譚 睿

(重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，重慶 萬(wàn)州 404120)

我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，老年人口已愈1.9億人，失能老人超過(guò)4000萬(wàn)，老年人長(zhǎng)期護(hù)理供需矛盾日益突出[1]。德國(guó)、日本等國(guó)實(shí)踐表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能較好地解決老年人長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題。我國(guó)自2016年啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái)，參保人數(shù)已達(dá)1.34億人，累計(jì)152萬(wàn)人享受了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇[2]。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程工作中，失能等級(jí)評(píng)定既是重點(diǎn)又是難點(diǎn)，既影響資金籌集又決定待遇給付，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行制度的“關(guān)鍵一環(huán)”[3]。實(shí)施科學(xué)合理的失能等級(jí)評(píng)定制度是在源頭上保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康運(yùn)行的重要因素[4]。目前我國(guó)尚未建立一套完整統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定體系，各試點(diǎn)地區(qū)的做法也是各具特色[5]，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源配置效率不高、管理不便以及碎片化運(yùn)行[6]。2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào))，明確提出“十四五”期間要制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定，以及等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)化體系和管理辦法。本文擬通過(guò)比較研究、文獻(xiàn)分析等方法，對(duì)15個(gè)首批試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)意見(jiàn)、實(shí)施辦法或失能等級(jí)評(píng)定辦法等政策文件進(jìn)行全方位的梳理和剖析，進(jìn)而探討首批試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)以及優(yōu)化策略，以期為建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定體系和推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展提供參考意見(jiàn)。

1 首批試點(diǎn)城市比較

1.1 評(píng)定政策

評(píng)定政策是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的基本依據(jù)，客觀(guān)反映出各地對(duì)失能等級(jí)評(píng)定工作的重視程度和責(zé)任分配。各試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)定政策大體可分為以下2類(lèi)：一是規(guī)范試點(diǎn)意見(jiàn)或?qū)嵤┘?xì)則，如承德、長(zhǎng)春、南通、安慶、石河子5個(gè)試點(diǎn)城市試點(diǎn)意見(jiàn)或?qū)嵤┺k法中已有規(guī)定，未出臺(tái)單獨(dú)文件；二是制定專(zhuān)項(xiàng)失能等級(jí)評(píng)定政策，如齊齊哈爾、上海、蘇州、寧波、上饒、青島、荊門(mén)、廣州、重慶、成都等10個(gè)試點(diǎn)城市分別出臺(tái)了《齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員生活活動(dòng)能力等級(jí)評(píng)定管理辦法(試行)》《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)2.0版》《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法(試行)》《寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估試點(diǎn)辦法》《上饒市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法(試行)》《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及評(píng)估管理辦法》《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理辦法(試行)》《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》《荊門(mén)市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》《青島市長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估實(shí)施辦法》《青島市服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范〈長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估操作規(guī)范〉》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)第三方評(píng)估工作監(jiān)督管理辦法(試行)》等評(píng)定政策。其中，上海既制定了失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)又出臺(tái)了具體評(píng)估管理辦法，青島既制定了專(zhuān)項(xiàng)行業(yè)服務(wù)規(guī)范又出臺(tái)了具體評(píng)估實(shí)施辦法，還制定了評(píng)估工作監(jiān)督管理辦法，兩地失能等級(jí)評(píng)定政策較為完善。

1.2 評(píng)定主客體

評(píng)定客體即接受失能等級(jí)評(píng)定的對(duì)象，評(píng)定主體即負(fù)責(zé)失能等級(jí)評(píng)定的機(jī)構(gòu)及人員，關(guān)系到“評(píng)定誰(shuí)”和“誰(shuí)評(píng)定”的關(guān)鍵問(wèn)題，直接反映失能等級(jí)評(píng)定的機(jī)會(huì)公平和有效性。

