劉麗娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 200135

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)、堵塞管腔，阻礙血液回流的一種急性疾病。以深靜脈中血液凝結(jié)為主要癥狀，多發(fā)于中老年人，常發(fā)于下肢深靜脈，嚴(yán)重會造成致死性肺栓塞(PE)〔1-2〕。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)多為危重患者，患者處于昏迷狀態(tài)，或需要長時(shí)間臥床，加之ICU深靜脈置管等操作，ICU病房DVT發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通病房，成為ICU致死或致殘突出原因。且ICU潛在多系統(tǒng)病變，會掩蓋DVT發(fā)生的癥狀和體征，致使臨床早期診斷困難。ICU患者DVT的發(fā)生，受多危險(xiǎn)因素影響，只有對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，才能制定具有針對性的護(hù)理方案，從而使ICU患者DVT發(fā)生率降低?；贗CU發(fā)生DVT高危險(xiǎn)性，本文通過對ICU患者DVT單因素和Logistic多元回歸分析，制定相應(yīng)的干預(yù)對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院ICU患者78例，39例患者發(fā)生DVT為研究組，39例未發(fā)生DVT為對照組。

1.2 研究方法

收集收治的ICU患者的病歷資料，包括性別、年齡、疾病類型、機(jī)械通氣時(shí)間、臥床時(shí)間、糖尿病、手術(shù)與創(chuàng)傷史、深靜脈置管等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色澤改變等，根據(jù)Dauzatml提出的超聲診斷下肢DVT的主要標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響ICU患者DVT發(fā)生的單因素

兩組在年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、糖尿病、手術(shù)與創(chuàng)傷史、臥床時(shí)間等指標(biāo)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 影響ICU患者DVT發(fā)生率的單因素

2.2 影響ICU患者DVT發(fā)生的多因素

年齡、機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h、糖尿病、手術(shù)與創(chuàng)傷史、臥床時(shí)間是影響ICU患者DVT發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響ICU患者DVT發(fā)生率的多因素

3 討論

3.1 ICU患者DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

早期世界衛(wèi)生組織對于DVT形成原因進(jìn)行探究，引發(fā)DVT的三種因素主要包括靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝〔3〕。這三種因素被公認(rèn)為是ICU患者治療過程中導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的三大因素。ICU患者的靜脈血栓發(fā)生率的增加涉及多種危險(xiǎn)因素。首先，年齡是影響DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面是由于老年人的血管內(nèi)膜比較粗糙、血管退化嚴(yán)重、內(nèi)膜受損嚴(yán)重、整個(gè)血管中促凝物質(zhì)增多，并且伴隨著多種基礎(chǔ)病的產(chǎn)生〔4-5〕。DVT發(fā)生率會隨著年齡的增大逐年增加。年齡這種危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的患者機(jī)體的改變使很多患者在轉(zhuǎn)入ICU之前，就已經(jīng)存在多種基礎(chǔ)病，從而更加容易增加DVT發(fā)生率〔6-7〕。針對年齡這個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)在早期對每例患者進(jìn)行危險(xiǎn)評估，及時(shí)給予規(guī)范的預(yù)防和治療，從而降低DVT的發(fā)生率。

DVT是指在深靜脈血液中容易出現(xiàn)血液凝結(jié)現(xiàn)象，從而導(dǎo)致整個(gè)的血液循環(huán)受阻，造成深靜脈壞死〔8-9〕。如果在早期不能及時(shí)地進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，那么就會導(dǎo)致ICU患者長期臥床或?qū)е缕錃埣?。ICU患者由于沒有自主活動的能力或受疾病的影響，DVT發(fā)生率變得極高。在整個(gè)就醫(yī)的患者中，ICU患者由于臥床、血管損傷、血液高凝狀態(tài)，成為DVT發(fā)生的高危人群。因此，在預(yù)防和控制階段，應(yīng)特別注意患者的機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷史、臥床時(shí)間等危險(xiǎn)因素。

3.2 ICU患者DVT基于風(fēng)險(xiǎn)管理的預(yù)防護(hù)理對策

3.2.1治療性預(yù)防 預(yù)防主要分為兩個(gè)部分，一種是機(jī)械性預(yù)防，一種是藥物性預(yù)防。首先機(jī)械性預(yù)防主要是指通過從外部來應(yīng)用一些物理方面的預(yù)防措施，比如壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置，靜脈足泵等，以促進(jìn)深靜脈中血液的循環(huán)。藥物性預(yù)防主要是指采用藥物預(yù)防深靜脈血管壞死，促進(jìn)血液循環(huán)，比如應(yīng)用普通肝素、低分子質(zhì)量肝素等。在早期預(yù)防中機(jī)械預(yù)防對于很多ICU患者來講是有必要的。這主要是由于許多ICU患者無法進(jìn)行自主活動，而機(jī)械性預(yù)防的方法可以在患者不能進(jìn)行自主活動時(shí)增加靜脈血流，減少血液凝結(jié)〔10-12〕。對于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來講，首選的方法就是機(jī)械方法，經(jīng)過治療出血風(fēng)險(xiǎn)降低之后，則采用藥物預(yù)防的方法。具體措施：第一種是充分抗凝治療預(yù)防DVT，在開始時(shí)應(yīng)使用普通肝素或低分子肝素、華法林，并且根據(jù)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值來調(diào)節(jié)華法林的使用劑量；第二種是溶栓治療，可以根據(jù)病情來選擇導(dǎo)管溶栓或經(jīng)外周靜脈溶栓治療，但是對于近期出血或高齡患者來講應(yīng)盡量避免使用溶栓治療方法；第三種是通過下腔靜脈濾器預(yù)防腎靜脈血栓，這類主要是針對整個(gè)抗凝過程中出現(xiàn)DVT的患者，臨時(shí)使用下腔靜脈濾器；第四種是使用機(jī)械粉碎或血管抽血，采用手術(shù)的方法，對一些基礎(chǔ)病情或出血風(fēng)險(xiǎn)太高的患者。使用機(jī)械粉碎或抽吸血栓的方法進(jìn)行治療；最后一種則是手術(shù)清除血栓，主要是對于面積較大且患有急性骼股靜脈的血栓，在經(jīng)過其他治療后效果無效時(shí)，允許進(jìn)行手術(shù)治療，但是這種方法是預(yù)防和控制治療DVT的方法中最后的解決辦法〔13-14〕。

