李仕明 何曦 翟長斌 張麗 王玥 松秀梅 王祎

作者單位：1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)視光科 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100730；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院屈光手術(shù)中心 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100730

飛秒激光輔助制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK）俗稱“半飛秒屈光手術(shù)”，目前廣泛應(yīng)用于近視及散光的矯正。相較于傳統(tǒng)的顯微角膜板層刀制瓣，飛秒激光制瓣安全性和預(yù)測性更好。但飛秒激光的應(yīng)用也帶來了新的問題，不透明氣泡層（Opaque bubble layer，OBL）的產(chǎn)生就是其中之一，其發(fā)生原理為激光對角膜組織的光爆破過程中含水的角膜組織生成氣泡，多個氣泡積聚就形成了OBL，較多見于低頻高能型激光設(shè)備。OBL的產(chǎn)生會造成眼球追蹤及虹膜定位困難，還會因產(chǎn)生OBL的區(qū)域角膜板層間連接緊密造成角膜瓣掀開困難。

OBL按照性質(zhì)可分為硬型OBL和軟型OBL。硬型OBL外觀較為致密，多為噴射狀，產(chǎn)生速度快于激光掃描速度；軟型OBL外觀較為彌散、疏松，呈半透明狀，產(chǎn)生速度慢于激光掃描速度（見圖1）。硬型OBL因其消散較慢，前節(jié)光學(xué)相干斷層成像技術(shù)可觀察其位于激光掃描界面內(nèi)或界面下基質(zhì)層。為使手術(shù)過程更加順利和保證術(shù)后視覺質(zhì)量，如何減少OBL的發(fā)生便具有重要的臨床意義。本研究主要目的為探究飛秒激光制瓣軟件升級而形成的1種新型制瓣模式是否會影響OBL的發(fā)生以及分析可能影響OBL發(fā)生的因素。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2020年4—8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院屈光手術(shù)中心接受FS-LASIK且過程順利的患者72例（128眼），其中男22例，女50例，年齡（27.8±6.3）歲，屈光度為（-7.10±2.49）D，散光為（-0.96±0.81）D。傳統(tǒng)制瓣組38例（64眼），其中男8例，女30例；新型制瓣組34例（64眼），其中男14例，女20例。2組間年齡、屈光度及相關(guān)眼部參數(shù)具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿18歲；②屈光狀態(tài)穩(wěn)定，連續(xù)2年及以上，每年屈光度變化不超過0.50 D；③雙眼屈光度均≥-12.00 D，散光≤6.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似存在圓錐角膜及其他角膜擴張性疾病者；②重度干眼癥；③存在沒有控制的免疫系統(tǒng)疾病。本研究遵循赫爾辛基宣言。所有患者均理解手術(shù)的獲益與風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)研究目的，采用非隨機對照設(shè)計，將所有研究對象分為2組。傳統(tǒng)制瓣組38例（64眼），采用升級前的飛秒激光制瓣軟件制作角膜瓣；新型制瓣組34 例（64 眼），采用升級后軟件制作角膜瓣。新型制瓣模式主要是擴大角膜瓣掃描直徑但保持邊切直徑不變，在角膜瓣掃描邊緣與邊切處之間形成1個微小的偏移量。手術(shù)錄像在制瓣結(jié)束時截取并分析瓣內(nèi)是否存在OBL及其分型。

所有患者術(shù)前均進(jìn)行散瞳電腦驗光，等效球鏡度（SE）=球鏡+1/2柱鏡。根據(jù)角膜地形圖（Tomey TMS-4N，日本Tomey公司）檢查獲得平均角膜曲率。采用低相干光反射光學(xué)生物測量儀（Lenstar LS900，瑞士Hagg -Streit）測得中央角膜厚度（CCT）和角膜直徑（White to white,WTW）。通過手術(shù)記錄獲得激光切削光區(qū)大小、角膜瓣厚度、切削基質(zhì)層厚度和殘余基質(zhì)層厚度。