1.2.1 評(píng)定對(duì)象

評(píng)定對(duì)象方面，試點(diǎn)城市普遍采用限制性條件來(lái)規(guī)范。一是失能期限限制，除上海和長(zhǎng)春外，其他試點(diǎn)城市均要求生活不能自理的應(yīng)不少于6個(gè)月治療；二是繳費(fèi)限制，如成都規(guī)定必須累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)15年且連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)2年以上；三是年齡限制，如上海要求評(píng)定對(duì)象必須年滿(mǎn)60周歲；四是懲罰性限制，如蘇州、荊門(mén)、廣州、成都等規(guī)定提供虛假材料的不予受理；五是再次申請(qǐng)限制，如齊齊哈爾、成都、蘇州、南通、安慶、廣州、石河子規(guī)定須距上次評(píng)定結(jié)論做出之日起6個(gè)月后可再次申請(qǐng)認(rèn)定。此外寧波僅限接受專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理且滿(mǎn)足相關(guān)條件方可申請(qǐng)認(rèn)定，上海要求本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須享受了基本養(yǎng)老金待遇方可申請(qǐng)認(rèn)定[4]。

1.2.2 評(píng)定機(jī)構(gòu)

評(píng)定機(jī)構(gòu)方面，試點(diǎn)城市探索出了3種類(lèi)型。一是保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如南通由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)定，安慶、長(zhǎng)春、青島、蘇州委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司評(píng)定；二是委托勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)，如承德、齊齊哈爾、荊門(mén)、石河子，成都則依托勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)成立了資格評(píng)定委員會(huì)；三是“第三方”評(píng)定，如上饒、上海、寧波、廣州、重慶由獨(dú)立于保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)以外的定點(diǎn)評(píng)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。同時(shí)，長(zhǎng)春、青島、蘇州、荊門(mén)規(guī)定必須經(jīng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)初評(píng)通過(guò)后，評(píng)定機(jī)構(gòu)才能受理評(píng)定。此外，部分試點(diǎn)城市明確了評(píng)定爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)，齊齊哈爾、青島、荊門(mén)、成都、寧波、廣州、重慶由原失能機(jī)構(gòu)重新評(píng)定，上海、青島要求原定點(diǎn)評(píng)定機(jī)構(gòu)或人員必須回避，上饒、石河子由醫(yī)保經(jīng)辦或者人力社保等政府部門(mén)重新組織評(píng)定，蘇州委托司法鑒定所終評(píng)。

1.2.3 評(píng)定人力

評(píng)定人力方面，一方面試點(diǎn)城市在人數(shù)、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、資歷等方面對(duì)評(píng)定機(jī)構(gòu)的人力配置做出約束，如：上海和蘇州要求評(píng)定機(jī)構(gòu)人力配置不少于10人、上饒要求評(píng)定機(jī)構(gòu)配置評(píng)定員不少于6人；重慶要求評(píng)定員必須具備臨床、康復(fù)、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)2年以上學(xué)習(xí)或從業(yè)經(jīng)歷。另一方面，除廣州和承德未有明確人數(shù)外，試點(diǎn)城市普遍要求現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定應(yīng)安排2名及以上評(píng)定人員，青島還要求2名評(píng)定人員中須有1名具備醫(yī)療、護(hù)理或康復(fù)專(zhuān)業(yè)背景，廣州規(guī)定爭(zhēng)議處理環(huán)節(jié)至少安排1名副高級(jí)以上職稱(chēng)的評(píng)定專(zhuān)家。見(jiàn)表1。

表1 試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是確定評(píng)定對(duì)象長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)的“一把尺子”，關(guān)系到“評(píng)定什么”“如何評(píng)定”等關(guān)鍵問(wèn)題，既反映制度公平又決定評(píng)定效率。

