廖燕　黃國盛　陸岸鋒

【摘要】 目的：探討高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血的有效性及安全性。方法：回顧性分析2019年1月-2020年6月欽州市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的新生兒肺出血需機械通氣49例患兒的臨床資料，根據(jù)治療方式將其分為觀察組（n=25，高頻振蕩疊加常頻通氣模式）與對照組（n=24，高頻振蕩通氣模式）。比較兩組氧合指數(shù)（OI）、肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況。結(jié)果：兩組組內(nèi)不同治療時間OI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組治療后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于對照組（P<0.05）。觀察組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數(shù)均較對照組縮短，住院費用較對照組減少（P<0.05）。兩組氣胸、顱內(nèi)出血、消化道出血、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）及持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）發(fā)生率及死亡率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血，與單純應(yīng)用高頻通氣模式相比，可更好改善肺出血患兒氧合功能，縮短肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院時間，減少住院費用，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

【關(guān)鍵詞】 高頻振蕩通氣 常頻通氣 肺出血

Clinical Analysis on High-frequency Oscillatory Ventilation Combined with Conventional Mechanical Ventilation in the Treatment of Neonatal Pulmonary Hemorrhage/LIAO Yan， HUANG Guosheng， LU Anfeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of high-frequency oscillatory ventilation （HFOV） combined with conventional mechanical ventilation （CMV） in the treatment of neonatal pulmonary hemorrhage. Method： The clinical data of 49 cases of neonatal pulmonary hemorrhage requiring mechanical ventilation in the neonatal intensive care unit of Qinzhou Maternal and Child Health Care Hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=25， HFOV+CMV） and control group （n=24， HFOV） according to the treatment mode. The oxygenation index （OI）， duration of pulmonary hemorrhage， length of mechanical ventilation， oxygen therapy， hospital stay， hospitalization costs， complications and outcome were compared between two groups. Result： There were statistically significant differences in OI of two groups at different treatment time points （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly lower OI at 1， 6， 12， 24， 48 and 72 h after treatment （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly shorter duration of pulmonary hemorrhage， mechanical ventilation and oxygen therapy and hospital stay and lower hospitalization costs （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of pneumothorax， intracranial hemorrhage， digestive tract hemorrhage， BPD， VAP and PPHN and mortality in two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with HFOV alone， HFOV combined with CMV may improve oxygenation function， shorten the duration of pulmonary hemorrhage， mechanical ventilation， oxygen therapy and hospital stay and reduce the hospitalization costs， meanwhile， it does not increase the incidence of complications and mortality.

[Key words] High-frequency oscillatory ventilation Conventional mechanical ventilation Pulmonary hemorrhage

First-author’s address： Qinzhou Meternal and Child Health Care Hospital， Guangxi， Qinzhou 535099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.006

