秦玫瑰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127

作為一種惡性腫瘤，食管癌是因食管黏膜上皮細胞病變而形成的，大部分都是局部入侵。在全球各國中，我們國家此疾病的發(fā)病率及死亡率排在首位。有資料顯示，全世界約有53.82%的此疾病新發(fā)病例出現(xiàn)在我們國家，而且主要是鱗癌〔1〕。現(xiàn)如今，手術(shù)是醫(yī)治此疾病的關(guān)鍵方式，而放療、化療則為輔助手段。食管癌根治術(shù)是開胸手術(shù)，易于造成比較大的創(chuàng)傷，術(shù)后需要留置多根導(dǎo)管，而且在手術(shù)復(fù)雜度上也遠高于普通手術(shù)，在整個住院時期，患者的睡眠質(zhì)量都很差。有關(guān)研究指出，食管癌術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的約占63.00%〔2〕。此次研究主要是對食管癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量現(xiàn)實狀況進行調(diào)查，并且就其影響因素展開分析，以期為臨床工作者提供支持和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣挑選于2018年1月至2020年6月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院的食管癌術(shù)后患者372例為研究對象。納入標準：①臨床確切診斷為食管腫物或者食管占位并行手術(shù)治療者，②年齡≥18歲，③術(shù)后>5 d且已轉(zhuǎn)進普通病房，④過去沒有精神病史和睡眠障礙史，⑤知曉且自愿加入此次研究并在知情同意書上簽寫姓名。排除標準：①術(shù)前同時存在多項并發(fā)癥，譬如COPD、哮喘、呼吸衰竭、肺部感染等；②同時存在其他臟器功能障礙或者重度器質(zhì)性病變；③術(shù)中出現(xiàn)重度損傷、出血；④術(shù)后出現(xiàn)重度并發(fā)癥、意識障礙、嗜睡、吻合口瘺、呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、食管氣管瘺等。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究組自擬而成，涵蓋了性別、年齡、接受教育水平、家庭收入、疾病認知、付費方式、術(shù)后導(dǎo)管數(shù)等內(nèi)容。②匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)〔3〕：最早由Buysse等編制而成，在精神障礙、睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量評估方面比較適宜運用，亦可用以評估正常人的睡眠質(zhì)量狀況。1996年，劉賢臣等將其翻譯修訂為中文版，用以對個體近1個月的睡眠狀況進行檢測和評價，要求被測者在5～10 min 內(nèi)自己填完。有研究指出，PSQI量不但信效度較佳，而且簡單易操作，能夠用以綜合評估失眠患者的睡眠質(zhì)量〔4〕。中文版PSQI的條目總數(shù)為19個，因子共有7個，即主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率、日間功能障礙。以0～3分對各因子進行計分，將其分數(shù)相加所得之和就是PSQI總分，為0～21分，所獲分值愈低則提示睡眠質(zhì)量愈佳。倘若>7分則可判定為存在睡眠障礙〔5〕。

1.2.2收集資料方法 由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩位護理工作者在現(xiàn)場對所選入的患者做調(diào)查，并在正式開始之前先把具體的填寫方法和需要重點注意的內(nèi)容告訴患者。其中1位護士主要進行問卷發(fā)放，并對患者的提問進行釋疑；另外1位護士則專門對患者的答案進行記錄，以免對后者的主觀選擇造成影響，以使問卷的無誤性得到確保。當場收回所有的量表，并且進行細致的檢查，若發(fā)現(xiàn)有遺漏存在則要求患者當場進行補充填寫。此次共發(fā)出372份問卷，均以收回，有效回收率達到了100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者睡眠質(zhì)量總體狀況和影響因素的單因素分析

此次研究入選的患者中，男320例(86%)，女52例(14%)；年齡32～81歲，平均(63.95±5.81)歲。其術(shù)后PSQI總均分為(13.70±2.97)分，日間功能障礙、主觀睡眠質(zhì)量平均得分分別為(2.45±0.70)分、(1.69±0.73)分，相應(yīng)的單因素分析，見表1。不難看出，對食管癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量造成影響的因素有害怕疾病本身、夜間量血壓、腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式、臥位不適、有無腹瀉、是否拔除胸管、夜間輸液、疼痛、是否拔除胃管、有無反酸/呃逆、有無腹脹、導(dǎo)管數(shù)量過多、擔心家庭支出等(P<0.05)。