3.2.2基于風(fēng)險(xiǎn)管理的預(yù)防護(hù)理對策

3.2.2.1成立Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型改良小組 1名ICU?？谱o(hù)士長作為該小組的組長，5名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員為核心成員。小組成員采用回顧性分析研究 ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，探討并明確Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型中難以應(yīng)用于ICU患者特征的評估項(xiàng)目，對其開展適宜的整改，增加對風(fēng)險(xiǎn)因素的賦值。每周一下午在科室會議室進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)之前小組成員需提前制定情景模擬案例，主要講解評估模型并制定順序。培訓(xùn)的過程中要注重真實(shí)性、可行性及互動性。每次培訓(xùn)結(jié)束后都可組織一次相關(guān)內(nèi)容的考試，經(jīng)過不斷培訓(xùn)與考核，逐漸減少分歧，最后達(dá)成一致觀點(diǎn)。

3.2.2.2風(fēng)險(xiǎn)評估 責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估模型中的詳細(xì)內(nèi)容評估患者。患者入院后的4 h之內(nèi)要完成首次評估，并填寫評估最終得分，低于2分者為低風(fēng)險(xiǎn)患者，可將評估頻率改為1 d/次；如果得分超過3分則為中風(fēng)險(xiǎn)患者，評估頻率為8 h/次，如有病情改變或手術(shù)后6 h則再次評估；得分高于5分為高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要經(jīng)管醫(yī)生和患者家屬交代DVT預(yù)防(治療)方案，并簽署知情同意書，交班時(shí)需要及時(shí)觀察并做好具體的記錄。

3.2.2.3預(yù)見性護(hù)理措施 ①低風(fēng)險(xiǎn):可對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)的健康宣教，告知其關(guān)于DVT的有關(guān)知識，基本預(yù)防手段及注意事項(xiàng)，如定時(shí)翻身、功能康復(fù)鍛煉、保持舒適體位，提升醫(yī)護(hù)人員保護(hù)血管觀念，加大觀察生命體征、凝血功能、運(yùn)動反應(yīng)等相關(guān)指標(biāo)。②中風(fēng)險(xiǎn):告知患者及家屬形成DVT的詳細(xì)原因，形成后的危害以及預(yù)防手段等，獲得患者的信任后使其積極配合護(hù)理及治療。引導(dǎo)患者自主進(jìn)行肌肉等長收縮功能鍛煉、足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。無法自主運(yùn)動的患者，可由家屬幫其定期更換體位，將下肢抬高，高于心臟水平即可〔15-16〕。注意保暖，防止血液循環(huán)受阻?？捎枰詸C(jī)械性預(yù)防方案幫助患者防止DVT的發(fā)生，可在雙腿上加用充氣加壓裝置，壓力范圍在50～200 mmHg，調(diào)節(jié)壓力以患者自覺舒適為宜；③高風(fēng)險(xiǎn):中風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)之上，責(zé)任護(hù)士要每天測量2次，同時(shí)對雙下肢的腿圍的變化進(jìn)行記錄，仔細(xì)觀察患者下肢的顏色、皮溫、壓痛情況性。對于高風(fēng)險(xiǎn)的患者還要評估其出血風(fēng)險(xiǎn)，以最終的評估結(jié)果為依據(jù)對DVT預(yù)防方案進(jìn)行調(diào)整，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后可采用藥物預(yù)防，對比抗凝劑出血風(fēng)險(xiǎn)予以個(gè)性化的要求預(yù)防?？筛鶕?jù)患者情況予以華法林、肝素等抗凝藥物，應(yīng)用抗凝劑治療時(shí)要準(zhǔn)確、及時(shí)，防止患者發(fā)生跌倒或護(hù)理口腔時(shí)發(fā)生出血現(xiàn)象〔17-18〕。針對DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要將評估的結(jié)果上報(bào)至評估小組后進(jìn)行探討，注重觀察監(jiān)測患者的相應(yīng)指標(biāo)，盡量不要過度反思，避免推拿、按摩肢體行為，防止血栓脫落后導(dǎo)致其他器官阻塞〔19-20〕。

綜上所述，ICU患者為DVT的高發(fā)人群，存在著多個(gè)危險(xiǎn)因素并存，只有高度重視這些危險(xiǎn)因素，掌握DVT的發(fā)病機(jī)理，積極采取措施進(jìn)行預(yù)防和控制，才可以降低DVT的發(fā)生率，消除威脅患者健康的一大隱患。

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