陸瀛豪 王瑋

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011

分娩計劃是孕期保健中促進孕產(chǎn)婦表達期望與需求的工具，通過制定并實施分娩計劃，孕產(chǎn)婦能在妊娠與分娩過程中獲得更多的自主權(quán)與更適宜的照護服務，選擇更為合理的分娩方式〔1〕。但影響分娩方式的因素有很多，如產(chǎn)道、產(chǎn)力及胎兒大小等，同時孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)及對相關知識的了解程度也會對孕產(chǎn)婦選擇分娩方式產(chǎn)生重要影響〔2-3〕。相關研究指出，多數(shù)孕產(chǎn)婦及其家屬對妊娠分娩知識存在錯誤認知，加之對分娩疼痛存在較為嚴重的恐懼心理，導致孕產(chǎn)婦拒絕陰道分娩而選擇剖宮產(chǎn)〔4〕。此外，由于初產(chǎn)婦分娩經(jīng)驗及妊娠相關知識更為缺乏，更易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負性情緒，引起相關生理反應，影響子宮收縮強度及節(jié)律性，從而導致產(chǎn)程停滯、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局，嚴重危害母嬰生命健康安全〔5〕。因此，對于初產(chǎn)婦而言，醫(yī)護人員應從心理及情感上給予其全面的支持與鼓勵，充分尊重其分娩意愿，幫助其順利度過分娩過程，從而促進自然分娩。賦權(quán)理論是以患者為中心，重視、尊重患者自我感受，將自主權(quán)及選擇權(quán)交給患者，充分調(diào)動患者主觀能動性，從而進行有效自我管理的護理理念，其在慢性疾病領域中得到醫(yī)護人員的重視與認可〔6〕。彭文亮等〔7〕研究指出，基于賦權(quán)教育模式的自我管理計劃能夠提高糖尿病血糖控制不佳患者的自我管理行為和血糖控制水平，是改善患者自我管理能力的有效方法。本文擬探討基于賦權(quán)理論的分娩計劃對初產(chǎn)婦分娩的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2～12月在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的初產(chǎn)婦300例作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法分為賦權(quán)組和對照組，各150例。賦權(quán)組年齡20～42歲，平均(29.73±4.61)歲；文化程度：小學及初中23例，高中及中專56例，大專及以上71例；是否參加過孕婦學校：是113例，否37例。對照組年齡20～43歲，平均(30.67±4.85)歲；文化程度：小學及初中22例，高中及中專55例，大專及以上73例；是否參加過孕婦學校：是109例，否41例。兩組初產(chǎn)婦在年齡、文化程度及是否參加過孕婦學校等基本資料上比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥18歲，妊娠28周及以上；②產(chǎn)前各項檢查正常；③單胎妊娠；④有陰道分娩意愿及試產(chǎn)條件；⑤本人及家屬知情本次研究并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有嚴重妊娠并發(fā)癥不適合陰道分娩的初產(chǎn)婦，②孕期出現(xiàn)母嬰異常情況的初產(chǎn)婦，③伴有精神障礙或溝通障礙的初產(chǎn)婦，④參與干預少于6次的初產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

1.2.1傳統(tǒng)護理 對照組初產(chǎn)婦接受傳統(tǒng)護理，包含產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前教育、飲食指導、運動指導、分娩護理、胎心監(jiān)護、自由體位待產(chǎn)、助產(chǎn)、產(chǎn)后康復及新生兒護理等內(nèi)容。