1.3.1 評(píng)定內(nèi)容

評(píng)定內(nèi)容方面，試點(diǎn)城市包括了日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、綜合評(píng)定和分類(lèi)評(píng)定三大類(lèi)。日常生活活動(dòng)能力評(píng)定包括進(jìn)食、洗澡、穿(脫)衣、修飾、大小便、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，如承德、齊齊哈爾、南通、寧波、安慶、上饒、石河子、重慶等。綜合評(píng)定是從日常生活活動(dòng)能力、感知覺(jué)與溝通、精神狀態(tài)、社會(huì)參與等方面進(jìn)行自理能力評(píng)定，如成都、蘇州、荊門(mén)。分類(lèi)評(píng)定即在評(píng)定日常生活活動(dòng)能力或綜合評(píng)定的同時(shí)，還開(kāi)展特殊情況專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定，專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定符合相關(guān)要求的納入保險(xiǎn)給付范圍，如青島、上海、廣州在開(kāi)展綜合性自理能力評(píng)定的同時(shí)，青島開(kāi)展失智狀態(tài)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定、上海開(kāi)展疾病輕重維度專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定、廣州開(kāi)展延續(xù)護(hù)理和設(shè)備使用專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定。

1.3.2 評(píng)定工具

評(píng)定工具方面，采取日常生活活動(dòng)能力評(píng)定的試點(diǎn)城市直接采用了Barthel指數(shù)評(píng)定量表；長(zhǎng)春采用Barthel指數(shù)量表的同時(shí)，自主設(shè)計(jì)了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》和《舒緩療護(hù)日常生活能力評(píng)定量表》；其他采用綜合評(píng)定或分類(lèi)評(píng)定的試點(diǎn)城市，均自主設(shè)計(jì)了本土化評(píng)定量表，如《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)定量表》《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定參數(shù)表和自測(cè)表》《荊門(mén)市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)表》《青島市長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)定表》《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)定調(diào)查表》《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定表》。見(jiàn)表2。

表2 試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)定內(nèi)容及工具

1.4 評(píng)定實(shí)施

評(píng)定實(shí)施即評(píng)定主體依照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)定對(duì)象開(kāi)展失能等級(jí)評(píng)定的過(guò)程，直觀(guān)反映評(píng)定工作的過(guò)程公平、程序合理及彈性。

1.4.1 評(píng)定程序

評(píng)定程序方面，“申請(qǐng)→資料審核→評(píng)定→公示→告知結(jié)論→爭(zhēng)議處理→復(fù)評(píng)”是試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)定遵循的普遍程序，但試點(diǎn)城市在細(xì)節(jié)上存在差異。一是除青島外，試點(diǎn)城市均設(shè)置了公示環(huán)節(jié)，但公示期限不一，如上海15天、南通7天、成都5個(gè)工作日、青島2個(gè)工作日；二是評(píng)定爭(zhēng)議處理方面，南通、長(zhǎng)春、安慶等采取“一評(píng)終評(píng)”，未設(shè)置爭(zhēng)議處理環(huán)節(jié)，齊齊哈爾、蘇州、寧波、廣州、重慶等試采取“二評(píng)終評(píng)”，對(duì)初次評(píng)定結(jié)論有異議的可再次申請(qǐng)?jiān)u定；青島、上海等采取“三審終評(píng)”，對(duì)再次評(píng)定結(jié)論仍有異議的，可以申請(qǐng)復(fù)核；三是復(fù)評(píng)時(shí)間差異，如青島6～12個(gè)月復(fù)評(píng)，安慶、上饒每年復(fù)評(píng)，廣州每1～3年復(fù)評(píng)，寧波每2年復(fù)評(píng)，石河子每5年復(fù)評(píng)。

1.4.2 評(píng)定費(fèi)用

評(píng)定費(fèi)用方面，僅7個(gè)試點(diǎn)城市對(duì)評(píng)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)在100～800元不等。費(fèi)用來(lái)源及分擔(dān)方面，一是由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金列支，如承德、上饒、南通、安慶、成都；二是評(píng)定通過(guò)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付，未通過(guò)由個(gè)人承擔(dān)，如齊齊哈爾、石河子、重慶；三是初評(píng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按比例支付，復(fù)核個(gè)人承擔(dān)或保險(xiǎn)給付，如上海規(guī)定初次評(píng)定、狀態(tài)評(píng)定和期末評(píng)定分別由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%、個(gè)人承擔(dān)20%，廣州初評(píng)長(zhǎng)護(hù)2～3級(jí)基金列支100%、長(zhǎng)護(hù)1級(jí)基金支付50%、其他情形申請(qǐng)人自負(fù)100%。

