陳霞 李彩慧 王蕾娜 王瑋

吞咽功能障礙為鼻咽癌患者放療后常見(jiàn)并發(fā)癥,研究表明,在放療后存活3年以上的患者中,發(fā)生吞咽困難的幾率高達(dá)67.53%［1］,其與患者放療劑量、發(fā)生時(shí)間等個(gè)人因素有關(guān),其可能發(fā)生在放療后1 個(gè)月～5 年以上［2］。因此,需要提高對(duì)患者放療后生活質(zhì)量的重視。本研究中,作者對(duì)鼻咽癌放療后患者采取功能鍛煉,分析其對(duì)患者吞咽功能的干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的60 例鼻咽癌放療后患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組30 例。對(duì)照組男15 例,女15 例；年齡31～42 歲,平均年齡(35.28±2.25)歲。試驗(yàn)組男15 例,女15 例；年齡31～41 歲,平均年齡(35.81±1.95)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)確診為鼻咽癌患者；能按時(shí)接受放療治療,具有正常生活能力患者；血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值正常,血清肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素正常；患者預(yù)期生存期≥8 個(gè)月,年齡≥20 歲,首次放療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；接受放療前進(jìn)行分子靶向治療的患者；伴有明顯焦慮及其他患有精神癥狀患者；存在藥物依賴(lài)史患者；長(zhǎng)期口服導(dǎo)致出現(xiàn)精神異常藥物的患者；存在阿爾茲海默,或者帕金森病患者；合并器官及造血系統(tǒng)等潛在疾病患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采取臨床常規(guī)康復(fù)方法,在放療開(kāi)始前,對(duì)患者進(jìn)行臨床指導(dǎo),指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生,使患者養(yǎng)成按時(shí)刷牙的習(xí)慣；患者進(jìn)食后,養(yǎng)成清潔口腔的習(xí)慣。

試驗(yàn)組在采取臨床常規(guī)康復(fù)方法基礎(chǔ)上采取功能鍛煉指導(dǎo)。放療開(kāi)始前,指導(dǎo)患者去牙科拔除齲齒,治療牙周疾病；放療前,患者進(jìn)行常規(guī)檢查,對(duì)臨床狀態(tài)及時(shí)記錄,早晚用專(zhuān)用牙膏刷牙,晨起及睡前用漱口液含漱2 min,自主清除牙垢；放療即日起,教會(huì)患者牙齒保健運(yùn)動(dòng),使口腔黏膜得到充分保護(hù),破壞口腔有害細(xì)菌的生存環(huán)境,積極進(jìn)行張口運(yùn)動(dòng),有效防止張口困難等并發(fā)癥的發(fā)生。具體如下。①下頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練：患者張口至最大限度,保持此動(dòng)作10 s后,放松片刻,下頜緩慢左右活動(dòng)。②咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：上下牙齒張口及咀嚼,對(duì)于咬肌緊張者,應(yīng)給予冰塊冷刺激,患者降低咬合肌張力后,緊咬臼齒。③口唇運(yùn)動(dòng)：患者張口發(fā)出元音及吹氣、縮唇、鼓腮動(dòng)作,交替鍛煉口唇肌肉。④舌部運(yùn)動(dòng)：患者將舌放平,做舌向上各個(gè)方向伸縮、平移運(yùn)動(dòng),進(jìn)行繞唇舌等訓(xùn)練,若舌部運(yùn)動(dòng)較差者,可用紗塊包裹其舌頭,進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。⑤頸部肌肉放松運(yùn)動(dòng)：患者頸部自然放松,前屈后伸、左右偏側(cè)、沉肩運(yùn)動(dòng)。⑥空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：患者抬頭過(guò)程中,做空吞咽動(dòng)作,刺激吞咽神經(jīng)修復(fù),待好轉(zhuǎn)后,增加此項(xiàng)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者吞咽困難評(píng)分、簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分、癥狀評(píng)分、頭頸腫瘤特異評(píng)分。

1.4.1 吞咽困難評(píng)分 采用洼田飲水試驗(yàn)判定患者吞咽功能,囑患者飲溫水,觀察飲水狀況。分為0～4 分,0 分為患者于10 s 內(nèi)順利飲完溫水,未發(fā)生嗆咳；1 分為患者用時(shí)＞10 s,分2次飲完溫水,未發(fā)生嗆咳；2分為患者用時(shí)＞10 s 1 次飲完溫水,有嗆咳發(fā)生；3 分為患者用時(shí)＞10 s,分2次飲完溫水,發(fā)生嗆咳；4分為患者難以飲完溫水,經(jīng)常嗆咳。

