王迪 蘇玉敏 桑紅梅 雷蕾 劉姍姍 張佳 張婧 趙亞緹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU 450005

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是指在機(jī)械性輔助呼吸器械通氣2 d后或拔除氣道2 d后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，屬于行機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院感染〔1〕。機(jī)械通氣是通過機(jī)械裝置來控制或改變患者自主呼吸，以維持氣道通暢及改善機(jī)體氧和，為重癥疾病所致呼吸功能衰竭患者創(chuàng)造搶救條件，提升其存活概率〔2〕。急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)患者具有原發(fā)病情危重、自身免疫力低下、合并其他侵襲性創(chuàng)傷等特征，該類患者在行機(jī)械通氣操作不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臈l件下，極易產(chǎn)生VAP，進(jìn)而加重原發(fā)病病情，增加治療難度及病死率〔3〕。有研究表明，VAP會使患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，出現(xiàn)脫機(jī)困難或機(jī)械通氣失敗，增加患者的治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。鑒于EICU機(jī)械通氣患者的VAP問題，該院回顧性分析62例EICU機(jī)械通氣患者的臨床資料，探討其發(fā)生VAP現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，并提出針對性管理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2013年1月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的EICU機(jī)械通氣患者62例為研究對象，其中男33例，女29例；年齡18～70歲，平均(51.65±5.86)歲；文化程度：初中及以下22例，高中24例，大專以上16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，②EICU機(jī)械通氣者，③通氣時(shí)間>48 h，④臨床資料完整，⑤具有正常的認(rèn)知能力，⑥意識清楚能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問卷調(diào)查，⑦對本研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通氣前診斷肺炎者，②機(jī)械通氣72 h內(nèi)死亡者，③自動出院者，④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者，⑤通氣前有氣管插管史者，⑥口咽部或氣管損傷者，⑦臨床資料不齊且不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般資料調(diào)查問卷對患者進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、醫(yī)保情況、家庭居住地、職業(yè)性質(zhì)、文化程度、家庭年均收入、原發(fā)疾病(呼吸衰竭、顱腦損傷、中毒、其他等)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高血脂、其他)、發(fā)病季節(jié)、APACHEⅡ評分、體重指數(shù)(BMI)、藥物(抗菌藥、H2-受體拮抗劑或制酸劑)使用、侵襲性操作、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、管道污染、胃腸道反流、留置鼻胃管、呼吸道免疫功能低下、意識狀態(tài)、貧血等。

1.2.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕患者行機(jī)械通氣時(shí)間超過2 d，臨床表現(xiàn)：①體溫低于36 ℃或超過38 ℃，②白細(xì)胞數(shù)量超過10.0×109/L或小于4.0×109/L，③胸片檢查肺部有新病灶或進(jìn)展浸潤性陰影，④呼吸道分泌物培養(yǎng)呈陽性，⑤肺部聽診有濕啰音。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級資料行秩和檢驗(yàn)，對EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP現(xiàn)狀

通過對62例EICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 26例(41.94%)，未發(fā)生VAP者36例(58.06%)；26例VAP患者中19例(73.08%)為革蘭陰性桿菌感染、3例(11.54%)為革蘭陽性球菌感染、4例(15.38%)為真菌感染。

2.2 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析

對EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評分、藥物使用、管道污染、胃腸道反流、留置鼻胃管、消化道免疫功能低下均是影響EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)因素(均P<0.05)，見表1。

表1 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析〔n(%)〕

2.3 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP影響

將EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP作為因變量，影響因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，見表2。

表2 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP發(fā)生的變量賦值

2.4 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素回歸分析

經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，通氣時(shí)間、藥物使用、留置鼻胃管均為EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素回歸分析

