羅 曉，何 茜，李海冰，涂 麗，張海玲，姚 林，穆 瓊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度關(guān)系著全科醫(yī)生的職業(yè)幸福感、職業(yè)倦怠及離職意愿[1]，是影響全科職業(yè)吸引力的重要因素[2]。因此，提升全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度，在減少基層衛(wèi)生人才流失、穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍方面尤為重要。自2015年起，全科訂單定向醫(yī)學(xué)生在5年本科畢業(yè)后須完成3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)，再到相應(yīng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向服務(wù)3年，服務(wù)期滿后可自主擇業(yè)?！?+3”培養(yǎng)模式的訂單定向全科醫(yī)生(以下簡(jiǎn)稱“5+3”定向全科醫(yī)生)將逐漸成為基層醫(yī)療力量的重要組成部分，但現(xiàn)今仍缺乏對(duì)“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的研究。貴州省在定向全科醫(yī)生培養(yǎng)方面成績(jī)顯著，是全國(guó)培養(yǎng)數(shù)量最多的省份之一。截至2020年底，貴州省已培養(yǎng)1000余名“5+3”定向全科醫(yī)生履約回歸基層[3]。本文對(duì)貴州省已回到基層服務(wù)的“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)情況、職業(yè)滿意度進(jìn)行調(diào)查，并探索影響職業(yè)滿意度的相關(guān)因素，為改善基層全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、建設(shè)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍相關(guān)政策完善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

將截至2020年底貴州省已回到基層服務(wù)的“5+3”定向全科醫(yī)生納入調(diào)查對(duì)象(住培2015-2017級(jí))，在貴州省各地區(qū)全科專(zhuān)業(yè)住培基地的協(xié)助下發(fā)布網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，采用自愿填寫(xiě)原則。調(diào)查時(shí)間為2021年1月20日-2月10日。共回收問(wèn)卷347份，有效問(wèn)卷311份，有效回收率為89.63%。

1.2 調(diào)查工具

自制《“5+3”模式定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度、離職意愿調(diào)查問(wèn)卷》，并通過(guò)貴州醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室專(zhuān)家審核、修訂。問(wèn)卷內(nèi)容包括：①一般情況：性別、年齡、民族、婚姻狀況、工作單位屬地、行政職務(wù)、月收入水平等共13個(gè)條目；②職業(yè)情況自評(píng)表：前期抽取住培2015-2017級(jí)定向全科醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，整理出可能影響其職業(yè)滿意度及離職意愿的因素制作成職業(yè)情況自評(píng)表，共9個(gè)條目；③全科醫(yī)生職業(yè)滿意度量表：該量表以明尼蘇達(dá)職業(yè)滿意度短式量表(MSQ)為基礎(chǔ)修訂，將各題目調(diào)整至更符合基層全科醫(yī)生工作實(shí)際；本研究中該量表克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’α)=0.945，效度檢驗(yàn)KMO=0.935，表明良好的信效度；④離職意愿量表及服務(wù)期滿后職業(yè)方向：該部分本文不作詳述。問(wèn)卷中量表類(lèi)題目均采用Likert 5級(jí)反向計(jì)分法計(jì)1～5分，3分表示中等/一般，<3分表示評(píng)價(jià)/程度低，越接近1分則越低；>3分表示評(píng)價(jià)/程度高，越接近5分則越高。以“問(wèn)卷星”軟件為載體制作、發(fā)布問(wèn)卷及回收數(shù)據(jù)，回收數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 質(zhì)量控制

①制作問(wèn)卷二維碼海報(bào)用于問(wèn)卷發(fā)布，注明調(diào)查對(duì)象、目的、填寫(xiě)所需時(shí)間，確保填寫(xiě)者知悉填寫(xiě)要求；②使用問(wèn)卷星軟件將問(wèn)卷填寫(xiě)規(guī)則設(shè)置為同一IP不可重復(fù)填寫(xiě)，每個(gè)題目均設(shè)置為必答；③在問(wèn)卷中設(shè)置身份篩查題目，排除非訂單定向、非“5+3”培養(yǎng)模式、非住培2015-2017級(jí)、未履約進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員；④評(píng)分題注明各分值定義，確保填寫(xiě)者能準(zhǔn)確表達(dá)觀點(diǎn)；⑤統(tǒng)計(jì)結(jié)果經(jīng)雙人核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用T檢驗(yàn)及單因素ANOVA分析進(jìn)行差異比較，使用逐步法多元線性回歸進(jìn)行職業(yè)滿意度的影響因素分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況概述