新生兒肺出血是危重新生兒主要致死性并發(fā)癥，早期診斷困難，病死率高。機械通氣是治療肺出血的重要手段，但采用的通氣模式目前沒有統(tǒng)一標準。常頻機械通氣可降低患兒病死率，但極易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷。近年來，隨著呼吸機技術(shù)的發(fā)展，高頻振蕩通氣作為一種肺保護性通氣策略，在危重癥新生兒呼吸支持發(fā)揮著比較顯著的療效[1-3]。為了進一步探討新生兒肺出血治療的有效方法，2019年1月-2020年6月欽州市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房采用高頻振蕩通氣（high-frequency oscillatory ventilation，HFOV）疊加常頻機械通氣（conventional mechanical ventilation，CMV）同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式治療新生兒肺出血，并與同期單純使用高頻振蕩通氣的新生兒肺出血病例比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年6月本院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的新生兒肺出血需機械通氣49例患兒的臨床資料。納入標準：均符合第5版《實用新生兒學(xué)》中新生兒肺出血的診斷標準[4]。排除標準：有先天性遺傳代謝性疾病;嚴重先天性心臟畸形;新生兒重度窒息;3級及以上顱內(nèi)出血新生兒。根據(jù)治療方式分為觀察組（n=25，高頻振蕩疊加常頻通氣模式）與對照組（n=24，高頻振蕩通氣模式）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患兒入院后置于暖箱或輻射保暖臺，給予鎮(zhèn)靜，持續(xù)心電、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，保持呼吸道通暢，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血糖在正常范圍，小劑量多巴胺、多巴酚丁胺維持體循環(huán)壓力，積極抗感染。所有患兒均予以呼吸機輔助通氣，呼吸機為斯蒂芬妮（有高頻、常頻通氣模式）。對照組采用高頻振蕩（HFOV）通氣，初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）30%～80%，頻率（f）：10～12 Hz，振幅35～55 cmH2O，平均氣道壓（MAP）8～15 cmH2O，以看到胸廓明顯振動、床邊胸片顯示膈肌在第9～10后肋水平為度，定期復(fù)查血氣，根據(jù)患兒血氣及臨床癥狀變化調(diào)整參數(shù);當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，F(xiàn)iO2≤30%，MAP≤7 cmH2O，血氣分析結(jié)果正常改為常頻通氣或直接撤離呼吸機。觀察組在高頻振蕩通氣基礎(chǔ)上疊加常頻通氣，高頻振蕩通氣的初調(diào)參數(shù)同對照組，常頻通氣的初調(diào)參數(shù)：頻率8～15次/min，吸氣峰壓（PIP）18～23 cmH2O，調(diào)節(jié)及撤機指征同對照組。維持血氧飽和度93%～95%。

1.3 觀察指標 密切觀察兩組生命體征及臨床表現(xiàn)，分別記錄治療前及治療后1、6、12、24、48、72 h動脈血氣分析及呼吸機參數(shù)MAP、FiO2、SpO2，計算氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，OI正常不超過4，OI越小肺氧合功能越好。比較兩組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況。并發(fā)癥包括氣胸、顱內(nèi)出血、消化道出血、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysphasia， BPD）、呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及持續(xù)性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，完全隨機設(shè)計方差分析進行組內(nèi)多時間點OI比較;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、胎齡、出生體重、原發(fā)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后OI比較 兩組治療前OI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組組內(nèi)不同治療時間OI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組治療后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數(shù)、住院費用比較 與對照組相比，觀察組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數(shù)均縮短，住院費用減少（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況比較 兩組氣胸、顱內(nèi)出血、消化道出血、BPD、VAP及PPHN發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。觀察組治愈23例（92.00%），2例（8.00%）死于感染性休克、DIC、滲漏綜合征;對照組治愈20例（83.33%），2例（8.33%）死于感染性休克、多臟器功能衰竭并彌散性血管內(nèi)凝血，2例（8.33%）死于腎功能衰竭、PPHN、滲漏綜合征。兩組死亡率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肺出血是新生兒期嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生在疾病終末期，具有發(fā)病率高、起病急、進展快、死亡率高等特點，是危重新生兒救治的難點和重點。新生兒肺出血在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率為0.1%～1.2%，極低出生體重兒發(fā)生率更高，<1 500 g的早產(chǎn)兒發(fā)生率為8%，<1 000 g的早產(chǎn)兒發(fā)生率為11%[5-6]，主要與早產(chǎn)兒肺發(fā)育嚴重不成熟，肺表面活性物質(zhì)不足，肺泡易萎陷，肺毛細血管通透性差、凝血機制發(fā)育不完善，極易受圍生期各種并發(fā)癥（如動脈導(dǎo)管未閉）等影響使肺血管床處于高流量和高壓力狀態(tài)，從而引起肺出血[7-9]。新生兒肺出血的病因復(fù)雜，主要高危因素包括重度窒息、嚴重感染、早產(chǎn)、低出生體重、休克、心力衰竭、產(chǎn)房插管、出血前OI≤100[10-12]。另外，出生后1 min Apgar評分、低體溫等亦為新生兒肺出血發(fā)生的危險因素[13]。使用呼吸機治療前，肺出血的病死率可高達96%以上[14]，機械通氣應(yīng)用后，其病死率有顯著下降，但仍有62.7%[15]。如何提高新生兒肺出血的救治成功率，改善其臨床預(yù)后仍是人們關(guān)注的熱點問題。

