劉翠蓮 王潤芳 劉曉丹 霍琰

病例資料

1.病例簡介：患兒，男，系其母孕38+6周經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，無胎膜早破，無胎兒窘迫，出生后無窒息搶救，臍帶及胎盤外觀無異常，身長(頭至左腳)51 cm，頭圍34 cm，出生體重3 550 g。查體：全身皮膚黏膜紅潤，未見異常，雙側(cè)肢體不對稱，右側(cè)上肢較左側(cè)長約2 cm、右側(cè)下肢長度較左側(cè)長約4 cm，且周徑右側(cè)肢體明顯大于左側(cè)肢體。右腳明顯大于左腳。余部位查體未見明顯異常?；純焊改阜裾J(rèn)近親婚配及家族遺傳史。其母妊娠期規(guī)律產(chǎn)前檢查，妊娠期體健，弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒及單純皰疹病毒IgM陰性，但孕期超聲多次提示胎兒右腎上方囊性占位[圖1(A-B)]，無血流信號，囊壁可見鈣化，內(nèi)可見帶狀高回聲或不規(guī)則光帶。新生兒生后查血尿便常規(guī)、肝腎功能、肌紅蛋白均無異常。查弓形體及EB、單純皰疹、柯薩奇、巨細(xì)胞、風(fēng)疹病毒均陰性；頭顱MRI、心臟、肝膽胰脾腎超聲均未見明顯異常。X線檢查提示右側(cè)肢體肥大，雙側(cè)肢體骨皮質(zhì)、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)未見異常[圖1(C-D)]。出生當(dāng)日診斷為特發(fā)性偏側(cè)肥大癥(idiopathic hemihyperthrophy，IH)，未予特殊處理，考慮其右腎上方占位腎上腺來源可能，建議擇期查腎上腺CT并定期隨診。

2.隨訪情況：患兒3個(gè)月時(shí)行雙側(cè)腎上腺增強(qiáng)CT提示右側(cè)腎上腺區(qū)無正常腎上腺組織，可見一軟組織樣結(jié)節(jié)[圖1(E)]，考慮血腫吸收可能；左側(cè)腎上腺體部可見一小結(jié)節(jié)[圖1(F)],性質(zhì)待定，內(nèi)、外肢形態(tài)位置及大小無明顯異常?；純?個(gè)月時(shí)行腎上腺內(nèi)分泌功能及染色體檢查均未見異常，6個(gè)月時(shí)復(fù)查雙側(cè)腎上腺增強(qiáng)CT雙側(cè)結(jié)節(jié)均呈軟組織密度影，較前均減小，囑定期復(fù)查。隨訪至18個(gè)月時(shí)，家長訴起初站立及行走時(shí)身體向左側(cè)傾斜，給予墊高左腳鞋底后可自由站立、行走，右側(cè)上肢肢體周徑已與左側(cè)無明顯差異，但其右側(cè)下肢肥大表現(xiàn)較出生更為明顯，雙側(cè)肢體長度差值與出生時(shí)基本相同，雙側(cè)肢體無水腫，活動及外觀正常，肌力及肌張力正常，因患兒不配合，未能行CT檢查。隨訪至患兒兩周半時(shí)，家長訴其復(fù)查雙側(cè)腎上腺增強(qiáng)CT已無異常,除偏側(cè)肢體肥大外，生長發(fā)育良好。經(jīng)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，其胎兒期右腎上方囊性占位超聲表現(xiàn)及生后腎上腺增強(qiáng)CT動態(tài)檢查結(jié)果均支持腎上腺出血性假性囊腫的診斷。

討論

IH是以一側(cè)肢體、軀干、頭面部、內(nèi)臟器官或整個(gè)半身不對稱生長、肥大為主要特征的一種先天罕見疾病，肥大可涉及軟組織和(或)骨骼[1-2]，病因不明，其潛在的病理機(jī)制為肥大組織細(xì)胞增值速率增高，而非細(xì)胞體積增大[3]，其不伴有某些過度生長疾病綜合征，如Beckwith-wiedemann綜合征等的其他典型表現(xiàn)。該病多發(fā)于右側(cè)，且多見于男性，發(fā)病率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)其在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為1/13 000到1/86 000[4]。IH患兒在兒童時(shí)期有腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需定期隨訪[3]。新生兒腎上腺出血性假性囊腫是繼發(fā)于新生兒腎上腺出血，其后血腫機(jī)化形成,發(fā)病率約為0.2%,相對少見,亦有胎兒期即發(fā)生腎上腺出血的報(bào)道[5-6]，超聲及CT隨訪有助于與先天性腎上腺腫瘤囊性變等鑒別，避免不必要手術(shù)。查閱文獻(xiàn)，目前有關(guān)新生兒特發(fā)性偏側(cè)肢體肥大合并腎上腺出血性假性囊腫的報(bào)道僅有4例[7-9]，產(chǎn)科醫(yī)生對此兩種疾病認(rèn)識不足，容易漏診及誤診，現(xiàn)結(jié)合本病例及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