參與調(diào)查者中，男性173人(占55.6%)，女性138人(占44.4%)；漢族172人(占55.3%)，少數(shù)民族139人(占44.7%)；年齡為20～30歲者244人(占78.5%)，30歲以上者67人(占21.5%)；已婚者175人(占56.3%)；住培15級(jí)、16級(jí)、17級(jí)分別有81人(占26.0%)、81人(占26.0%)、149人(占48.0%)；243人(占78.1%)和家人異地分居；57人(占18.3%)所購(gòu)住房距單位車(chē)程>3h，119人(占38.3%)未購(gòu)買(mǎi)住房；受調(diào)查者服務(wù)地分布于貴州省全部9個(gè)地市級(jí)區(qū)域，其中貴陽(yáng)27人、畢節(jié)56人、遵義40人、銅仁35人、黔南41人、黔東南55人、黔西南36人、安順7人、六盤(pán)水地區(qū)14人；服務(wù)機(jī)構(gòu)位于城區(qū)1人(占0.3%)、城鄉(xiāng)結(jié)合部4人(占1.3%)、一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)138人(占44.4%)、偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)168人(占54.0%)；19人(占6.1%)為院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部級(jí)，30人(占9.6%)為科室主任(副主任)級(jí)，244名(占78.5%)無(wú)行政職務(wù)；每日工作量很繁重者58人(占18.3%)、繁重者105人(占33.8%)；月收入水平3000元以下者26人(占8.4%)、3000～4999元者277人(占89.1%)、5000～7999元者8人(占2.6%)、8000元及以上者0人；選擇訂單定向全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的原因中“免學(xué)雜費(fèi)及安排工作”占比最多(占146名，46.9%)。

2.2 職業(yè)滿意度概述及不同一般情況者職業(yè)滿意度比較

貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生的職業(yè)滿意度整體得分為(2.99±0.71)分(滿分5分)，其中得分>3分者138人(占44.37%)。不同婚姻狀況、單位地理位置、行政職務(wù)、每日工作量特征者職業(yè)滿意度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，已婚者職業(yè)滿意度高于非婚者；單位地理位置越偏遠(yuǎn)的職業(yè)滿意度得分較低；有行政職務(wù)者的職業(yè)滿意度得分高于無(wú)行政職務(wù)者，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部級(jí)的職業(yè)滿意度最高；每日工作量為繁重、一般、很繁重、輕松、很輕松者的職業(yè)滿意度得分依次降低。而不同性別、民族、年齡、住培年級(jí)、定向服務(wù)地區(qū)、收入水平者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同一般情況特征職業(yè)滿意度差異分析

2.3 職業(yè)自評(píng)概述

職業(yè)情況自評(píng)得分顯示，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生對(duì)職業(yè)現(xiàn)狀中評(píng)價(jià)較高(得分>3分)的條目有：對(duì)期望繼續(xù)學(xué)歷深造程度、患者的認(rèn)可程度、提高基層健康意愿的程度、對(duì)國(guó)家全科政策的認(rèn)同程度、對(duì)職業(yè)的熱愛(ài)程度、家人對(duì)工作的支持程度；對(duì)收入滿意程度、對(duì)當(dāng)?shù)丶?lì)政策執(zhí)行程度、認(rèn)為住培所學(xué)得到運(yùn)用程度評(píng)價(jià)較低(得分<3分)，見(jiàn)表2。

