張凌飛 馮雪虹 楊承健 葉新和

肥厚型心肌病（HCM）是一種常見的常染色體顯性遺傳心肌病[1]。心尖肥厚型心肌?。ˋpHCM）是HCM 的特殊亞型，主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難和心悸，也可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心肌梗死和左室心尖部室壁瘤（LVAA）等心血管事件[2]。ApHCM 的心肌纖維化負(fù)擔(dān)較小，舒張功能障礙較輕，大多數(shù)ApHCM 患者表現(xiàn)出良性病程[3]，也可能發(fā)生心房顫動(dòng)、心肌梗死、卒中、心力衰竭及室性心律失常等心血管并發(fā)癥[4]，心臟死亡率差異較大[5-7]。ApHCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為左室乳頭肌以下心尖肥厚，舒張末期心尖部厚度≥15 mm，且心尖段最大室壁厚度/左室后壁厚度≥1.5，排除導(dǎo)致室壁增厚的其他疾病[8]。某些研究認(rèn)為，上述ApHCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)可放寬至13～15 mm，比值＞1[9-11]。ApHCM 的影像學(xué)診斷方法包括核素顯像、心室造影、超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振（CMR）等，后兩者近年來發(fā)展迅速，能夠從多角度反映ApHCM 的特點(diǎn)，提示疾病預(yù)后。

1 超聲心動(dòng)圖及聲學(xué)造影

超聲心動(dòng)圖具有實(shí)時(shí)顯像、相對(duì)經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，是常用的診斷和評(píng)估ApHCM 的影像學(xué)手段。根據(jù)室壁肥厚范圍，ApHCM 通常分為單純型和混合型。單純型是指單純心尖肥厚；混合型是指以心尖肥厚為主，同時(shí)伴有室間隔肥厚（見圖1）。此外，相對(duì)型ApHCM 是早期亞型，隨著病情進(jìn)展，輕微的心尖肥厚將發(fā)展為明顯的左室肥厚[12]。Chen 等[7]根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果將47 例ApHCM 患者分為單純型組和混合型組，發(fā)現(xiàn)與單純型相比，混合型患者合并高血壓、左心房擴(kuò)大等比例更高。該研究共觀察到心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、不明原因暈厥等33 個(gè)心血管并發(fā)癥，其發(fā)病率與混合型關(guān)系密切，提示混合型ApHCM 可能具有更高的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，利用超聲心動(dòng)圖鑒別單純型或混合型ApHCM 十分必要。

圖1 單純型ApHCM超聲心動(dòng)圖（引自文獻(xiàn)13）

約15%的ApHCM 可并發(fā)LVAA，后者常繼發(fā)于心尖壁增厚引起的心尖梗死和心室中部梗阻（MVO）。LVAA 是左室最遠(yuǎn)端離散的薄壁運(yùn)動(dòng)障礙或失動(dòng)力的節(jié)段。雖然ApHCM 的預(yù)后相對(duì)較好，但合并LVAA 可能會(huì)提高院外心臟驟停、血栓栓塞事件以及需要植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Maron 等[15]研究了1 299 例HCM患者，其中28 例存在LVAA，只有57%（16/28）的患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，說明傳統(tǒng)的二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢出率相對(duì)較低。左心腔聲學(xué)造影技術(shù)（LVO）使用微泡造影劑提高了左室心內(nèi)膜邊界的清晰度，有助于實(shí)現(xiàn)心尖部的可視化，較常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確地評(píng)估ApHCM 患者左室壁厚度（LVWT）及左室容積，提高LVAA 檢出率[16]（見圖2）。

圖2 LVO診斷ApHCM

除了二維和三維超聲心動(dòng)圖，多普勒也被用于評(píng)估亞臨床左室收縮功能。ApHCM 通常表現(xiàn)為舒張末期和收縮末期容積正常或減少，而射血分?jǐn)?shù)不變，盡管其收縮功能整體正常甚至偏高，但心尖節(jié)段可能存在局部功能障礙[17]。出現(xiàn)左室收縮功能降低的患者預(yù)后較差，并可能繼發(fā)LVAA。多普勒組織成像可測(cè)量心肌收縮和舒張時(shí)的運(yùn)動(dòng)速度，收縮速度和早期舒張速度的降低可發(fā)生在顯性肥厚出現(xiàn)之前。超聲多普勒測(cè)得的肺靜脈血流的心房逆?zhèn)鞑捌涑掷m(xù)時(shí)間可以較好地評(píng)估左室充盈壓力[18]。

二維超聲心動(dòng)圖顯示，HCM 的梗阻可發(fā)生在左室流出道或者心室中部水平，約有1/3 的HCM患者存在靜息時(shí)左室流出道梗阻[19]，而ApHCM 的梗阻通常為MVO[17]。心室中部肥厚或者異常乳頭肌插入會(huì)造成MVO，嚴(yán)重者可導(dǎo)致空腔閉塞，表現(xiàn)為收縮期左室腔閉塞，可見于混合型ApHCM。M 型超聲心動(dòng)圖顯示，左室腔閉塞可持續(xù)至舒張期，可能與LVAA 反常的舒張射流有關(guān)，常提示預(yù)后較差[20]。

二維超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤顯像是基于高幀頻的二維灰階超聲圖像，通過實(shí)時(shí)追蹤心肌內(nèi)的回聲斑點(diǎn)，定量測(cè)量心肌的扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)角度的新技術(shù)。宋光等[21]通過對(duì)比早期ApHCM 患者、高血壓左室肥厚患者以及健康志愿者發(fā)現(xiàn)，二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)可以準(zhǔn)確測(cè)量早期ApHCM 患者的心肌扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)，反映心肌運(yùn)動(dòng)形變能力的變化。研究發(fā)現(xiàn)，利用二維超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤顯像分析的心肌應(yīng)變與HCM 的心肌厚度和纖維化密切相關(guān)，心肌應(yīng)變的降低程度與HCM 預(yù)后不良相關(guān)[3]。