(A-B)孕期超聲檢查提示胎兒右腎上方囊性占位，無血流信號，囊壁可見鈣化A:孕26周時(shí)液性暗區(qū)大小直徑約15 mm 內(nèi)可見帶狀高回聲；B：孕38周時(shí)液性暗區(qū)大小約25 mm×25 mm×18 mm，內(nèi)可見不規(guī)則光帶。 (C-D)新生兒雙側(cè)肢體 X線表現(xiàn):右側(cè)肱骨及尺橈骨較左側(cè)稍長。右側(cè)股骨及脛腓骨較左側(cè)稍長、稍寬，右側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨骺較左側(cè)大。右側(cè)肢體較左側(cè)肢體粗。 (E-F)雙側(cè)腎上腺增強(qiáng)CT:右側(cè)腎上腺區(qū)軟組織樣結(jié)節(jié)(虛線所指，大小約12 mm×8 mm×12 mm),左側(cè)腎上腺體部結(jié)節(jié)(虛線所指，直徑約3.7 mm)。圖1 新生兒腎上腺及雙側(cè)肢體影像學(xué)異常表現(xiàn)

1.IH的診斷、鑒別診斷及其腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)測:IH的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，因發(fā)病率極低，難于在產(chǎn)前診斷，且容易漏診。此外，需要與合并偏側(cè)肥大癥狀的過度生長疾病綜合征進(jìn)行鑒別[1-2]，常見的如Beckwith-wiedemann綜合征(表現(xiàn)為偏側(cè)肥大、巨舌、臍疝、腹部臟器肥大、耳垂線折及低血糖、胚胎來源腫瘤等癥狀)、Proteus綜合征(表現(xiàn)為偏身肥大與色素痣、皮下腫瘤、顱骨異常及巨指(趾)癥并存)、Klippel-Trenaunay-Weber綜合征(表現(xiàn)為血管瘤、毛細(xì)血管畸形和骨、軟組織增生及動靜脈瘺)[3]，亦稱為癥狀性偏側(cè)肥大癥(syndromic hemihyperthrophy,SH)[10]。IH不具備SH中除偏身肥大外的其他典型臨床表現(xiàn)，且從遺傳學(xué)角度分析發(fā)現(xiàn)IH多不伴分子遺傳學(xué)異常[11]，而SH多伴染色體和或基因異常，如Beckwith-wiedemann綜合征與11p15.5染色體區(qū)紊亂有關(guān)[12]；Klippel-Trenaunay綜合征與PIK3CA基因的激活突變有關(guān)[13]。 偏側(cè)肥大患者在兒童及少年時(shí)期易患惡性腫瘤，以腎母細(xì)胞瘤及肝胚細(xì)胞瘤最常見，還可發(fā)生神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、肉瘤等[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]IH患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于SH患者，但高于一般人群，且有或無分子遺傳學(xué)異常均有腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故分子遺傳學(xué)檢查不是必須的。對于腹部腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通常建議至少每3個(gè)月行腹部超聲檢查一次，直至患兒5～7歲[3]。本例患兒生后僅表現(xiàn)為明顯的偏側(cè)肢體肥大，并無上述疾病綜合征的其他典型表現(xiàn)，故生后診斷為IH。其生后行染色體檢查并未見異常，亦符合IH遺傳學(xué)特點(diǎn)，隨訪至今并未發(fā)現(xiàn)腫瘤征象。

2.新生兒腎上腺出血性假性囊腫的病因、臨床表現(xiàn)及診斷:腎上腺出血性假性囊腫亦相對少見，發(fā)生率約0.2%，多見于新生兒，亦可發(fā)生于胎兒期，以右側(cè)多見，男嬰多于女嬰[5-6]。目前病因尚不明確，多認(rèn)為與其解剖特點(diǎn)有關(guān)，如腎上腺占腎臟比例為成人30倍、毛細(xì)血管極豐富、壁薄等；此外，圍生期缺血、缺氧(如出血性疾病、產(chǎn)程延長、低氧、窒息、感染等)亦可導(dǎo)致腎上腺出血發(fā)生。新生兒腎上腺出血發(fā)生于胚胎皮質(zhì)，一般出血較少，且有包膜限制，多可自行吸收；因腎上腺激素多由腎上腺外組織(即永久皮質(zhì))產(chǎn)生，對激素分泌影響不大，故多無臨床表現(xiàn)，大多無需手術(shù)治療[14]。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，超聲及CT多有特征性表現(xiàn)，定期復(fù)查呈現(xiàn)出血-血腫形成及機(jī)化-血腫液化及吸收-恢復(fù)正常腎上腺形態(tài)的動態(tài)演變，較易與腎上腺其他病變鑒別[5,14]。超聲多為首選，彩色多普勒超聲可證實(shí)腫物無血流信號。必要時(shí)輔助CT檢查，增強(qiáng)CT可證實(shí)腫物組織無強(qiáng)化。本例患兒于胎兒期超聲檢查即發(fā)現(xiàn)右腎上方囊性占位，根據(jù)孕期超聲動態(tài)表現(xiàn)囊腫支持出血性假性囊腫診斷，患兒生后定期復(fù)查的增強(qiáng)CT表現(xiàn)證實(shí)了腎上腺出血性假性囊腫的診斷。