表2 職業(yè)情況自評(píng)得分

2.4 職業(yè)滿意度影響因素分析

以職業(yè)滿意度得分為因變量、職業(yè)自評(píng)表中各條目得分為自變量進(jìn)行逐步法多元線性回歸分析并繪制森林圖，發(fā)現(xiàn)住培所學(xué)能得到運(yùn)用程度、當(dāng)?shù)丶?lì)政策執(zhí)行程度、患者認(rèn)可程度、收入滿意程度、對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)熱愛(ài)程度5個(gè)因素對(duì)“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度存在影響且呈正向預(yù)測(cè)。調(diào)整后R2=0.461，提示變量擬合程度良好，因變量能被自變量解釋的比例為46.1%；DW值(德賓-沃森值)=2.031，提示各變量間無(wú)明顯自相關(guān)；VIF值均在5以下，提示各變量無(wú)明顯共線性，見(jiàn)圖1。

圖1 職業(yè)滿意度相關(guān)因素線性回歸森林圖

3 討論

3.1 貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度處于中等偏低水平

貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生整體職業(yè)滿意度得分為(2.99±0.71)分，低于周迪姝等[4]在重慶市〔(3.36±0.78)分/5分〕、余芳等[5]在東中西部的全科醫(yī)生整體職業(yè)滿意度調(diào)查結(jié)果〔(34.12±6.56)分/55分〕，并低于專(zhuān)科醫(yī)生職業(yè)滿意度調(diào)查結(jié)果(3.40分)[6]，整體處于中等偏低水平；44.37%填寫(xiě)者的職業(yè)滿意度較高(得分>3分)，低于上海市(53.7%)[7]、安徽省(58.4%)[8]和遼寧省(64.6%)[9]的全科醫(yī)生職業(yè)滿意度調(diào)查，同時(shí)低于周小剛等[10]進(jìn)行的相關(guān)研究中“西部四省市(四川、貴州、陜西、重慶)63.13%的全科醫(yī)生工作滿意度總分較高”這一結(jié)果，提示相較于全科醫(yī)生整體，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生可能有特殊的職業(yè)需求，需要相應(yīng)的激勵(lì)和支持，而職業(yè)滿意度水平直接影響全科醫(yī)生的離職意愿[1]。培養(yǎng)“5+3”定向全科醫(yī)生周期長(zhǎng)、前期投入高，因此，探索影響“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的影響因素并采取相應(yīng)措施予以改善，是減少服務(wù)期滿后離開(kāi)基層、遏止基層衛(wèi)生人才流失的重要議題。

3.2 不同婚姻狀況、單位地理位置、行政職務(wù)、工作量的調(diào)查對(duì)職業(yè)滿意度的影響

調(diào)查結(jié)果顯示，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生大多服務(wù)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，符合培養(yǎng)定向生服務(wù)于廣大基層群眾，尤其是農(nóng)村地區(qū)群眾的初衷。調(diào)查結(jié)果提示，服務(wù)機(jī)構(gòu)所處位置越偏遠(yuǎn)的全科醫(yī)生職業(yè)滿意度越低，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)相對(duì)落后的基礎(chǔ)設(shè)施、教育資源、交通條件等仍是影響定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的消極因素。有行政職務(wù)者職業(yè)滿意度更高，可能與有行政職務(wù)者更容易實(shí)現(xiàn)職業(yè)抱負(fù)、職業(yè)成就感更高有關(guān)[11]。另外，工作量為繁重和一般的調(diào)查對(duì)象職業(yè)滿意度較高，提示工作量過(guò)高或過(guò)低均存在滿意度下降情況。基層全科醫(yī)生不僅需要完成居民疾病的診療，還需兼顧公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、健康檔案管理等工作，工作內(nèi)容相對(duì)單調(diào)、繁雜[12]，需考慮適合的工作強(qiáng)度，減少職業(yè)倦怠對(duì)職業(yè)滿意度的影響。

3.3 激勵(lì)政策執(zhí)行情況、收入、住培所學(xué)運(yùn)用程度、患者認(rèn)可程度、職業(yè)熱愛(ài)程度對(duì)職業(yè)滿意度的影響