表1 患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析(n=372)，(分，

2.2 患者睡眠質(zhì)量影響因素的 Logistic回歸分析

將自變量、應(yīng)變量分別擬定為單因素分析有價值的因素、是不是出現(xiàn)睡眠障礙，從而展開 Logistic回歸分析，各個變量的賦值情況見表2，表3是相應(yīng)的回歸分析結(jié)果。從中不難看出，患者睡眠障礙的危險因素是反酸呃逆、疼痛、臥位不適、是否拔除胸管、是否拔除胃管、營養(yǎng)供給方式、夜間咳嗽、導(dǎo)管數(shù)量太多等。

表2 患者睡眠質(zhì)量影響因素分析各變量賦值情況

表3 患者睡眠質(zhì)量的Logistics回歸分析

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的實際狀況

睡眠是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所形成的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)經(jīng)過，是充分休息的狀態(tài)，也是機體消除疲勞所必不可少的。有研究指出，睡眠的欠缺會使患者精神處于高度緊張的狀態(tài)，致使淋巴細胞數(shù)減少、自身防御細胞功能亦會減弱，此外還會對生長激素的釋放以及蛋白質(zhì)的合成造成干擾〔6〕。睡眠-覺醒期間所展現(xiàn)出來的各種功能障礙即為日常所言的睡眠障礙，它對神經(jīng)系統(tǒng)的有效調(diào)節(jié)以及機體功能的恢復(fù)都會造成一定的阻礙，致使個體的活動能力有所減弱，重者甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、切口恢復(fù)速度變緩、感染概率加大、住院時間增加等〔7〕。在腫瘤患者當中，睡眠模式改變的發(fā)生率約為18%～70%。從此次研究的結(jié)果可以看出，在食管癌患者中，出現(xiàn)此障礙者約占62.9%，這和有關(guān)研究的結(jié)論基本無異。從本次調(diào)查可以看出，此疾病患者術(shù)后 PSQI總分稍高于相關(guān)研究〔8〕。由此可見，食管癌術(shù)后患者存在睡眠障礙。因為食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，長時間的睡眠障礙會使機體的生理活動變得有所不同，使患者出現(xiàn)一些消極情緒，如煩躁等，從而引發(fā)消化障礙等，還會使機體的免疫力減弱，進而形成惡性循環(huán)，對患者健康的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提升都造成了較大的干擾。

3.2 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響因素和應(yīng)對策略

3.2.1疼痛 手術(shù)會使機體組織受損，從而刺激到傷害性感受器，使患者出現(xiàn)極其強烈的急性疼痛，引發(fā)復(fù)雜度較高的病理生理反應(yīng)。食管癌開胸手術(shù)有著比較大的創(chuàng)設(shè)，而且切口在肋間位置，手術(shù)中難免不會傷及肋間神經(jīng)及其分支，而且手術(shù)之后隨著患者呼吸運動的改變，切口張力會變大，從而致使機械性刺激加大，使其痛感更強，在咳嗽、深呼吸以及翻身的時候這種感覺尤為突出。有資料指出，在外科手術(shù)里，疼痛感最強的就是胸外科手術(shù)〔9〕。所以，在手術(shù)前要做好相應(yīng)的宣傳教育工作，將疼痛的真正原因告訴患者，教會他們?nèi)绾螌ψ钥劓?zhèn)痛泵進行無誤運用，待其麻醉清醒之后對其疼痛狀況進行評分，并予以合適的鎮(zhèn)痛藥，撤掉鎮(zhèn)痛泵之后可以考慮對非甾體止痛藥進行預(yù)防性運用。讓患者知曉在咳嗽的時候，將傷口用枕頭輕壓，而且調(diào)慢呼吸，能夠使痛感減弱。

3.2.2臥位不適 食管癌術(shù)后一般都要讓患者取半臥位，將床頭上抬 30°～60°，這不但能夠降低膈肌，使胸腔容量加大，對胸液引流、呼吸都十分有益，而且還可以促進咳嗽排痰，使疼痛感減弱〔10〕；此外還能夠使鼻飼的時候出現(xiàn)食管反流的概率有所減小，對吻合口瘺、反流性食管炎進行有效的預(yù)防。然而，就臨床中的現(xiàn)實狀況來看，許多患者對此臥位比較抗拒，或者是堅持不了太長時間。究其根本，或許是由于保持此體位的時候患者尾骶部、北部的剪切力會使其感覺不適。相較于低坡臥位、平臥位而言，半臥位的時候，患者的尾骶部所擔負的壓力遠勝于前二者，從而使其睡眠質(zhì)量降低，故而不斷地改變睡姿。張玉嬌和廖小青〔10〕指出，夜間運用頭高位(15°～30°)或者低角度半臥位(30°～45°)可以促使患者更好地入睡，而且更易于被其所接受。在臨床中盡可能將夜間治療減到最少，另外還要告訴患者在手術(shù)后應(yīng)該及早下床，并且進行一些適度的活動，加快胃腸蠕動的速度，同時按其主訴的胃脹狀況來對鼻飼速度加以調(diào)節(jié)。結(jié)合患者的現(xiàn)實狀況來對其臥位的角度進行適度的更改，使其知曉如何在床上正確地進行翻身活動，以使其舒適感有所提升，夜間睡眠質(zhì)量有所提升。

