符策君 陳澤婷 吳麗珍 林 海 海南省人民醫(yī)院，海南省?？谑?570311

膽道閉鎖(Biliary atresia,BA)是一種肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)阻塞并可淤積性肝硬化而最終發(fā)生肝功能衰竭的疾患[1]。隨著患兒長大黃疸消退后再次出現(xiàn)并持續(xù)性加深、加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯，若不及早治療，患兒不滿1歲便會因肝功能衰竭而出現(xiàn)死亡[2]。BA迄今病因不明，無特異性早期診斷發(fā)現(xiàn)此病發(fā)病率高、治療難，一直是小兒外科的難題。Kasai術(shù)通過辨認肝外膽管分支殘余及進行膽管造影從而證實診斷，分離并切除肝外膽管殘余及肝門纖維組織，是先天性BA的首選治療方法，可使患兒獲得痊愈，或為肝移植贏得寶貴的時間[3]。本研究旨在探究Kasai術(shù)對BA患兒免疫功能及腸道菌群的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年5月在本院接受治療的BA患兒40例作為觀察對象。其中男21例，女19例；年齡34～128d，平均年齡(42.18±3.61)d。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意。

1.2 診斷標準[4](1)血清膽紅素的動態(tài)觀察：血清膽紅素的水平呈持續(xù)高位不變或呈進行性上升達60～390μmol/L，膽紅素水平占總膽紅素50%以上；(2)超聲檢查：肝門纖維斑塊，膽囊形態(tài)改變，肝包膜下血流信號增多，肝動脈直徑寬，肝彈性數(shù)值高；(3)磁共振膽道系統(tǒng)水成像：肝外膽道不顯影，甚至膽囊也不顯示；(4)術(shù)中膽道造影：肝外膽管及腸內(nèi)顯影。

1.3 選擇標準 納入標準：(1)肝功能檢查證實為直接膽紅素升高為主的黃疸；(2)超聲檢查證實膽囊收縮功能差，肝門部纖維塊形形成；(3)無嚴重并發(fā)疾病者，無感染性疾病者。排除標準：(1)合并艾滋病等嚴重疾病者；(2)不能完成本研究者；(3)并發(fā)凝血障礙者；(4)心功能不全、嚴重心律失常者；(5)嚴重肝、腎功能不全患兒；(6)對Kasai手術(shù)有禁忌證患兒。

1.4 治療方法 手術(shù)前糾正患兒的貧血及低蛋白血癥，給予少量多次輸血及血漿。肌內(nèi)注射維生素K，同時補充大量維生素B1及維生素C。肝功能損害患兒給予熊去氧膽酸片10mg/(kg·d)口服，2次/d，進行保肝治療，并給予高蛋白、高糖、高維生素飲食及低脂肪飲食。Kasai手術(shù)：患兒取仰臥位，探查膽囊，游離膽囊與膽囊管，結(jié)扎切斷膽囊動脈、膽總管遠端，充分暴露并剪去肝門纖維塊、小靜脈，兩側(cè)達左右門靜脈入肝臟處；紗布壓迫止血，切斷空腸，縫合關(guān)閉遠端，吻合近端空腸與空腸膽支；將空腸膽支近端經(jīng)橫結(jié)腸后方上提至肝門部，腸系膜緣對側(cè)切開空腸，與肝門進行端側(cè)單層間斷吻合，縫閉橫結(jié)腸系膜與空腸系膜孔間隙，在肝下留置引流管后逐層關(guān)腹。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦鈉(30mg/kg，3次/d)，靜滴2～4周。術(shù)后5d靜滴甲基強的松龍[首劑量4mg/(kg·d)，后每2d遞減1mg/kg，至2mg/(kg·d)，改為強的松2mg/(kg·d)，1個月后減量停藥]。出院后口服復(fù)方磺胺甲噁唑(0.24g/次，2次/d)、頭孢克肟(25mg/次，2次/d)，每周交替1次，持續(xù)應(yīng)用1年。若膽管炎時黃疸加重治療效果不佳可重復(fù)激素治療?；純壕笮g(shù)后每月復(fù)查1次，3個月后病情穩(wěn)定改為每2～3個月復(fù)查1次。

1.5 觀察指標

1.5.1 肝功能生化指標檢測：患兒于治療前后進行全血生化檢查，觀察其總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。

1.5.2 腸道菌群檢測：分別于治療前(T0)、術(shù)后首次排便(T1)、術(shù)后1個月(T2)、術(shù)后3個月(T3)、術(shù)后6個月(T4)收集患兒新鮮糞便樣本于無菌盒內(nèi)，取1g樣本加入5ml生理鹽水進行稀釋后接種在培養(yǎng)基上，48～72h后測定厭氧菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌)及需氧菌(糞桿菌)。厭氧菌采用抽氣換氣法培養(yǎng)72h后計數(shù)，需氧菌在37℃有氧環(huán)境下培養(yǎng)48h后計數(shù)，采用白蛋白半自動微生物檢定系統(tǒng)進行鑒定。