近年來三維超聲心動(dòng)圖通過實(shí)時(shí)獲取容積成像，提高了評(píng)價(jià)心室大小和功能的準(zhǔn)確性，其敏感度和特異度接近CMR[17,22]。2014 年ESC 指南[23]推薦，若二維超聲心動(dòng)圖顯影不理想，利用靜脈注射造影劑的LVO 可以替代CMR。三維超聲心動(dòng)圖提高了對(duì)左室腔閉塞部位和程度的識(shí)別，可以鑒別HCM 的不同亞型。此外，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在評(píng)估HCM 的MVO 和LVAA 中也有著不容小覷的前景[24]。

2 心臟磁共振

CMR 具有良好的軟組織分辨率，且能夠多平面成像，可以更靈敏的識(shí)別HCM 患者的LVAA，在臨床應(yīng)用中逐漸普及[25]。與超聲心動(dòng)圖相比，CMR 可以完全覆蓋左室形態(tài)，包括心尖部。CMR具有以下優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)HCM 提供更多更重要的診斷信息：（1）能夠?qū)Ρ葏^(qū)分血池與心??；（2）大視野、全方位、任意層面成像，不受聲窗和體位限制；（3）時(shí)間和空間分辨率更高；（4）組織特異性和信號(hào)分辨率更高，根據(jù)對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）可以很好地檢測(cè)和鑒別心肌纖維化和心肌瘢痕等；（5）獨(dú)特的成像序列和參數(shù)，強(qiáng)大的心功能量化后處理能力，可對(duì)包括心肌纖維化在內(nèi)的許多參數(shù)進(jìn)行定量化分析，操作具有可重復(fù)性等[26]。CMR 圖像應(yīng)包含左室兩腔長(zhǎng)軸視圖、四腔長(zhǎng)軸視圖（見圖3）、含左室流出道的視圖及左室短軸視圖，靜脈注射釓后獲得LGE 圖像視圖。CMR 可明確心尖肥厚或LVAA 的存在、部位和程度。

圖3 典型ApHCM的CMR（引自文獻(xiàn)27）

王輝等[28]采用CMR 應(yīng)變分析發(fā)現(xiàn)，在心電圖顯示寬大倒置T 波而心尖部心肌尚未達(dá)到15 mm的臨床前期，ApHCM 患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與心電圖、超聲心動(dòng)圖、CMR 均正常的對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（68.75±6.78）%對(duì)（63.64±6.40）%，P＝0.06]，左室心尖部厚度高于對(duì)照組[（11.71±1.39）mm 對(duì)（5.63±0.95）mm，P＜0.05]，心尖部周向應(yīng)變低于對(duì)照組（-20.34±8.81 對(duì)-24.68±3.97，P＝0.027），心 內(nèi)膜下整體長(zhǎng)軸最大縱向應(yīng)變與心外膜下整體長(zhǎng)軸最大縱向應(yīng)變的差值高于對(duì)照組（-2.96±1.74對(duì)-1.33±1.34，P＜0.01）。臨床前期ApHCM 患者LVEF 保持在相對(duì)較高的水平，但心尖部心肌的最大周向應(yīng)變下降，表明其周向收縮能力下降。CMR 心肌應(yīng)變分析可為此類患者提供新的診斷依據(jù)及診斷方法[28]。

心肌纖維化可能是導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)，也可能促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展。LGE 是心肌纖維化的標(biāo)志，是不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ApHCM 患者的LGE 類型包括心內(nèi)膜下LGE、模糊融合型LGE、右室附著部多灶性LGE 和心肌中部離散（灶性）型LGE。Kim 等[29]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者心肌LGE定位于心尖外側(cè)段和心尖帽段（分別為52.5%和70.0%）。LGE 與心源性死亡、心力衰竭以及心臟性猝死（SCD）的發(fā)病趨勢(shì)相關(guān)[30]。ApHCM 的心肌纖維化是一個(gè)緩慢發(fā)展的過程，LGE 的進(jìn)展與許多臨床結(jié)果顯著相關(guān)，SCD 風(fēng)險(xiǎn)與LGE 進(jìn)展之間存在線性關(guān)系，LGE 進(jìn)展增加5%，SCD 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加1.17 倍，未來發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過速以及暈厥的概率也會(huì)增加，基礎(chǔ)病情較嚴(yán)重或并發(fā)LVAA 的患者，應(yīng)盡早重復(fù)CMR，以獲得更好的臨床評(píng)估和管理[31]。

3 小結(jié)

ApHCM 是一種發(fā)病率較低、具體病因不明的遺傳性疾病，患者癥狀不典型，容易被漏診、誤診。對(duì)于有HCM 一級(jí)家族史的患者，不論是否有胸悶胸痛、呼吸困難或心悸等癥狀，都建議行心電圖、超聲心動(dòng)圖、CMR 等明確，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。隨著影像學(xué)設(shè)備及技術(shù)的日益更新，超聲心動(dòng)圖及CMR 已成為診斷ApHCM 的首選檢查方式，尤其是目前研究較多的二維超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)、LVO、CMR 下的心肌應(yīng)變分析及LGE 成像技術(shù)，可進(jìn)一步評(píng)估ApHCM 患者心肌厚度、纖維化程度及預(yù)后。目前有關(guān)ApHCM 的研究較少，仍需更大的研究樣本來尋求ApHCM 的最佳診斷方式。