飛秒制瓣過程采用Zeiss公司的Visumax飛秒激光儀，激光波長1 043 nm，能量125～150 nJ，頻率500 kHz。步驟：輸入基本信息，選擇模式。清洗術(shù)眼后，滴表面麻醉劑，固定負(fù)壓吸引環(huán)。囑患者注視綠色亮點，調(diào)整高度和距離，使角膜和角膜錐鏡接觸，待角膜吸附固定后開啟Visumax激光系統(tǒng)進(jìn)行切削，完成后負(fù)壓解除，移除負(fù)壓環(huán)。利用虹膜恢復(fù)器掀開角膜瓣，進(jìn)行準(zhǔn)分子切削（Wave Light EX500,美國Alcon公司），角膜瓣下沖洗及復(fù)位。

采用雙人獨立觀察手術(shù)錄像，通過氣泡層的外觀及其產(chǎn)生相對于激光掃描的速度判斷OBL的分型，若二者判斷不一致則通過討論或請第三者輔助判斷。

新型制瓣模式具體是指飛秒激光實際掃描的角膜瓣直徑略大于設(shè)計直徑，但邊切直徑不變（見圖2B，紅色箭頭所示），由此產(chǎn)生1個比實際設(shè)計的角膜瓣區(qū)域多出來的環(huán)狀區(qū)域，即0.30 mm范圍的瓣外疏松區(qū)（見圖2B，藍(lán)色箭頭所示）。通過這個瓣外疏松區(qū)，使得一些氣泡能夠在此處臨時存儲，從而可能減少OBL的產(chǎn)生。

圖1.不同類型OBL的示意圖A：硬型OBL；B：軟型OBL；C：無OBLFigure 1.Examples of various OBL types.A:Hard type;B:Soft type;C:Without OBL.OBL,opaque bubble layer.

圖2.2種制瓣模式的差異圖A：傳統(tǒng)制瓣，邊切位置與激光掃描邊緣重合；B：升級后制瓣，紅箭頭所示為邊切位置，藍(lán)箭頭所示為激光掃描邊緣Figure 2.The differences between two flap-making patterns.A:Traditional flap-making pattern:Side-cut position overlapped with flap-cut position.B:New flap-making pattern:The red arrow indicates side-cut position,while the blue arrow indicates the edge of the flap-cut position.

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

病例對照研究。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用

M

（

Q

,

Q

）表示，由于所納入的參數(shù)不符合正態(tài)分布，獨立樣本秩和檢驗用于組間各連續(xù)型參數(shù)的比較分析，卡方檢驗用于組間OBL發(fā)生率差異的比較分析。危險因素分析時，將單因素分析中認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)納入Logistic回歸模型進(jìn)一步分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

傳統(tǒng)制瓣組和新型制瓣組的年齡、SE、散光、平均角膜曲率、CCT、WTW、切削光區(qū)、角膜瓣厚度、切削厚度、殘余基質(zhì)層厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均

P

＞0.05），見表1。

2.2 OBL發(fā)生率

傳統(tǒng)制瓣組有28眼（44%）發(fā)生OBL，新型制瓣組有10眼（16%）發(fā)生OBL，傳統(tǒng)制瓣組的OBL發(fā)生率明顯高于新型制瓣組（

χ

=12.13，

P

＜0.001）。在OBL的類型方面，傳統(tǒng)制瓣組有18眼（28%）為硬型，10眼（16%）為軟型；新型制瓣組全部為軟型，沒有硬型產(chǎn)生。傳統(tǒng)制瓣組硬型OBL的發(fā)生率明顯高于新型制瓣組（

χ

=12.21，

P

＜0.001）。

2.3 OBL發(fā)生的影響因素

傳統(tǒng)制瓣組中有OBL組相較于無OBL組角膜瓣厚度（Corneal flap thickness，F(xiàn)T）/CCT小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-1.04,

P

=0.030）。傳統(tǒng)制瓣組中產(chǎn)生軟型OBL組和硬型OBL組之間年齡及相關(guān)眼部參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均