本研究顯示，相關(guān)激勵(lì)政策執(zhí)行情況和收入對(duì)調(diào)查對(duì)象的職業(yè)滿意度存在顯著影響。多個(gè)研究表明，收入是影響全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的重要因素[13-15]。貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生的收入集中于3000～4999元/月(89.1%)，低于2020年貴州省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均收入(76,547元/年)[16]?！?+3”定向全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)，低收入與高學(xué)歷、長(zhǎng)住培經(jīng)歷形成反差。為發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍，我國(guó)出臺(tái)多個(gè)重要文件來(lái)提升全科醫(yī)生的績(jī)效，在編制聘用、職稱晉升等予以傾斜，以吸引全科醫(yī)生留任基層。職業(yè)自評(píng)顯示，貴州“5+3”定向全科醫(yī)生對(duì)國(guó)家的激勵(lì)政策有較高的了解程度及認(rèn)可程度〔(3.34±0.98)分〕，但對(duì)激勵(lì)政策執(zhí)行程度評(píng)分低〔(1.70±0.77)分〕，現(xiàn)有激勵(lì)措施在落實(shí)及時(shí)性、工作量與報(bào)酬對(duì)等性等方面仍有待加強(qiáng)[17]。

住培所學(xué)是否得到運(yùn)用對(duì)“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度有顯著影響，這一因素是經(jīng)歷住培的全科醫(yī)生所特有的，同時(shí)表明住培所學(xué)與基層所需可能存在一定程度的脫節(jié)[18]。目前全科住培以綜合三甲醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)為主[19]，疾病診療范圍及方式、職業(yè)體驗(yàn)等與基層基礎(chǔ)設(shè)施落后、人員不足、管理制度不匹配的現(xiàn)狀形成差距。同時(shí)，在新型冠狀病毒疫情的大背景下，基層全科醫(yī)生守衛(wèi)在疫情防控的第一道關(guān)卡，需要對(duì)基層全科醫(yī)生的公共衛(wèi)生疾病防控能力加強(qiáng)培養(yǎng)[20]，并在住培內(nèi)容中予以強(qiáng)化。另外，職業(yè)熱愛(ài)程度、患者認(rèn)可程度對(duì)職業(yè)滿意度也存在影響。貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生對(duì)職業(yè)熱愛(ài)程度較高〔(3.33±0.88)分〕，他們經(jīng)歷5年全科本科學(xué)習(xí)及3年全科住培，能緊扣時(shí)代脈搏，志愿提升居民整體健康水平。然而既往全科醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、職稱低、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化等問(wèn)題，致使群眾對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平不信任[6]，仍需要在全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、上下轉(zhuǎn)診推進(jìn)、輿論宣傳等方面繼續(xù)加強(qiáng)，逐步改善群眾落后的就醫(yī)觀念，提升民眾對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可和支持。

4 建議

4.1 進(jìn)一步落實(shí)激勵(lì)政策，提高全科醫(yī)生收入

推動(dòng)全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制政策落實(shí)，才能改善全科醫(yī)生“招不來(lái)、下不去、留不住”的局面[21]。建議：①切實(shí)落實(shí)相關(guān)激勵(lì)政策，如國(guó)家文件[22]指出的“核定績(jī)效工資總量時(shí)向住培合格全科醫(yī)生傾斜”“基層內(nèi)部績(jī)效工資分配可設(shè)立全科醫(yī)生津貼”，在績(jī)效分配上體現(xiàn)“5+3”全科醫(yī)生的學(xué)歷價(jià)值、職稱價(jià)值，要統(tǒng)籌平衡與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資水平的關(guān)系。②繼續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，將簽約所得收益納入全科醫(yī)生績(jī)效補(bǔ)充，多勞多得。③對(duì)于在偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)的全科醫(yī)生，需進(jìn)一步給予政策激勵(lì)，落實(shí)艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼及鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補(bǔ)貼。2018年，貴州省發(fā)布《貴州省深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展實(shí)施方案》，提出對(duì)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全科住培合格的本科生給予每人每月1500元的生活補(bǔ)助，以吸引全科人才留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)；并于2021年發(fā)布《省衛(wèi)生健康委等4部門(mén)關(guān)于抓緊切實(shí)落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生相關(guān)人員激勵(lì)政策的通知》，督促各級(jí)各部門(mén)落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生激勵(lì)政策。相關(guān)激勵(lì)政策落實(shí)后對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)滿意度的影響有待進(jìn)一步調(diào)研。④基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極探索自身發(fā)展的道路，如流暢上下轉(zhuǎn)診通道、積極與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)聯(lián)動(dòng)，通過(guò)提高服務(wù)水平吸引群眾就診，提升效益；同時(shí)，可與社會(huì)力量合作辦醫(yī)，改善基層醫(yī)療資源及基礎(chǔ)設(shè)施短缺現(xiàn)狀[23]。