新生兒肺出血生存率的提高，除了限制液體入量、抗感染、止血等傳統(tǒng)治療方法外，還需在呼吸機管理等方面有所加強[16]。有創(chuàng)機械通氣是新生兒肺出血的重要治療手段，是目前公認的主要方法，但尚無統(tǒng)一的標準通氣模式[17]。常頻機械通氣模式（CMV）可使塌陷的肺泡重新擴張，糾正缺氧，同時壓迫止血，有效降低了新生兒肺出血的病死率，但較高的吸氣峰壓和呼氣末壓極易導(dǎo)致局部肺泡的過度擴張或另一部分肺泡的膨脹不良，且肺泡在高壓力下的反復(fù)張開、閉合，可在局部形成高剪切力從而導(dǎo)致繼發(fā)性肺損傷[18]。作為一種肺保護性通氣策略，高頻振蕩通氣廣泛應(yīng)用于新生兒肺出血的救治，HFOV用較高恒定的MAP保持肺泡擴張，同時HFOV的主動呼氣工作模式，將潴留肺內(nèi)的CO2排出體外，而且HFOV產(chǎn)生的振蕩氣流有利于呼吸道纖毛的擺動，有助于氣道內(nèi)血性分泌物的排出，繼而縮短出血時間[19-20]。據(jù)報道，對于新生兒肺出血，首選HFOV治療肺出血的效果比解救性使用HFOV好[2]。對于新生兒重癥MAS合并肺出血，HFOV聯(lián)合豬肺磷脂治療可更好地改善肺功能及預(yù)后，縮短治療時間，且安全性高[21]。本研究結(jié)果提示，HFOV、HFOV疊加常頻通氣模式均能有效治療新生兒肺出血;觀察組治療后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于對照組（P<0.05）。提示HFOV疊加常頻通氣模式較單純應(yīng)用HFOV可更快改善肺出血患兒的氧合功能。原因考慮HFOV疊加一定頻率SIMV時，相當(dāng)于高頻通氣下間歇性地擴張肺，在高頻通氣的平均氣道壓未能完全復(fù)張嚴重受壓的肺泡的情況下，使用少量的常頻通氣模式的峰壓打開嚴重受壓的肺泡，能有效改善肺通氣和換氣功能，從而縮短肺出血時間。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組肺出血時間、呼吸機通氣時間、氧療時間、住院時間均縮短，住院費用降低（P<0.05）。兩組氣胸、顱內(nèi)出血、消化道出血、BPD、VAP及PPHN發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），進一步說明高頻振蕩通氣疊加常頻通氣模式治療新生兒肺出血效果優(yōu)于單純使用高頻通氣模式;高頻振蕩通氣疊加常頻通氣應(yīng)用于新生兒肺出血時，氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率并未顯著增加，提示高頻振蕩通氣疊加常頻通氣是一種安全的治療方式。潘維偉等[16]回顧性分析了早產(chǎn)兒肺出血的治療與預(yù)后，結(jié)果提示使用HFOV治療降低住院期間肺出血早產(chǎn)兒的病死率，但BPD、顱內(nèi)出血的發(fā)生率亦隨之增加。本研究結(jié)果顯示，兩組死亡率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示高頻振蕩通氣疊加常頻通氣治療的模式并未改善肺出血患兒的病死率。

但本研究為單中心小樣本的研究，研究結(jié)果對臨床指導(dǎo)有一定的局限性，高頻振蕩通氣疊加常頻通氣模式治療新生兒肺出血的安全性及有效性仍需大樣本、多中心的隨機對照研究進一步明確。

綜上所述，高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血，與單純應(yīng)用高頻通氣模式相比，可更好改善肺出血患兒氧合功能，縮短肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院時間，減少住院費用，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

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（收稿日期：2022-03-11） （本文編輯：程旭然）