P

＞0.05）。新型制瓣組中有OBL組的SE更偏負(fù)（

Z

=-2.33,

P

=0.020）、角膜直徑低于無OBL組（

Z

=-2.64，

P

=0.010），其余各變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均

P

＞0.05）。見表2。Logistic回歸分析顯示，角膜直徑較大為OBL發(fā)生的保護(hù)因素[

OR

=0.05，95%置信區(qū)間（Confident interval，

CI

）：0.03～0.65，

P

=0.023]，SE與OBL發(fā)生的相關(guān)性不顯著（

OR

=0.60，95%

CI

：0.35～1.02，

P

=0.060），見表3。

3 討論

OBL的發(fā)生率在既往文獻(xiàn)報道中的差異較大，其發(fā)生率為5%～90%。Jung等對827眼Visumax飛秒激光輔助制瓣的LASIK術(shù)中產(chǎn)生OBL的情況進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)OBL發(fā)生率為5%。唐水晶等采用相同的設(shè)備，樣本量300 眼，報道OBL發(fā)生率為72.7%（軟型占51.7%，硬型占21.0%）。本研究報道傳統(tǒng)制瓣組的OBL發(fā)生率為44%，其中硬型占28%，與Wu等報道的硬型發(fā)生率28.8%相似。本研究發(fā)現(xiàn)，新型制瓣組的OBL發(fā)生率明顯降低，僅為15.6%且全部為軟型OBL，說明Zeiss公司的VisuMax飛秒激光制瓣軟件升級后可以降低OBL的發(fā)生率。在Mastropasqua等研究中也顯示只產(chǎn)生軟型OBL，且發(fā)生率為33.3%。本研究的軟型OBL發(fā)生率相對較低，這可能與制瓣軟件的升級相關(guān)，也可能與Mastropasqua等的研究對象為遠(yuǎn)視眼有關(guān)。此外，OBL的軟硬分型為定性判斷，相對主觀，也可能是造成軟硬型OBL發(fā)生率不同的原因之一。OBL的發(fā)生率還可能受樣本量、人種、具體設(shè)備的參數(shù)設(shè)置和術(shù)者技巧的影響。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)部分角膜瓣外也產(chǎn)生了白色的氣泡層，分析可能是眼表液體過多造成的，因而未納入統(tǒng)計分析，既往有報道瓣外OBL發(fā)生率為27.3%。盡管傳統(tǒng)制瓣模式會增加OBL的發(fā)生率，但在2種制瓣模式中角膜瓣的分離時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)生OBL的術(shù)眼術(shù)后也未產(chǎn)生并發(fā)癥。

表1.傳統(tǒng)制瓣組與新型制瓣組的基線特征比較
Table 1.Comparisons of characteristics between two different flap-making groups

,number of eyes.Data were expressed as (,).SE,spherical equivalent;Ast，astigmatism;AvgK,average keratometry;CCT,central corneal thickness;WTW,white to white/corneal diameter;OZ,optical zone;FT,flap thickness;Ablation,ablation thickness;Residual,residual thickness.

表2.2種制瓣方式有無OBL組的比較以及硬型和軟型OBL組間的比較
Table 2.Comparisons between eyes with and without OBL in different groups respectively and between hard and soft types

,number of eyes.Data were expressed as (,).SE,spherical equivalent;Ast,astigmatism;AvgK,average keratometry;CCT,central corneal thickness;WTW,white to white/ corneal diameter;OZ,optical zone;FT,flap thickness;Ablation,ablation thickness;Residual,residual thickness;with/without OBL-T,comparisons in traditional flap-making group;with/ without OBL-N,comparisons in new flap-making group.

表3.新型制瓣組Logistic回歸分析（64眼）
Table 3.Analyses of Logistic regression in new flap-making pattern group (64 eyes)

=64 eyes.SE,spherical equivalent;WTW,white to white/ corneal diameter;SE,standard error;OR,odd ratio.