4.2 優(yōu)化“5+3”定向全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用

全科住培學(xué)員面對(duì)基層醫(yī)療環(huán)境容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠[24]。因此，在培養(yǎng)方面，定向生的培養(yǎng)應(yīng)符合基層工作實(shí)際所需，應(yīng)將全科住培與專(zhuān)科進(jìn)一步區(qū)別開(kāi)來(lái)，重視慢病、基礎(chǔ)疾病、公共衛(wèi)生防控等診療能力的培養(yǎng)。對(duì)定向生在本科階段即可進(jìn)行早臨床教育[25]，將定向生提前暴露于基層崗位環(huán)境，并延長(zhǎng)住培階段基層輪轉(zhuǎn)時(shí)間[24]。另外，需加強(qiáng)全科人文教育，加強(qiáng)定向生對(duì)全科醫(yī)生職責(zé)的理解，認(rèn)識(shí)國(guó)家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，加深職業(yè)熱愛(ài)。在使用方面，全科醫(yī)生不等于全能醫(yī)生，需合理設(shè)置全科醫(yī)生的工作強(qiáng)度，逐漸形成全科醫(yī)生與康復(fù)理療師、心理咨詢師等多角色團(tuán)隊(duì)合作的全科診療模式。同時(shí)，需重視全科醫(yī)生的個(gè)人發(fā)展，培養(yǎng)“5+3”定向全科醫(yī)生的管理能力，在職務(wù)聘用上予以傾斜考量；重視定向全科醫(yī)生的畢業(yè)后繼續(xù)教育，滿足其繼續(xù)學(xué)歷深造、不斷提高自身業(yè)務(wù)水平的需求。

4.3 加強(qiáng)對(duì)居民的宣傳引導(dǎo)

良好的輿論宣傳能增加居民對(duì)全科醫(yī)生的信任，并能吸引更多優(yōu)秀人才加入全科[26]。建議加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生的正向宣傳，如通過(guò)媒體報(bào)道典型全科醫(yī)生事跡、表彰優(yōu)秀全科醫(yī)生，社區(qū)可設(shè)立健康一條街、全科宣傳欄、開(kāi)展家庭醫(yī)生講座等，以多種形式向居民傳遞分級(jí)診療觀念，引導(dǎo)居民選擇在家庭醫(yī)生、基層醫(yī)院首診，逐步扭轉(zhuǎn)以大醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)生為主的就醫(yī)觀念。同時(shí)，多地的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行仍流于形式，存在“簽而不約”的現(xiàn)象[27]，還需讓家庭醫(yī)生健康管理連接到居民，以良好的服務(wù)體驗(yàn)贏得群眾信任。

綜上，貴州省“5+3”定向全科醫(yī)生職業(yè)滿意度整體處于中等水平，需從落實(shí)相關(guān)激勵(lì)政策、增加收入、優(yōu)化培養(yǎng)與使用、加強(qiáng)宣傳等方面著手改善?！?+3”定向全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)、投入高，是提升基層醫(yī)療水平的重要助力，需要持續(xù)的、更大范圍的調(diào)查其職業(yè)情況、職業(yè)滿意度，以提升基層全科醫(yī)生職業(yè)吸引力為突破口，建設(shè)高質(zhì)量的基層全科醫(yī)療人才隊(duì)伍，為分級(jí)診療搭好基石。