3.偏側(cè)肢體肥大與腎上腺出血性假性囊腫的相關(guān)性:本例患兒目前僅表現(xiàn)右側(cè)肢體肥大，目前有關(guān)新生兒偏側(cè)肢體肥大且只合并腎上腺病變者僅4例[7-9]，其中2例為右側(cè)腎上腺多發(fā)局灶性囊腫，通過手術(shù)切除，病理報(bào)告為單純囊腫及部分出血性囊腫[7]；1例為左側(cè)復(fù)發(fā)性腎上腺出血性囊腫伴左側(cè)肢體肥大，于新生兒期手術(shù)切除囊腫后6個(gè)月復(fù)發(fā)，為同一部位的出血性囊腫[8]；1例為影像學(xué)證實(shí)的雙側(cè)腎上腺出血性囊腫，未行手術(shù)治療，于患兒生后6個(gè)月自行吸收[9]，4例患兒均無導(dǎo)致腎上腺出血相關(guān)的圍產(chǎn)期病因，且其腎上腺功能均正常。本例患兒體征與既往報(bào)道相似，均有偏側(cè)肢體肥大及腎上腺皮質(zhì)出血，兩者并發(fā)可能存在某種相關(guān)性；首先，從組織胚胎學(xué)上來看，分化為肢體的肌肉、骨骼及結(jié)締組織與腎上腺皮質(zhì)均來源于中胚層，部分中胚層細(xì)胞受某種刺激影響增殖速率加快，累及前者表現(xiàn)為肢體肥大，累及后者可表現(xiàn)為毛細(xì)血管迅速異常增生而易并發(fā)出血；此外，胎兒腎上腺發(fā)育主要受胎盤-胎兒自身促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素-促腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)、促生長激素釋放激素-生長激素-胰島素樣生長因子及細(xì)胞因子和生長因子系統(tǒng)同時(shí)調(diào)節(jié)，在某種誘因介導(dǎo)下，上述系統(tǒng)失調(diào)，亦可能導(dǎo)致兩者并發(fā)。因胎兒生后占腎上腺體積四分之三的胚胎皮質(zhì)迅速退化、母體來源激素急促消失，而只占皮質(zhì)小部分的外側(cè)永久皮質(zhì)成主導(dǎo)，這也是其生后腎上腺功能尚可正常的原因。因相關(guān)文獻(xiàn)資料有限，上述相關(guān)性僅為推測，其是否存在及具體發(fā)生機(jī)制尚待更多的病歷資料探討。

4.偏側(cè)肥大癥的治療及預(yù)后：目前主要采取對癥治療，通常需要兒科及外科醫(yī)師共同制定診療方案，預(yù)后主要與受累的組織器官及是否發(fā)生腫瘤有關(guān)，若無腦部及重要內(nèi)臟器官受累預(yù)后多良好。其中偏側(cè)肢體肥大預(yù)后還與雙下肢是否受累及其肢體長度差值有關(guān)[15]。IH患者腿長不一致多小于5 cm，且隨年齡增長，腿長不一致程度多無加重，但SH患者腿長不一致程度隨年齡增長加劇明顯[15]。本例患兒偏側(cè)肢體肥大，雙側(cè)上肢長度差值已不明顯，雙側(cè)下肢長度差值小于5 cm，隨訪至今，雙側(cè)腿長不一致程度無加重，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前給予患兒墊高左腳鞋底治療，患兒可自由站立、行走，日?；顒踊静皇苡绊?，且患兒無腦部偏側(cè)發(fā)育異常，智力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，預(yù)后良好。

結(jié)論

新生兒IH雖然罕見，但因增加患兒腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，孕期超聲及生后查體發(fā)現(xiàn)可疑體征需提高警惕，避免漏診，并與合并偏側(cè)肥大的過度生長疾病綜合征鑒別，必要時(shí)行遺傳學(xué)篩查，密切隨訪并及時(shí)干預(yù)，可改善患兒預(yù)后。對于超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒腎上方或腎上腺囊性占位需考慮腎上腺出血可能，生后注意復(fù)查及動態(tài)監(jiān)測，可避免不必要的手術(shù)。