3 討論

3.1 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP現(xiàn)狀

VAP是作為EICU最常見的醫(yī)源性肺感染，其一旦發(fā)生將會增加醫(yī)療事故及護(hù)患糾紛發(fā)生率，隨著醫(yī)院精密儀器及介入下診療水平發(fā)展使感染問題日益突顯，給醫(yī)院、患者及社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，是影響醫(yī)療安全及質(zhì)量的重要因素〔6〕。國內(nèi)外研究表明，機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率為20%～71%，致亡率為30%～73%，不同學(xué)者報(bào)道的VAP發(fā)病率及死亡率均有所不同，且存在較大差異，可能與患者的疾病特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)械通氣管理技術(shù)差異相關(guān)〔7〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率相對較高，其中病原菌主要為革蘭陰性桿菌。分析原因可能為EICU病房多為免疫力低下、危重癥患者，患者氣管插管會使氣管內(nèi)環(huán)境改變，破壞氣道黏膜的防御能力，外界病原菌極易入侵下呼吸道。同時(shí)危重癥患者常采用H2-受體拮抗劑或酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，導(dǎo)致胃內(nèi)pH值上升，利于胃部革蘭陰性桿菌滋生，通過胃腸反流、逆行吸入及鼻胃管等途徑，促使胃腸道定植菌進(jìn)入支氣管或肺部，進(jìn)而增加VAP感染風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。有研究表明，VAP主要由醫(yī)、護(hù)、患者間交叉感染、介入性診療、患者創(chuàng)傷或免疫力下降等諸多因素造成，臨床診療護(hù)理工作應(yīng)最大限度預(yù)防感染的發(fā)生〔9〕。故準(zhǔn)確了解EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP現(xiàn)狀，分析其相關(guān)影響因素，并給予針對性預(yù)防措施是降低患者VAP感染發(fā)生率的關(guān)鍵。

3.2 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP影響因素分析

本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，通氣時(shí)間、藥物使用、留置鼻胃管均為EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符〔10〕。本研究結(jié)果中，通氣時(shí)間是EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通氣時(shí)間大于5 d的患者VAP發(fā)生率顯著高于通氣時(shí)間小于5 d的患者。有調(diào)查顯示，機(jī)械通氣患者的肺炎發(fā)病率約為未行機(jī)械通氣患者的4倍以上，行機(jī)械通氣途中，肺炎發(fā)生率以每天1%～3%的趨勢增加，且肺炎發(fā)生后，病死率可增加3～10倍，與本研究結(jié)果類似〔11〕。分析原因可能為EICU患者多處于創(chuàng)傷或危重疾病狀態(tài)，其機(jī)體防御機(jī)制受到損害，促使氣道內(nèi)保護(hù)功效的纖維蛋白層被蛋白酶破壞，上皮細(xì)胞表面受體暴露，導(dǎo)致細(xì)菌極易黏附于上皮細(xì)胞，進(jìn)而為細(xì)菌滋生提供優(yōu)越環(huán)境〔12〕；機(jī)械通氣時(shí)，氣管插管損傷咽喉部及抑制吞咽活動，促使口腔分泌物及胃內(nèi)容反流物進(jìn)入肺部，且氣管插管會削弱纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力，增加肺部感染概率；同時(shí)氣道與氣管形成的通道易使門聲下病原菌分泌物吸入氣管，并在氣管內(nèi)壁定植，通氣時(shí)吸入肺部引發(fā)感染〔13〕；另一方面EICU病房內(nèi)致病菌濃度較高，醫(yī)護(hù)人員無菌意識淡薄，診療途中出現(xiàn)醫(yī)療器械不達(dá)標(biāo)、呼吸道管理不到位等均會引發(fā)VAP感染，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP感染危險(xiǎn)性越高。本研究結(jié)果中，藥物使用是EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用抗菌藥、H2-受體拮抗劑、制酸劑等藥物的患者VAP發(fā)生率顯著高于未使用的患者。分析原因可能為正常生理狀態(tài)下胃液pH值<2，可有效殺死胃內(nèi)細(xì)菌，維持胃腸無菌狀態(tài)，使用H2-受體拮抗劑、制酸劑藥物后胃內(nèi)pH上升，降低胃液殺菌功能，增加革蘭陰性桿菌在胃內(nèi)繁殖，胃液反流至口腔或肺部，增加VAP感染危險(xiǎn)性；另一方面抗菌素濫用會破壞口咽部、氣道的正常菌群及敏感菌，導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)引發(fā)肺炎感染，因此使用抗菌藥、H2-受體拮抗劑、制酸劑藥物患者的VAP發(fā)病率較高〔14〕。有研究表明，胃內(nèi)pH低于2時(shí)，60%以上患者胃內(nèi)處于無菌狀態(tài)，pH大于4時(shí)，60%以上的患者胃內(nèi)有革蘭陰性桿菌，與本研究調(diào)查結(jié)果相符〔15〕。本研究結(jié)果中，留置鼻胃管是EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為留置鼻胃管會影響食道下端括約肌功能，導(dǎo)致咽喉部出現(xiàn)嘔心嘔吐，使胃內(nèi)細(xì)菌逆流至口咽部進(jìn)入肺部，增加VAP感染風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。