1.5 評(píng)定結(jié)論及應(yīng)用

評(píng)定結(jié)論是享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的基本依據(jù)，需要回答“評(píng)定結(jié)論如何”“評(píng)定結(jié)論何用”的基本問(wèn)題，是結(jié)果公平的具體體現(xiàn)。

在失能等級(jí)劃分方面，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表的承德、齊齊哈爾、寧波、安慶、上饒、重慶、石河子以及長(zhǎng)春僅認(rèn)定重度失能等級(jí)1個(gè)等級(jí)，其他試點(diǎn)城市的失能等級(jí)劃分個(gè)數(shù)在2～7個(gè)不等，見(jiàn)表3。在納入保險(xiǎn)給付范圍方面，長(zhǎng)春、齊齊哈爾、承德、石河子、荊門(mén)、上饒、成都、寧波、重慶、安慶僅將重度失能納入保險(xiǎn)給付范圍，南通、蘇州為中、重度失能或依賴(lài)，廣州為長(zhǎng)護(hù)1～3級(jí)，青島為三、四、五級(jí)失能和重度失智，上海為照護(hù)二至六級(jí)。此外，部分試點(diǎn)城市也將失能等級(jí)作為給付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)選擇等方面的重要參考，如：蘇州規(guī)定重、中度依賴(lài)的機(jī)構(gòu)護(hù)理限額分別為26元/天和20元/天、居家護(hù)理限額分別為30元/天和25元/天；上海規(guī)定居家上門(mén)服務(wù)頻次，五六級(jí)為7次/每周、四級(jí)為5次/每周、二三級(jí)為3次/每周；青島規(guī)定三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)可申請(qǐng)家護(hù)、院護(hù)或巡護(hù)服務(wù)，僅五級(jí)可以選擇專(zhuān)護(hù)服務(wù)；廣州規(guī)定僅長(zhǎng)護(hù)2～3級(jí)可申請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理。

表3 試點(diǎn)城市失能等級(jí)劃分及結(jié)果應(yīng)用

1.6 評(píng)定管理監(jiān)督

評(píng)定監(jiān)督管理是確保失能等級(jí)評(píng)定過(guò)程公平、結(jié)論可靠的必要措施，是制衡長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各方關(guān)系和權(quán)益的基本手段。試點(diǎn)城市中僅青島制定了失能等級(jí)評(píng)定工作監(jiān)督管理專(zhuān)項(xiàng)辦法，明確了監(jiān)督管理的主體及責(zé)任、內(nèi)容及措施、保障機(jī)制等。其他試點(diǎn)城市僅在試點(diǎn)辦法、實(shí)施細(xì)則或評(píng)定政策有詳略不一的表述，如齊齊哈爾規(guī)定參保人騙保的責(zé)令退回并處2倍以上5倍以下罰款；上海規(guī)定醫(yī)保部門(mén)應(yīng)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報(bào)、日?？己说惹闆r，綜合利用信息技術(shù)等手段，對(duì)定點(diǎn)評(píng)定機(jī)構(gòu)及評(píng)定人員進(jìn)行監(jiān)督檢查；重慶規(guī)定評(píng)定機(jī)構(gòu)和評(píng)定員、評(píng)定專(zhuān)家違規(guī)違法行為及處理措施，并提出任何社會(huì)組織和個(gè)人均有權(quán)舉報(bào)投訴。

2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定中存在的問(wèn)題

2.1 評(píng)定工作重視不夠，評(píng)定政策規(guī)范性不足

評(píng)定政策是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的基本依據(jù)，由于失能等級(jí)評(píng)定政策規(guī)范性不足，導(dǎo)致評(píng)定對(duì)象、評(píng)定內(nèi)容、評(píng)定工具、評(píng)定程序、評(píng)定結(jié)果、監(jiān)督管理等方面存在政策模糊空間，造成責(zé)任、效率、公平、彈性、制衡不清晰，嚴(yán)重影響了失能等級(jí)評(píng)定工作的開(kāi)展。此外，由于配套標(biāo)準(zhǔn)、操作指南、管理辦法等建設(shè)滯后，失能等級(jí)評(píng)定工作缺乏精細(xì)化指導(dǎo)，直接影響失能等級(jí)評(píng)定工作的可操作性、可銜接性和準(zhǔn)確性，不利于失能等級(jí)評(píng)定的制度化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

