。

1.3 調(diào)查工具

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查。歧視測量的問卷為LI J等的研究[2]將Visser等人編制艾滋病歧視量表進(jìn)行漢化，在昆明市醫(yī)務(wù)工作者中調(diào)查，檢測信度和效度，α=0.839；驗證性因子分析顯示，RMSEA=0.08，CFI=0.90，TLI=0.90[2]。醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視量表共有3個維度、11個條目。3個維度分別是：“責(zé)備”、“專業(yè)素養(yǎng)”和“平等對待”。其中“責(zé)備”維度(α=0.872)含4個條目：①通過性傳播及毒品使用感染HIV，是他們的報應(yīng)；②通過商業(yè)性感染HIV是報應(yīng)的征兆；③通過吸毒感染HIV是報應(yīng)的征兆；④行為混亂的人應(yīng)該感染HIV以得到懲罰；“專業(yè)素養(yǎng)”維度(α=0.893)含4個條目：①你愿意為HIV陽性的病人工作；②你愿意為HIV患者提供和他人相同的醫(yī)療服務(wù)；③你愿意為HIV陽性的病人進(jìn)行體格檢查；④你愿意像和其他人一樣地與HIV患者相互交流。“平等對待”緯度(α=0.780)含3個條目：①通過獻(xiàn)血感染HIV的人應(yīng)該獲得好的醫(yī)療服務(wù)；②通過商業(yè)性傳播感染HIV的人應(yīng)有好的醫(yī)療服務(wù)；③通過吸毒感染HIV的人應(yīng)獲得好的醫(yī)療服務(wù)。按1～4分進(jìn)行評分(其中有7道問題反向計分)，1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意，最終得分即總分，在11～44分之間，分?jǐn)?shù)越高表示對HIV的歧視程度越高，且得分大于等于23分時，認(rèn)為歧視存在。

1.4 數(shù)據(jù)分析

使用 Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布條件的用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗或方差分析。計量資料的多因素分析采用多元線性回歸模型。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述。四格表資料的統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，連續(xù)性資料采用多元線性回歸模型進(jìn)行多因素分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象人口學(xué)特征

共調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者2256 人，艾滋病中高流行區(qū)各占約50%。調(diào)查對象平均年齡為(32.42±21.06)歲，平均工齡為(8.54±7.04)年，女性為主(占74.5%)；多為護(hù)士和臨床醫(yī)師，漢族、已婚、有子女、受教育中專為主。見表1。

表1 調(diào)查對象人口學(xué)特征 n(%)

2.2 調(diào)查對象艾滋病歧視

艾滋病歧視平均得分為(32.42±21.06)分，11個條目3個維度得分情況見表2。調(diào)查對象艾滋病歧視的單因素分析顯示，在不同性別、艾滋病流行地區(qū)、民族、婚姻狀況和是否有孩子間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 “責(zé)備”維度在不同流行地區(qū)、婚姻狀況、是否有孩子間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，“專業(yè)素養(yǎng)”維度在不同流行地區(qū)、職稱、婚姻狀況、是否有孩子間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，“平等對待”維度在不同性別、民族間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 調(diào)查對象各條目及維度艾滋病歧視得分情況

表3 調(diào)查對象艾滋病歧視及不同維度得分的單因素分析

2.3 調(diào)查對象艾滋病歧視得分的多因素分析

以調(diào)查對象艾滋病歧視得分為應(yīng)變量，納入單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素以及可能影響艾滋病歧視的因素為自變量，具體為性別、年齡、民族、職稱、 婚姻狀況、教育程度、工種、工齡、是否有孩子以及家庭月收入，賦值見表4。

多元線性回歸模型結(jié)果顯示，調(diào)查對象艾滋病歧視得分影響因素是性別[0.728(0.305，1.151)]、家庭月收入[0.013(0.128，1.093)]、艾滋病流行地區(qū)[0.573(0.203，0.943)]。 “責(zé)備” 維度得分影響因素是教育程度[0.448(0.036，0.860)]、艾滋病流行地區(qū)[0.561(0.322，0.800)]，“專業(yè)素養(yǎng)” 維度得分影響因素是家庭月收入[0.358(0.133，0.584)]，“平等對待” 維度得分影響因素是性別[0.355(0.172，0.537)]、家庭月收入[0.250(0.042，0.458)]。見表5。

表5 調(diào)查對象艾滋病歧視得分的多因素分析

3 討論

3.1 調(diào)查對象艾滋病歧視現(xiàn)狀

本次調(diào)查目標(biāo)醫(yī)務(wù)工作者多為護(hù)士和臨床醫(yī)師，以女性為主，漢族、已婚、有子女、中專為主，家庭月收入超過8000多元。調(diào)查對象艾滋病歧視得分較高，該結(jié)論與約旦[11]和印度[12]的研究一致，醫(yī)務(wù)工作者中存在對待艾滋病患者態(tài)度消極和歧視情況，原因主要在于對艾滋病的恐懼和傳播的誤解，以及對邊緣化群體預(yù)先存在的消極態(tài)度。美國研究[13]發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生部門和其他初級保健機(jī)構(gòu)工作的工作人員絕大多數(shù)對艾滋病持有歧視態(tài)度(93%的社區(qū)工作者、89%的臨床工作人員和90%的其他工作人員)。醫(yī)務(wù)人員中艾滋病歧視現(xiàn)象普遍存在，在醫(yī)務(wù)工作者中定期開展降低艾滋病歧視的培訓(xùn)十分必要。