1.2.2基于授權(quán)理論的分娩計劃 研究組初產(chǎn)婦在對照組的基礎上由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的助產(chǎn)士一對一幫助其制定基于授權(quán)理論的分娩計劃，并根據(jù)初產(chǎn)婦孕期生理變化特點，不斷對分娩計劃中的內(nèi)容進行調(diào)整及深入，干預時長自孕周28周開始至分娩結(jié)束，每次干預時間在45～60 min，每名初產(chǎn)婦至少接受6次干預，整個干預過程充分貫徹授權(quán)理論的5個基本步驟，即明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃及評價效果，具體干預內(nèi)容如下：(1)孕周28～29周：①明確問題：保持良好溝通，介紹本次干預目的、流程、注意事項及分娩計劃等相關知識；②表達情感：耐心傾聽初產(chǎn)婦講述自我感受，與其共同探討妊娠、助產(chǎn)士、分娩方式及分娩計劃等內(nèi)容；③設立目標：建立良好信任關系，使初產(chǎn)婦充分了解分娩計劃的意義與內(nèi)容；④制定計劃：助產(chǎn)士主動進行自我介紹，并介紹其他護理人員，引導初產(chǎn)婦閱覽分娩計劃；⑤評價效果：通過提問的形式，引導產(chǎn)婦對干預效果進行反饋，并根據(jù)反饋結(jié)果進行相應調(diào)整。(2)孕周30～31周：①明確問題：初產(chǎn)婦孕期飲食、運動及心理；②表達情感：全面評估初產(chǎn)婦孕期飲食、運動及心理等情況，并根據(jù)評估結(jié)果制定針對性干預措施；③設立目標：對初產(chǎn)婦孕期體重增長進行合理控制；④制定計劃：通過BMI值計算初產(chǎn)婦體重增長、食物攝入及運動量等情況；⑤評價效果：測量初產(chǎn)婦及胎兒體重。(3)孕周32～33周：①明確問題：自然分娩、胎兒監(jiān)護等；②表達情感：對初產(chǎn)婦自我監(jiān)護能力及自然分娩認知情況進行全面評估；③設立目標：指導初產(chǎn)婦每日對胎兒進行自我監(jiān)護，并幫助其建立自然分娩信心；④制定計劃：詳細講解胎兒監(jiān)護技巧及胎動計數(shù)等知識，并通過視頻、PPT及宣傳手冊等形式介紹分娩過程；⑤評價效果：密切觀察胎動計數(shù)時間、次數(shù)等記錄。(4)孕周34～35周：①明確問題：分娩疼痛、產(chǎn)時配合及分娩體位等；②表達情感：對初產(chǎn)婦分娩體位了解程度與分娩疼痛耐受力做出綜合評估；③設立目標：使初產(chǎn)婦合理認識分娩疼痛，充分掌握產(chǎn)時配合技巧及分娩體位等知識；④制定計劃：一對一指導產(chǎn)婦產(chǎn)時呼吸方法，并借助瑜伽球、分娩車等器械通過情景模擬的形式講解分娩體位相關知識；⑤評價效果：要求初產(chǎn)婦演示呼吸方法、分娩體位及配合技巧等內(nèi)容，并根據(jù)結(jié)果進行針對性指導。(5)孕周36周：①明確問題：導樂分娩、陪伴分娩及會陰側(cè)切等；②表達情感：引導初產(chǎn)婦講述自身對導樂分娩、陪伴分娩及會陰側(cè)切等的看法與態(tài)度；③設立目標：使初產(chǎn)婦了解分娩過程及產(chǎn)房環(huán)境，并根據(jù)自身情況選擇適當分娩措施；④制定計劃：詳細講解導樂分娩、陪伴分娩及會陰側(cè)切等相關知識，引導初產(chǎn)婦參觀產(chǎn)房、熟悉產(chǎn)房環(huán)境，并指導初產(chǎn)婦進行會陰按摩、盆底鍛煉等訓練；⑤評價效果：要求初產(chǎn)婦講述導樂分娩、陪伴分娩及會陰側(cè)切等的目的與積極作用，并堅持按摩會陰及鍛煉盆底肌。(6)孕周37周：①明確問題：臨產(chǎn)先兆、入院時機及入院準備等；②表達情感：評估初產(chǎn)婦對臨產(chǎn)先兆、入院時機及入院準備等方面的了解程度；③設立目標：使初產(chǎn)婦能正確識別臨產(chǎn)先兆，選擇適當時機入院，并做好充分入院準備工作；④制定計劃：詳細講解臨產(chǎn)先兆知識，指導初產(chǎn)婦根據(jù)實際情況選擇適當入院時機，并幫助其根據(jù)自身情況進行入院準備；⑤評價效果：觀察初產(chǎn)婦面對分娩時是否心態(tài)平和及入院準備是否妥當。(7)孕周38周：①明確問題：分娩期間飲食、活動及心理問題；②表達情感：引導初產(chǎn)婦講述自身對分娩期間飲食及活動等了解，并評估其心理狀態(tài)；③設立目標：使初產(chǎn)婦分娩期間保持合理飲食、活動，并做好充分心理準備；④制定計劃：詳細講解分娩期間飲食、活動相關知識，并指導初產(chǎn)婦通過深呼吸訓練、冥想等方式穩(wěn)定自身情緒；⑤評價效果：要求初產(chǎn)婦講述分娩期間飲食、活動及心理調(diào)節(jié)方法。(8)孕周39周：①明確問題：早吸吮、早接觸及母乳喂養(yǎng)等；②表達情感：引導初產(chǎn)婦講述自身對早吸吮、早接觸及母乳喂養(yǎng)的看法；③設立目標：充分認識到早吸吮、早接觸及母乳喂養(yǎng)的重要性；④制定計劃：詳細講解早吸吮、早接觸及母乳喂養(yǎng)知識與積極作用；⑤評價效果：要求初產(chǎn)婦講述早吸吮、早接觸及母乳喂養(yǎng)等相關知識。(9)孕周40周：與初產(chǎn)婦共同對整個干預過程進行回顧總結(jié)，詢問其體會與心得，并對干預效果進行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果進行針對性指導。