2.2 評(píng)定對(duì)象限制過(guò)多，評(píng)定主體權(quán)威性不夠

長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于生命全周期的任何時(shí)段，長(zhǎng)期護(hù)理需求不會(huì)因失能期限、失能原因、年齡、繳費(fèi)年限、再次申報(bào)期、罰停申報(bào)期等限制措施而轉(zhuǎn)移，評(píng)定對(duì)象限制性條件過(guò)多，不利于長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)化解。失能評(píng)定機(jī)構(gòu)的3種類(lèi)型中，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)評(píng)定業(yè)務(wù)，那么保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是“守門(mén)員”又是“裁判員”，難以保證失能等級(jí)評(píng)定效率；委托勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定，難以達(dá)到失能等級(jí)評(píng)定的專(zhuān)業(yè)性要求；委托商業(yè)保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)評(píng)定，因與被保險(xiǎn)人存在潛在利益關(guān)系，極易誘發(fā)合謀騙保、誘導(dǎo)消費(fèi)等道德風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)而言，“第三方”評(píng)定機(jī)構(gòu)可以較好確保評(píng)定的效率和精確性，以及基金的安全、獨(dú)立。此外，各試點(diǎn)城市普遍存在評(píng)定人員隊(duì)伍建設(shè)滯后、評(píng)定人員準(zhǔn)入資格模糊、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定人力安排不合理等問(wèn)題。

2.3 評(píng)定內(nèi)容不夠全面，評(píng)定工具差異較大

全面化的評(píng)定內(nèi)容、科學(xué)化的評(píng)定工具是確立完善統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的重要前提，直接體現(xiàn)制度的科學(xué)性、權(quán)威性[7]。試點(diǎn)城市普遍采用Barthel量表對(duì)評(píng)定對(duì)象的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，由于Barthel量表主觀(guān)性較大，在實(shí)際操作中對(duì)于評(píng)定員的依賴(lài)較高，且往往遺漏掉失智老人等部分保障群體[8]，因而，難以保證失能等級(jí)評(píng)定的全面性，導(dǎo)致資源的整體“低效”[9]。部分試點(diǎn)城市雖然開(kāi)展了本土化評(píng)定工具探索，但是試點(diǎn)城市間失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)差異較大，這種差異直接導(dǎo)致區(qū)域間評(píng)定結(jié)論差異和轉(zhuǎn)移支付困難，特別會(huì)影響待遇的給付[10]。

2.4 評(píng)定程序不夠完善，費(fèi)用分擔(dān)不明確

評(píng)定程序直接影響評(píng)定結(jié)果的客觀(guān)公正與評(píng)定工作的可持續(xù)性[11]，部分試點(diǎn)城市在評(píng)定程序中未明確要求公示，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的公開(kāi)公平公正。試點(diǎn)城市多數(shù)采取“一評(píng)終評(píng)”，未設(shè)置爭(zhēng)議處理環(huán)節(jié)，若被保險(xiǎn)人對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議，則沒(méi)有申訴渠道。而原評(píng)定機(jī)構(gòu)不回避亦可能影響復(fù)評(píng)效果。同時(shí)，試點(diǎn)城市普遍存在未設(shè)置復(fù)評(píng)環(huán)節(jié)、復(fù)評(píng)時(shí)間要求多長(zhǎng)、評(píng)定機(jī)構(gòu)無(wú)靈活復(fù)評(píng)權(quán)限等問(wèn)題，導(dǎo)致不能依照參保人病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理服務(wù)，不利于護(hù)理資源的有效配置[11]，也難以對(duì)過(guò)度消費(fèi)、過(guò)度服務(wù)等行為進(jìn)行糾偏。此外，試點(diǎn)城市還普遍存在失能等級(jí)評(píng)定費(fèi)用收費(fèi)不明確、分?jǐn)偡绞讲幻鞔_問(wèn)題，特別是失能等級(jí)評(píng)定費(fèi)用全部由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)列支，極可能引發(fā)被保險(xiǎn)人惡意申報(bào)，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 失能等級(jí)劃分混亂，評(píng)定結(jié)論應(yīng)用深度不夠