3.2 影響醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視的因素

影響醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視的可能因素是性別、家庭月收入和流行艾滋病地區(qū)，而教育程度的影響主要體現(xiàn)在艾滋病歧視責(zé)備維度。性別是醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視的可能影響因素，主要體現(xiàn)在平等對待維度，男性醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視得分較高，該結(jié)論與多項[7，13]研究一致，認(rèn)為男性醫(yī)務(wù)工作者對艾滋病有較高的污名化；而與Chan YC[14]的研究不一致，Chan YC認(rèn)為女性醫(yī)務(wù)工作者更容易表現(xiàn)出對艾滋病的污名化和歧視。而本研究目標(biāo)人群男性醫(yī)務(wù)工作者更傾向于認(rèn)為艾滋病感染是行為混亂的報應(yīng)和懲罰，區(qū)別性對待通過獻(xiàn)血感染和性傳播感染的艾滋病患者，更愿意為獻(xiàn)血感染的艾滋病患者提供較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；而女性醫(yī)務(wù)工作者則傾向于在日常生活中避免與艾滋病患者的接觸。

家庭月收入在每月5001～13,000元相對于≤5000元每月的醫(yī)務(wù)工作者而言，艾滋病歧視的程度更高，主要體現(xiàn)在專業(yè)素養(yǎng)和平等對待2個維度。該結(jié)論與Agung Waluyo等在印度尼西亞的研究不一致[15]，家庭收入較高則污名化態(tài)度較低。

醫(yī)務(wù)工作者中大學(xué)本科相較于專科及以下學(xué)歷而言艾滋病歧視的責(zé)備維度。該結(jié)論與多項研究結(jié)果類似，他們認(rèn)為受教育年限較長的醫(yī)務(wù)人員更容易歧視艾滋病患者[16，17]，但與坦桑尼亞的研究結(jié)果相反[18]。這可能是大學(xué)本科醫(yī)務(wù)工作者對于艾滋病有一定的了解和認(rèn)識，過高估計艾滋病職業(yè)暴露風(fēng)險，就診艾滋病患者時過度防護(hù)，從而表現(xiàn)出一定的區(qū)別對待，引發(fā)醫(yī)務(wù)場所艾滋病歧視產(chǎn)生。而受教育程度為研究生及大專以下的醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視不具有差異性。其原因可能在于教育程度較高的醫(yī)務(wù)工作者在臨床實踐中接診了更多艾滋病患者，對艾滋病職業(yè)暴露有全面認(rèn)識，克服了對艾滋病的恐懼心理，具有較高的專業(yè)素養(yǎng)，從而平等對待艾滋病患者。

艾滋病高度流行地區(qū)則艾滋病歧視的程度也較高，主要體現(xiàn)在責(zé)備維度。艾滋病高度流行區(qū)，則產(chǎn)生艾滋病歧視的可能性也較高。有研究表明，缺乏有關(guān)照顧艾滋病病毒患者的政策或指導(dǎo)，加劇了醫(yī)護(hù)人員的歧視行為[19]。提示艾滋病防控工作中需加強反艾滋病歧視的指導(dǎo)，尤其在艾滋病高度流行地區(qū)。

本研究存在一定局限性。研究為橫斷面調(diào)查，因果關(guān)系闡述不太明確；其次，調(diào)查可能存在信息偏倚，可能低估了污名化和歧視的程度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)工作者存在艾滋病歧視，且影響醫(yī)務(wù)工作者艾滋病歧視的可能因素是性別、收入、艾滋病流行地區(qū)及教育程度。為減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)中艾滋病歧視，開展有效干預(yù)措施非常必要，尤其是在艾滋病高度流行區(qū)域，且針對醫(yī)務(wù)工作者的不同性別、教育程度和收入狀況細(xì)化干預(yù)措施。

4 建議

政策層面，要加強反艾滋病歧視政策的制定，并對從事艾滋病工作的醫(yī)療保健者提供特別支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)根據(jù)防治工作需要，定期開展醫(yī)務(wù)工作者降低艾滋病歧視的培訓(xùn)。培訓(xùn)間隔期以1年為宜，培訓(xùn)對象不僅包括接診傳染病及艾滋病的醫(yī)生，所有臨床醫(yī)生及醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)定期參加反艾滋病歧視的培訓(xùn)。具體實施降低艾滋病歧視的干預(yù)層面，培訓(xùn)應(yīng)首先在艾滋病歧視高度流行地區(qū)開展，在細(xì)化干預(yù)措施時，應(yīng)強調(diào)性別、收入及教育程度差異，針對培訓(xùn)人員特征有所側(cè)重，確保降低艾滋病歧視的培訓(xùn)分層分類實施。