3.3 EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的管理措施

通過對EICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析，臨床上以下針對性管理措施：(1)加強(qiáng)無菌管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌標(biāo)準(zhǔn)、感染預(yù)防技巧、感染法律條例培訓(xùn)，提升其無菌操作意識及技能，將相同疾病類型患者安排在同一層流病房，限制病房人數(shù)，設(shè)置專人護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員操作前需行手清潔及消毒，穿戴無菌服、口罩等，嚴(yán)格對呼吸機(jī)、氣管導(dǎo)管、濕化器、吸痰管等進(jìn)行消毒，完善EICU感染監(jiān)測系統(tǒng)，嚴(yán)格遵守感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)感染監(jiān)測制度，早期識別感染征兆，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予控制。(2)加強(qiáng)氣道管理：①吸痰護(hù)理。責(zé)任護(hù)士吸痰時(shí)嚴(yán)格按照無菌原則，定期為患者吸痰，保持氣道通暢，先吸口腔、鼻腔分泌物，再更換吸痰管吸氣管痰液，患者清醒時(shí)指導(dǎo)其咳嗽促進(jìn)有效吸痰，注意動作輕柔，由里往外旋轉(zhuǎn)抽吸，控制吸痰時(shí)間低于16 s/次，吸引負(fù)壓控制為0.05 mPa～0.06 mPa，密切觀察雙肺呼吸音及吸痰效果。②氣道加濕護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對患者實(shí)施持續(xù)濕化，密切監(jiān)視呼吸機(jī)濕化器水量并及時(shí)添加蒸餾水，注意溫度33～34 ℃，針對痰液黏稠者，可在蒸餾水中加入地塞米松、糜蛋白酶，必要時(shí)依據(jù)患者藥敏加入抗生素，對其行間斷霧化吸入，稀釋痰液后充分吸痰〔17〕。 ③氣管切開護(hù)理，對氣道造口處周圍皮膚及敷料保持干燥清潔，定期更換敷料，3～5次/d，呼吸機(jī)停用后造口處覆蓋雙層濕鹽水紗布，預(yù)防灰塵、異物及細(xì)菌吸入。定期更換內(nèi)囊管，1次/7 h，并徹底清洗及消毒內(nèi)囊管，避免痰栓阻塞氣道。定期排放套囊氣體，4～5 min/次，1次/3 h，排氣前先行口腔、咽部吸痰，重新充氣壓力以呼吸時(shí)不漏氣的最小氣量為宜。④拍痰護(hù)理，責(zé)任護(hù)士定期幫患者翻身，仰臥-右側(cè)臥-仰臥-左側(cè)臥，交替翻身，結(jié)合手掌叩拍患者胸部，由邊緣至中央、自上而下叩拍，拍痰時(shí)引導(dǎo)患者試著咳嗽，5 min/次，7～8次/d。(3)加強(qiáng)口腔護(hù)理：定期使用0.05%洗必泰清洗唾液腺開口處，5～6次/d，氣管切開的患者進(jìn)食后需用鹽水漱口，使用軟毛牙刷清潔口腔，注意氣管套囊封閉，避免清潔液進(jìn)入氣管，定期監(jiān)測唾液腺、口腔黏膜等部位并記錄情況，出現(xiàn)黏膜潰瘍、霉菌感染等情況立即上報(bào)處理。(4)合理使用藥物：醫(yī)護(hù)人員需高度重視病原學(xué)檢查，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選用窄譜抗菌藥物，針對疑似肺炎患者，在等待病原學(xué)檢查結(jié)果前，由豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師使用抗菌藥物，入住EICU第1周使用抗革蘭陽性菌及嗜血桿菌藥物，入住EICU第2周使用抗革蘭陰性菌及葡萄球菌藥物，若感染被排除，立即停用抗菌藥物。密切關(guān)注患者潰瘍出血情況，合理使用H2-受體拮抗劑、制酸劑藥物，避免藥物濫用引發(fā)感染。

綜上所述，通氣時(shí)間、藥物使用、留置鼻胃管均為EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對性的護(hù)理措施，降低EICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突