各試點(diǎn)城市間混亂的失能等級(jí)劃分，導(dǎo)致區(qū)域間公平性缺失，阻礙了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣和實(shí)施。在失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論應(yīng)用方面，多數(shù)試點(diǎn)城市采用“一刀切”做法，即失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論僅作為保險(xiǎn)給付的基本條件，這種做法難以滿(mǎn)足被保險(xiǎn)人的多樣化、差異化長(zhǎng)期護(hù)理需要，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源的流向精準(zhǔn)和費(fèi)用控制。僅蘇州、青島、上海、廣州等少數(shù)幾個(gè)試點(diǎn)城市將失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論運(yùn)用到了給付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)選擇等領(lǐng)域，確定了分級(jí)分類(lèi)給付的制度，但失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理方案制定等方面的有機(jī)結(jié)合不夠，仍存在嚴(yán)重脫節(jié)。

2.6 評(píng)定監(jiān)督管理工作滯后

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)中，評(píng)定對(duì)象、評(píng)定機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在潛在利益關(guān)系，極易引發(fā)過(guò)度消費(fèi)、誘導(dǎo)需求、合謀騙保等道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，通過(guò)優(yōu)化制度設(shè)計(jì)可以在一定程度上避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但健全的監(jiān)督管理機(jī)制仍是確保失能等級(jí)評(píng)定過(guò)程公平、結(jié)論可靠的必要措施。試點(diǎn)城市普遍存在監(jiān)督管理主體不明確、責(zé)任劃分不明確、違規(guī)行為不明確、處罰措施不明確等諸多問(wèn)題，極易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生以及失能等級(jí)評(píng)定主體間的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金精準(zhǔn)支出和費(fèi)用控制。

3 對(duì)策建議

3.1 完善政策體系，為失能等級(jí)評(píng)定提供依據(jù)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策工具的選擇會(huì)影響政策實(shí)施效果，不同政策工具作用于不同的利益相關(guān)者也會(huì)產(chǎn)生不同的政策效果[12]。短期來(lái)看，各試點(diǎn)城市要盡快完善失能等級(jí)評(píng)定的地方政策，明確評(píng)定對(duì)象、評(píng)定內(nèi)容、評(píng)定工具、評(píng)定程序、評(píng)定結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作進(jìn)一步深入。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要法律的支持與監(jiān)督[13]，《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為我國(guó)社保領(lǐng)域的基本法，可以適時(shí)開(kāi)展《社會(huì)保險(xiǎn)法》修訂工作，規(guī)范失能等級(jí)評(píng)定在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的地位和作用[14]。此外，要盡快制定出臺(tái)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)體系、管理辦法、操作程序等，為失能等級(jí)評(píng)定工作提供精細(xì)化指導(dǎo)。

3.2 確保應(yīng)評(píng)盡評(píng)，發(fā)揮“第三方”評(píng)定優(yōu)勢(shì)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)持開(kāi)放性態(tài)度，確保失能等級(jí)評(píng)定的機(jī)會(huì)公平，只要參保人提出了失能等級(jí)認(rèn)定申請(qǐng)均應(yīng)納入評(píng)定對(duì)象范圍。同時(shí)，要大力發(fā)展“第三方”評(píng)定，實(shí)現(xiàn)評(píng)定主體與最終資格判定主體的分離[15]，且盡快出臺(tái)評(píng)定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)定機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)屬性、基本條件、人員配置等內(nèi)容，為機(jī)構(gòu)遴選、管理、監(jiān)督提供依據(jù)[16]。此外，進(jìn)一步明確評(píng)定人員的資格條件，要對(duì)評(píng)定人員的學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、工作年限等方面做出明確規(guī)定[17]，并逐步建立起失能等級(jí)認(rèn)定的從業(yè)資格制度，實(shí)施持證上崗。