1.5.3 免疫功能檢測：分別于T0、T2、T3、T4時采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患兒外周血CD4+、CD8+及白細胞介素-18(IL-18)。

1.5.4 評估治療效果：統(tǒng)計術(shù)后隨訪期內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并記錄患兒腸道功能恢復(fù)時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后肝功能對比 治療后患兒TBIL、ALT、AST水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后肝功能對比

2.2 兩組患兒腸道菌群水平對比 T1～T4時患兒雙歧桿菌水平高于T0，糞桿菌水平低于T0，且T3、T4時乳酸桿菌水平高于T0，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒腸道菌群水平對比

2.3 兩組患兒免疫功能水平對比 T2～T4時患兒CD4+、CD8+水平均高于T0，IL-18水平均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒免疫功能水平對比

2.4 兩組患兒治療效果對比 隨訪期內(nèi)患兒出現(xiàn)并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；患兒腸道功能恢復(fù)時間為(2.45±0.54)d。

3 討論

BA是見于新生兒的一種良性膽道疾病，新生兒在出生后出現(xiàn)的黃疸持續(xù)，且呈不退進行性升高，通過檢查發(fā)現(xiàn)肝外膽管嚴重閉鎖，膽汁無法正常流入到腸道而出現(xiàn)嚴重的黃疸，其原因可能為胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的炎癥，或者是某些外來因素而導致膽管發(fā)育異常，BA的危害主要是引起梗阻性黃疸、肝功能異常，嚴重時會出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化，因此BA一旦確診，需盡早通過外科手術(shù)進行膽腸吻合重建膽道通暢性[5]。

目前為止，發(fā)生先天性膽道閉鎖的患兒并不一定都能存活，常規(guī)的保守治療效果往往都非常差，而且患兒1歲內(nèi)的致死率非常高，晚期可能出現(xiàn)肝硬化或者肝功能衰竭，這種疾病的治療非常棘手。目前國內(nèi)外公認的觀點為，膽道閉鎖首選手術(shù)方式Kasai手術(shù)，該術(shù)式應(yīng)用在先天性膽道閉鎖患兒中可取得一些良好的療效，能夠為肝移植贏得寶貴時間。

不可矯治型肝外BA在小心游離并整塊切除肝門部纖維組織塊后，部分患兒在肝門部斷面有小的膽管，將有膽管的肝門部斷端與腸道吻合，患兒可以獲得持久的膽流，從而使患兒恢復(fù)正常[6]。雖然Kasai術(shù)后會不可避免出現(xiàn)腹腔粘連,增加手術(shù)時間和出血風險，但其并不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，隨訪期內(nèi)患兒并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，腸道功能恢復(fù)時間為(2.45±0.54)d，可見對BA患兒進行Kasai手術(shù)可使其腸道功能快速恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

BA患兒由于膽管部分和肝臟內(nèi)部出現(xiàn)了堵塞，引發(fā)膽汁淤積，從而導致肝硬化的發(fā)生，可見ALT、AST升高，ALT、AST水平可反映肝細胞損傷程度。血清膽紅素是肝膽功能檢查中的重要檢查，能反映黃疸的程度。本研究結(jié)果顯示，治療后患兒TBIL、ALT、AST水平均明顯低于治療前(P<0.05)，可見應(yīng)用Kasai手術(shù)可有效恢復(fù)BA患兒肝功能，從而使患兒病情得到明顯改善。

BA的肝內(nèi)膽管周圍淋巴細胞以CD4+和CD8+為主，T細胞反應(yīng)在BA發(fā)病中有重要作用，BA患兒血漿IL-18水平增高，可促進輔助性T細胞的分化，激活T細胞和自然殺傷細胞，釋放干擾素，增強了自然殺傷細胞的細胞毒性作用[8]。腸道微生物群在免疫上也占據(jù)重要地位，由于術(shù)后膽管暴露，導致需氧、厭氧菌混合感染，調(diào)節(jié)菌群能改善宿主肝臟炎癥損傷。本研究結(jié)果顯示，T1～T4時患兒雙歧桿菌水平高于T0，糞桿菌水平低于T0，且T3、T4時乳酸桿菌水平高于T0，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2～T4時患兒CD4+、CD8+水平均高于T0，IL-18水平均低于T0(P<0.05)。進一步驗證了應(yīng)用Kasai術(shù)可有效恢復(fù)BA患兒的免疫功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，使其恢復(fù)至正常水平。

綜上所述，應(yīng)用Kasai術(shù)治療BA患兒效果較佳，可減輕其臨床癥狀，恢復(fù)患兒肝功能、免疫功能，調(diào)節(jié)腸道菌群水平，且并發(fā)癥的發(fā)生率低。