1.3 觀察指標

①通過分娩期望量表〔8〕評估兩組初產(chǎn)婦分娩期望水平，量表包含醫(yī)療環(huán)境、控制與參與、配偶支持、醫(yī)護支持及產(chǎn)痛預期5個維度，共37個條目，采用5級評分法，各條目從非常不同意至非常同意，分別計1～5分，總分37～185分，得分越高表明分娩期望水平越高。②通過分娩體驗問卷(CEQ2.0)〔9〕評估兩組初產(chǎn)婦分娩體驗水平，問卷包含專業(yè)支持、參與性、自身能力及安全感知4個維度，共25個條目，條目1～22采用4級評分法，從完全同意至完全不同意，分別計1～4分；條目23～25采用視覺模擬評分法進行評分，其中0～4計1分，5～6計2分，7～8計3分，9～10計4分，總分25～100分，得分越高表明分娩體驗水平越高。③統(tǒng)計兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局進行比較，包含剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率及新生兒窒息率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦分娩期望比較

實施基于賦權(quán)理論的分娩計劃后，賦權(quán)組初產(chǎn)婦分娩期望各維度得分及總分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦分娩期望比較(分，

2.2 兩組初產(chǎn)婦分娩體驗比較

實施基于賦權(quán)理論的分娩計劃后，賦權(quán)組初產(chǎn)婦分娩體驗各維度得分及總分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦分娩體驗比較(分，

2.3 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

實施基于賦權(quán)理論的分娩計劃后，兩組初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但賦權(quán)組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較〔n(%)〕