在飛秒激光制瓣過程中或制瓣剛剛完成時，術(shù)眼的輕微移動會造成實際邊切位置與預(yù)設(shè)位置間的偏移，新版軟件為了避免這個問題，允許實際掃描的角膜瓣直徑比設(shè)計的角膜瓣直徑略大（最多可大0.3 mm），但邊切直徑不改變，因此角膜瓣直徑還與預(yù)設(shè)值相同。這種改進(jìn)使角膜板層分離界面面積更大，創(chuàng)造了1個寬0.3 mm左右的瓣外疏松區(qū)，相當(dāng)于臨時儲存氣體的空間。瓣內(nèi)氣泡產(chǎn)生后，順壓力梯度，瓣內(nèi)高壓區(qū)進(jìn)入瓣外疏松區(qū)，減少氣泡在瓣內(nèi)聚集，OBL發(fā)生率降低。

本研究發(fā)現(xiàn)較小的角膜直徑為OBL產(chǎn)生的危險因素，與Wu等研究結(jié)果一致。角膜直徑較小的人群容易發(fā)生OBL，與上述瓣外疏松區(qū)的設(shè)置原理有關(guān)。在負(fù)壓吸引過程中，角膜較小者留在壓平錐鏡外的角膜組織更少，錐鏡內(nèi)的區(qū)域相對高壓而其外的區(qū)域相對低壓，低壓區(qū)面積更小會使其氣泡疏散空間減少。最新的研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)中選用中號錐鏡比小號錐鏡發(fā)生OBL的嚴(yán)重程度增加，這是因為中號相比于小號距離角膜表面的矢狀高度更大，造成術(shù)中壓平角膜的所需力量更大，從而使氣泡不易疏散?；诖嗽恚阱F鏡型號一致的情況下，角膜直徑越小相當(dāng)于錐鏡型號相對較大，則更容易產(chǎn)生OBL。此外，本研究結(jié)果顯示有OBL組相較于無OBL組，F(xiàn)T/CCT較小。既往研究報道角膜瓣較薄和角膜厚度較厚是OBL發(fā)生的危險因素，這是由于飛秒激光切削的部位更靠近上層致密的角膜板層。

本研究進(jìn)一步探究了可能影響OBL類型的影響因素，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，與Liu等研究一致。本研究中的軟件升級可以降低OBL總發(fā)生率，也可以降低硬型OBL的發(fā)生率，硬型OBL不易消散，更有可能影響眼球追蹤、虹膜定位，造成角膜瓣掀開困難。既往研究還發(fā)現(xiàn)角膜厚、角膜瓣直徑小、角膜瓣薄、角膜曲率大是OBL發(fā)生的危險因素。采用相同的制瓣方式，擴大樣本量可進(jìn)一步探究其他可能危險因素。此外，樣本較小也導(dǎo)致OBL的發(fā)生率可能存在一定偏倚。

本研究也存在以下局限性：如樣本量較??；對于患者沒有后續(xù)隨訪術(shù)后視力及視覺質(zhì)量等。OBL存在于基質(zhì)層內(nèi)，可能阻礙后續(xù)準(zhǔn)分子激光切削過程，造成界面不規(guī)則，影響視覺。既往研究報道OBL的產(chǎn)生對術(shù)后1 個月視力沒有影響，術(shù)后1個月對比敏感度稍下降，術(shù)中產(chǎn)生硬型OBL患者在術(shù)后3個月三葉草像差較未產(chǎn)生OBL患者高。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)Visumax激光掃描制作出1 個瓣外疏松區(qū)的新型制瓣模式能夠明顯降低OBL的發(fā)生率，在角膜直徑較小和近視度數(shù)較高者中效果更好。這種新型制瓣模式對于術(shù)后恢復(fù)效果如何目前還不明確，今后應(yīng)通過前瞻性的研究設(shè)計驗證OBL對術(shù)后長期視力及視覺質(zhì)量的影響。

利益沖突申明

無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李仕明：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。何曦：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。翟長斌：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修。張麗：收集數(shù)據(jù)，資料分析。王玥：收集數(shù)據(jù)；對編輯部的修改意見進(jìn)行核修。松秀梅、王祎：收集數(shù)據(jù)，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修