3.2.3反酸/呃逆 食管癌術(shù)后，食管下段括約肌、膈食管韌帶膈肌腳、食管胃角均重度受損，易于造成胃食管反流〔11〕。手術(shù)中會切斷胃迷走神經(jīng)干的切斷，而且手術(shù)后胸胃生理解剖也會變得不一樣，這些都會造出術(shù)后胸胃排空延遲，從而引發(fā)反酸和呃逆〔12〕。故而，術(shù)后在對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時候，要把床頭上抬，助其保持半臥位，同時鼓勵其及早下床進行活動，然而切不可下蹲、低頭等，從而使胃功能及早康復(fù)。此外，還要找找醫(yī)囑對嗎丁啉等促胃腸蠕動藥加以運用。若有反酸和呃逆發(fā)生，就要幫助患者馬上坐起來，在及時吐出反流物之后做好口腔清潔，以免出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致肺部感染或是窒息。對于能夠經(jīng)口進食的患者，要告訴他們食物要易于消化、清淡，而且要每餐少吃一點，可以多吃幾餐，盡可能不對刺激性強、太涼和太熱、脂肪含量高等食物進行使用。除了這些以外，還要告訴患者在臥位的時候切不可進食。

3.2.4導(dǎo)管留置狀況 從此次研究的結(jié)果可以看出，是否拔除胃管、是否拔除胸管和導(dǎo)管數(shù)量都是影響患者睡眠質(zhì)量的因素，而且導(dǎo)管數(shù)愈少則睡眠指數(shù)得分愈高。有研究發(fā)現(xiàn)，管道會極大地干擾患者的睡眠。食管癌術(shù)后患者一般情況下留置的導(dǎo)管數(shù)量較多，這會使其活動、體位等都受到約束?；颊吆ε伦约悍戆压茏訅旱?，所以難以安心地入睡。楊芳蘭等〔13〕提出，術(shù)后非限制體位可以使患者的舒適感有所提升，促使其及早恢復(fù)健康。胃管與胸管是所有食管癌術(shù)后都需要留置的，是不是拔管會極大地影響其睡眠質(zhì)量。具體來說，或許是由于胸管末端在胸腔里會隨著呼吸的改變而對胸壁形成一定的刺激，從而使患者發(fā)生咳嗽，并形成痛感。因而，在現(xiàn)實工作當中，護理工作者在助患者翻身的時候動作不可太重，盡可能柔和一些，以防造成管道脫出和疼痛，把所有的導(dǎo)管固定好，以防壓折，同時還要做好對患者的心理干預(yù)，弱化其消極情緒。對其設(shè)立個性化的康復(fù)方案，促使其肺復(fù)張，盡可能讓胸管留置的時間有所減短。術(shù)后之所以要進行胃腸減壓，主要就是為了使胃腸道里的壓力有所減輕，使腹脹和胃腸壁的血液循環(huán)情況得以改善，及早恢復(fù)胃腸功能。待患者麻醉醒來之后，要鼓勵其及早下床進行活動，讓胃腸運動的速度有所加快，以使留置胃管的時間盡可能短。