3 討論

妊娠是人類繁衍的正常生理過程，絕大多數(shù)孕婦可通過陰道娩出胎兒，但目前我國剖宮產(chǎn)率已高達50%左右，遠遠高于WHO提出的剖宮產(chǎn)率應降低至15%以下的標準〔10-11〕。相關研究指出，多數(shù)孕產(chǎn)婦希望在圍產(chǎn)期實現(xiàn)自主選擇，但由于助產(chǎn)人力資源緊缺，缺乏相關知識及專業(yè)指導，圍產(chǎn)期健康教育效果不明顯，加之孕產(chǎn)婦易受長輩傳統(tǒng)觀念的影響，對妊娠分娩缺乏正確認知，導致其不具備自主選擇能力〔12-13〕。分娩計劃作為孕產(chǎn)婦與助產(chǎn)士之間的溝通工具，有助于建立良好信任關系，有利于孕產(chǎn)婦了解妊娠分娩過程，熟練掌握分娩配合技巧，同時能為其提供表達自身需求的機會，對分娩過程進行自我管理，從而實現(xiàn)自主選擇的權(quán)利〔14〕。既往研究證實，分娩計劃能有效緩解產(chǎn)婦分娩恐懼感，減少會陰撕裂發(fā)生概率，降低非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率，從而改善分娩結(jié)局〔15〕。因此，探討一種有效的護理干預模式，充分落實分娩計劃的實施，對改善分娩結(jié)局具有重要意義。

賦權(quán)理論具有尊重患者意愿、護患相互合作、注重系統(tǒng)性與整體性及注重教育過程的特點，能改變以往孕產(chǎn)婦被動接受知識的傳統(tǒng)產(chǎn)前教育模式，能充分激發(fā)孕產(chǎn)婦內(nèi)在潛力，培養(yǎng)孕產(chǎn)婦自我管理能力，對自身與胎兒生命健康負責，符合孕期保健的原則及特點〔16〕。本研究以初產(chǎn)婦本人為中心，通過激發(fā)初產(chǎn)婦內(nèi)潛能，幫助初產(chǎn)婦意識到自身存在的問題，從心理及行為上糾正不良習慣，并鼓勵初產(chǎn)婦表達自身需求、作出分娩決策。每次干預分為5個連續(xù)過程，干預前全面評估初產(chǎn)婦綜合情況，識別其存在的問題及實際需求，通過開放式提問引導其進行思考，幫助其了解自身情況；干預時積極與初產(chǎn)婦進行溝通交流，鼓勵其表達自身感受與情緒，在其宣泄情緒時，充分尊重并耐心傾聽，并幫助其尋找原因；引導初產(chǎn)婦根據(jù)自身情況設立短期或長期改變目標，內(nèi)容包含飲食、運動、體重及母乳喂養(yǎng)等多方面；初產(chǎn)婦設立目標后，與其共同制定分娩計劃，通過視頻、PPT、宣傳手冊及情景模式等多種形式講解分娩計劃具體內(nèi)容、實施流程、目的及注意事項等相關知識，并幫助及督促初產(chǎn)婦充分落實計劃；每次干預與初產(chǎn)婦回顧上一次干預內(nèi)容、目標、計劃及落實情況，要求初產(chǎn)婦通過口述、情景模式等形式進行反饋。張鳳蓮〔17〕的研究表明，孕婦分娩計劃的制定與實施可顯著改善孕婦分娩結(jié)局，提高孕婦產(chǎn)時支持性服務利用度及其滿意度，從一定程度提升分娩質(zhì)量。

本研究結(jié)果說明，基于賦權(quán)理論的分娩計劃能充分尊重初產(chǎn)婦自主選擇及分娩決策的權(quán)利，有利于其充分表達自身分娩期望，便于醫(yī)護人員給予針對性干預措施，從而提高其分娩體驗并改善分娩結(jié)局。這也與劉亦娜等〔18〕的研究結(jié)果相符，即授權(quán)教育的基礎上，與初產(chǎn)孕婦一對一地制定分娩計劃能夠降低剖宮產(chǎn)率，會陰側(cè)切率及會陰裂傷率，提高自由體位分娩率，能夠獲得較好的分娩結(jié)局，并提高初產(chǎn)婦對支持性分娩服務的滿意度。

綜上所述，基于賦權(quán)理論的分娩計劃有利于初產(chǎn)婦充分表達并實現(xiàn)分娩期望，提高其分娩體驗水平，從而改善分娩結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突