3.3 縮小地區(qū)差異，推進(jìn)實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

2021年8月國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)局民政部發(fā)布的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的內(nèi)容、工具及失能等級(jí)等方面作出了明確規(guī)定，并明確要求各試點(diǎn)城市參照該標(biāo)準(zhǔn)完善地方標(biāo)準(zhǔn)，原則上2年內(nèi)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的全國(guó)統(tǒng)一。各地應(yīng)加快完善地方標(biāo)準(zhǔn)，加快推進(jìn)實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，徹底解決失能等級(jí)評(píng)定的碎片化問(wèn)題，全面提升制度公平性和待遇均衡性。

3.4 優(yōu)化評(píng)定程序，確保評(píng)定實(shí)施的科學(xué)性

首先，要設(shè)置公示環(huán)節(jié)，明確公示的范圍及時(shí)間，保證失能等級(jí)評(píng)定的公開(kāi)公平公正；其次，各地可參照青島、上海的“三審終評(píng)”設(shè)置爭(zhēng)議處理環(huán)節(jié)，評(píng)定對(duì)象對(duì)評(píng)定結(jié)論有異議的可以申請(qǐng)重新評(píng)定，若再有異議的可委托司法鑒定所終評(píng)，而且要求原失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及人員回避，確保公平性。最后，要高度重視復(fù)評(píng)工作，原則上應(yīng)堅(jiān)持每6～12個(gè)月內(nèi)對(duì)已認(rèn)定對(duì)象開(kāi)展一次失能等級(jí)復(fù)評(píng)，并賦予失能評(píng)定機(jī)構(gòu)隨時(shí)開(kāi)展評(píng)定的靈活權(quán)限，確保復(fù)評(píng)工作的及時(shí)性、可行性和合理性[18]。此外，要進(jìn)一步完善失能等級(jí)評(píng)定費(fèi)用機(jī)制，通過(guò)合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人與保險(xiǎn)比例共擔(dān)、困難群體費(fèi)用減免等措施，確保失能等級(jí)評(píng)定工作順利開(kāi)展和防范惡意申請(qǐng)發(fā)生。

3.5 統(tǒng)一失能等級(jí)，深化評(píng)定結(jié)論實(shí)施應(yīng)用

各試點(diǎn)城市要加快完善地方政策，盡快實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)，從而縮小區(qū)域間評(píng)定結(jié)論差異，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移支付打好基礎(chǔ)。同時(shí)要不斷深化失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論應(yīng)用，一是評(píng)定結(jié)論掛鉤保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)，即按照上海等地的做法，依據(jù)失能等級(jí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)；二是評(píng)定結(jié)論掛鉤服務(wù)選擇，如規(guī)定達(dá)到某一失能等級(jí)后才可以選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理；三是探索評(píng)定結(jié)論作為入院評(píng)定、服務(wù)計(jì)劃制定的重要依據(jù)，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的深度融合。

3.6 健全管理監(jiān)督，確保評(píng)定工作有序開(kāi)展

健全監(jiān)督管理機(jī)制是確保失能等級(jí)評(píng)定工作有序開(kāi)展的重要保障。試點(diǎn)城市應(yīng)盡快出臺(tái)失能等級(jí)評(píng)定相關(guān)管理辦法，明確監(jiān)督管理的主體及責(zé)任、內(nèi)容及措施、保障機(jī)制、處理措施等，確保監(jiān)督管理有依據(jù)。此外，通過(guò)年度考核與不定期抽查相結(jié)合方式深化失能等級(jí)評(píng)定考核工作，可以通過(guò)預(yù)留款、獎(jiǎng)勵(lì)與追責(zé)等方式，倒逼失能等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)定質(zhì)量；還可以大力提升失能等級(jí)評(píng)定的信息化水平，通過(guò)不斷積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，促進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)的建設(shè)[19]，從而減輕人為評(píng)定誤差，提高失能等級(jí)評(píng)定效率。