1.4.2 簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分 簡(jiǎn)易認(rèn)知功能量表包括患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表、臨床認(rèn)知評(píng)分量表。①臨床認(rèn)知評(píng)分量表內(nèi)容包括不同認(rèn)知領(lǐng)域,如患者的注意、視空間執(zhí)行功能、命名以及語(yǔ)言能力,共計(jì)50 分,患者回答錯(cuò)誤為0 分,回答正確為1 分,評(píng)分≥23 分為患者認(rèn)知正常,認(rèn)知功能佳者評(píng)分越高,其完成測(cè)試時(shí)間大約為15 min。②簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的臨床認(rèn)知功能評(píng)估量表,該量表共23 題,總分47 分,包括時(shí)間現(xiàn)象、計(jì)算力以及語(yǔ)言等方面,患者回答正確得1分,回答錯(cuò)誤0分。將兩種評(píng)分相加,記為簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分總和。

1.4.3 生存質(zhì)量評(píng)分 采用癌癥患者生存質(zhì)量問(wèn)卷量表進(jìn)行判定,共30 個(gè)問(wèn)題,其中包括生理方面、社交方面、處理問(wèn)題能力、社會(huì)方面、情感方面及功能方面等多個(gè)領(lǐng)域,總分100分,評(píng)分越高表明患者生存質(zhì)量越好。

1.4.4 社會(huì)支持評(píng)分 經(jīng)大樣本社區(qū)測(cè)試后,社會(huì)支持評(píng)定量表被證明具有較好信度,其包括客觀方面、主觀方面、社會(huì)方面利用度3 個(gè)維度,每項(xiàng)從無(wú)到全力支持分別計(jì)1～5分,總分0～60分,評(píng)分越高,表明得到的社會(huì)支持越高。

1.4.5 癥狀評(píng)分 ①咽紅腫灼痛：0 分為無(wú)；1 分為輕度紅腫熱痛；2 分為中度紅腫灼痛,程度輕；3 分為重度疼痛,化膿程度重。②神疲乏力：0 分為無(wú)；1 分為輕度；2 分為中度；3 分為重度。癥狀評(píng)分取總分。

1.4.6 頭頸腫瘤特異評(píng)分 頭頸腫瘤特異評(píng)分量表包含30 個(gè)條目,涵蓋了5 個(gè)癥狀領(lǐng)域,分別為頭頸部位疼痛、吞咽功能、感覺(jué)問(wèn)題、語(yǔ)言問(wèn)題、進(jìn)食問(wèn)題,分值范圍0～100分,所有條目均為評(píng)分越高,患者存在問(wèn)題越多,生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽困難評(píng)分、簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者吞咽困難評(píng)分低于對(duì)照組,簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽困難評(píng)分、簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

表1 兩組吞咽困難評(píng)分、簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者社會(huì)支持評(píng)分、癥狀評(píng)分、頭頸腫瘤特異評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者社會(huì)支持評(píng)分高于對(duì)照組,癥狀評(píng)分、頭頸腫瘤特異評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者社會(huì)支持評(píng)分、癥狀評(píng)分、頭頸腫瘤特異評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者社會(huì)支持評(píng)分、癥狀評(píng)分、頭頸腫瘤特異評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

鼻咽癌是一種常見(jiàn)于患者鼻咽部的惡性腫瘤,在我國(guó)南方尤其常見(jiàn),其臨床發(fā)病率位居我國(guó)頭頸部惡性腫瘤首位［3,4］,目前臨床治療此病主要方法是采用放療,但其經(jīng)常對(duì)患者大腦產(chǎn)生不可避免輻射［5］,這將影響腦干和其他部位,隨著放療時(shí)間的延長(zhǎng),患者參與吞咽的肌肉群也會(huì)慢慢產(chǎn)生粘連［6］,導(dǎo)致患者口干及吞咽功能障礙等癥狀,并導(dǎo)致呼吸道菌群失調(diào),大大增加患者發(fā)生感染的可能性,為患者的健康埋下隱患［7,8］。有研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者的治療效果,對(duì)于存在吞咽功能障礙的患者,在做好基礎(chǔ)治療的同時(shí),還應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo)［9,10］,利用神經(jīng)元重塑原理,對(duì)患者舌肌及面頰進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練,促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán),恢復(fù)患者咽部肌群的協(xié)調(diào)性,同時(shí)針對(duì)患者下頜、口唇主要通過(guò)刺激,可增強(qiáng)患者舌部控制能力及舌根的平移能力,有效改善進(jìn)食情況［11,12］。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者吞咽困難評(píng)分(1.19±0.12)分低于對(duì)照組的(3.09±0.51)分,簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)分(52.22±7.18)分、生存質(zhì)量評(píng)分(55.38±10.29)分高于對(duì)照組的(35.18±5.58)、(31.99±5.33)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者社會(huì)支持評(píng)分(32.66±3.36)分高于對(duì)照組的(17.51±2.39)分,癥狀評(píng)分(1.33±0.16)分、頭頸腫瘤特異評(píng)分(6.14±1.83)分低于對(duì)照組的(3.27±0.21)、(12.59±1.92)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,采取功能鍛煉指導(dǎo)對(duì)鼻咽癌放療后患者進(jìn)行干預(yù)效果顯著,能夠改善患者的臨床癥狀、吞咽功能,提高生存質(zhì)量,值得推廣。