3.2.5營養(yǎng)供給方式 由于每位患者的腫瘤的部位都不一樣，所以所行手術(shù)的方法亦有區(qū)別。腹部-頸部兩切口食管切除術(shù)、胸-腹-頸三切口食管次全切除術(shù)、食管-胃頸部吻合術(shù)、食管-胃頸部吻合術(shù)等都是現(xiàn)如今比較多見的食管癌手術(shù)。按所運用的手術(shù)方式，腸內(nèi)營養(yǎng)管的留置也有一定的相異性。當前，主要是空腸造瘺管、鼻-胃-十二指腸管。從表2不難看出，相較于空腸造瘺患者來說，留置鼻飼營養(yǎng)管患者發(fā)生睡眠障礙的概率相對更高。究其根本，或許是因為后一種導(dǎo)管是經(jīng)鼻放進胃和十二指腸，患者的異物感勝于空腸造瘺管，再加上主要是以3M 膠布卷曲來固定鼻胃管的，若是留置的時間過長，那么鼻部皮膚黏膜就易于出現(xiàn)壓力性損傷。因而，在開展臨床工作期間要對膠布進行勤換，從而使鼻部壓力有所減輕，避免上述損傷的出現(xiàn)。

3.2.6咳嗽 食管癌手術(shù)之后，不管是留置胸管還是胃管，或是胸腔積液，都會對患者形成一定的刺激，使其咳嗽。術(shù)中受損的肺組織等會弱化呼吸運動，尤其是在肺組織進行牽拉或者擠壓的時候，極易使健康肺受損，而且還會導(dǎo)致開胸側(cè)肺組織出現(xiàn)肺水腫，這定會傷及肺功能，減弱患者咳嗽排痰的能力。手術(shù)之后，因為切口比較疼，再加上膈肌受損所導(dǎo)致的咳嗽無力等，同時氣管上皮細胞纖毛運動能力降低，反射比較滯緩，從而使得痰液匯聚在一起，進而導(dǎo)致肺部感染和不張。所以，有效的咳嗽咳痰頗為關(guān)鍵，對于年紀較大的患者更是如此。在臨床中，要按醫(yī)囑對患者進行霧化吸入，同時以輕拍背部等方式助其把痰液向外排出。

3.2.7其他影響因素 ①害怕疾病本身。 患者由于過于憂慮自己所得的疾病，不斷地出現(xiàn)消極情緒，或許會因此而使其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動變得更強，而且交感神經(jīng)更興奮、血漿里的去甲腎上腺素水平也有所提升等，造成的結(jié)果就是快動眼運動睡眠、深睡眠重度不足，睡眠狀態(tài)持續(xù)改變、夜間多次醒來〔14〕。所以，醫(yī)護工作者，特別是責任制護士，要做好對患者心理狀況的及時、有效評估，鼓勵其將具體的原因說出來，并對此展開分析。針對具體的原因，可以借助多個途徑來開展立體式宣教方式，以使患者對疾病的認知有所提升，樹立起信心，以使其心理壓力有所減輕，睡眠質(zhì)量有所提升。②夜間測血壓和輸液。夜間輸液和測量血壓都要對患者的體位進行更改，而且在完成其中后者的時候的充氣壓力會讓患者感到更難受。所以，醫(yī)護工作者要對患者的生命體征的平穩(wěn)性進行無誤評估，減少非必要的測量，倘若必須要測，就盡可能在患者未睡著的時候測，或是動作盡可能輕一些。護理工作者要借助多個途徑來對感染進行預(yù)防，使預(yù)防性的抗生素運用盡可能少一些，而且將治療、補液等最好集中在一起進行，從而使對患者的夜間打擾得以減少。③擔心家庭支出。近些年以來，食管癌的診療成本在不斷地提高，而且藥費較高〔15〕。隨著醫(yī)療水準的持續(xù)提升，胸腔鏡手術(shù)逐漸被作為首選方式，盡管能夠有效地控制術(shù)后并發(fā)癥，但是由于手術(shù)期間要對諸多的一次性醫(yī)療器械加以運用，從而患者所需支付的醫(yī)藥費較高，患者心理上難以接受。故而，醫(yī)護工作者要結(jié)合每個患者的現(xiàn)實狀況，對具體的治療以及藥品運用進行合理規(guī)劃，以使費用有所減少。另外，醫(yī)院工作者在對交款單進行送交的時候，盡可能不要讓患者知曉，以使其心理壓力得以減輕。

綜上所述，睡眠障礙幾乎是每個食管癌術(shù)后患者都存在的問題，但是每個食管癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量都比較差，醫(yī)護人員應(yīng)對其影響因素有所了解，而且要基于此設(shè)立相應(yīng)的干預(yù)策略并將其落到實處，以使患者的睡眠質(zhì)量有所提升，及早恢復(fù)健康。此次研究尚有一些不足之處，所選的樣本數(shù)量比較少，選用的工具也比較少，今后的研究要在這些方面做改進，以使最終所獲的結(jié)果更加精準無誤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突