曾觀銀 王彤 吳宗磊 程楚云

中央性前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)位置低于胎先露部,胎盤(pán)附著于子宮下段且完全覆蓋宮頸內(nèi)口,是引發(fā)妊娠晚期陰道出血的常見(jiàn)原因,臨床一般在出血多或胎兒成熟時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,但剖宮產(chǎn)容易導(dǎo)致大出血,威脅患者生命安全［1-3］。止血帶捆綁聯(lián)合傳統(tǒng)縫合術(shù)通過(guò)止血帶壓迫中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈,阻斷血流,再選擇“8”字縫合術(shù)進(jìn)行縫合止血,但“8”字縫合術(shù)只能縫合出血位置的2/3 血管,對(duì)子宮下段止血效果欠佳,尤其對(duì)子宮下段薄弱者無(wú)法有效減少出血量［4］。李宗林等［5］研究顯示：止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中的止血效果較好。作者在此基礎(chǔ)上,于2018 年1 月～2020 年12 月對(duì)31 例中央性前置胎盤(pán)的患者術(shù)中應(yīng)用止血帶捆綁聯(lián)合下子宮下段多方位螺旋式縫合止血取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書(shū)及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),將本院2018 年1 月～2020 年12 月收治的60 例中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組(29 例)和觀察組(31 例)。對(duì)照組年齡24～35歲,平均年齡(28.41±3.55)歲；孕周32～37周,平均孕周(34.58±1.95)周；初產(chǎn)婦10例,經(jīng)產(chǎn)婦19例。觀察組年齡25～36 歲,平均年齡(29.41±2.56)歲；孕周33～38周,平均孕周(35.58±2.07)周；初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦22 例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中央性前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②無(wú)妊娠期高血壓；③行剖宮產(chǎn)；④單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器官疾??；②糖尿病；③凝血功能障礙；④盆腔其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者給予止血帶捆綁聯(lián)合傳統(tǒng)縫合術(shù)治療。切開(kāi)子宮取出胎兒后,將子宮托出腹腔外,用溫濕紗布包裹保護(hù)子宮,用止血帶從后往前環(huán)繞子宮,捆綁于子宮下段。將卵巢和輸卵管傘部放于止血帶外,往下推,束緊后用卵圓鉗鉗夾固定。選擇皮鉗鉗夾切口,子宮肌層注射縮宮素注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020862,規(guī)格：1 ml∶10 U)10 U,剝離胎盤(pán)組織,用“8”字縫合法縫出血部位,解開(kāi)止血帶,觀察縫合創(chuàng)面出血情況,必要時(shí)補(bǔ)充止血方案。

1.2.2 觀察組 患者給予止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)治療。止血帶捆綁和觀察組方法一致,徹底清除胎盤(pán)組織,觀察胎盤(pán)剝離面出血情況,將子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)出血區(qū)域劃分為前后左右四個(gè)區(qū)域,從宮頸內(nèi)口水平出血最嚴(yán)重的區(qū)域開(kāi)始縫合,選擇1/0可吸收線,自下而上縫合,縫合上緣在活動(dòng)出血點(diǎn)上方1 cm,根據(jù)出血情況決定是否需要縫合其他三個(gè)區(qū)域,解開(kāi)止血帶,觀察宮腔以及宮頸出血情況,必要時(shí)需要對(duì)其子宮內(nèi)側(cè)或表面進(jìn)行補(bǔ)丁式縫合進(jìn)行加固或補(bǔ)充止血方案。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間和出血情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(血壓、脈搏)、Hb 水平、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔感染、發(fā)熱、子宮切口血腫)發(fā)生情況。①出血情況：觀察術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 出血量。②血流動(dòng)力學(xué)和Hb水平：選擇生命體征監(jiān)護(hù)儀(VS-600)檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后2 h 的SBP、DBP 以及脈搏水平；于術(shù)前和術(shù)后2 d采集患者空腹外周靜脈血,選擇全自動(dòng)生化分析儀(東芝TBA120)檢測(cè)Hb 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和出血情況比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 出血量均少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和出血情況比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和出血情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)和Hb 水平比較 兩組術(shù)前SBP、DBP、脈搏、Hb 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2 d Hb 水平均低于本組術(shù)前,但觀察組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2d Hb 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)和Hb 水平比較()

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)和Hb 水平比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%,低于對(duì)照組的27.59%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

中央性前置胎盤(pán)患者通常以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,但術(shù)中會(huì)面臨子宮下段胎盤(pán)剝離面出血嚴(yán)重,如不及時(shí)止血還會(huì)造成失血性休克,對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅［7-9］。止血帶捆綁聯(lián)合傳統(tǒng)縫合術(shù)是中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)患者最常用的止血手段,但傳統(tǒng)縫合術(shù)在縫合子宮薄弱組織時(shí)壓迫不全,縫合針眼處滲血較活躍,無(wú)法有效減少術(shù)中出血量,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大［10,11］。止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)先選擇止血帶縮緊中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)患者子宮下段肌層進(jìn)行止血,為后續(xù)縫合提供較好的術(shù)野,再對(duì)整個(gè)子宮下段創(chuàng)面進(jìn)行縫合,以期能減少術(shù)中出血量,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)［12］。子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)通過(guò)對(duì)子宮下段腔內(nèi)進(jìn)行分區(qū)域縫合,在不影響子宮頸形態(tài)的情況下促進(jìn)宮腔解剖形態(tài)的恢復(fù),能改善子宮下段肌層收縮力,避免子宮-膀胱粘連部位的廣泛滲血,具有較好的止血效果,同時(shí)手術(shù)操作簡(jiǎn)單,能縮短手術(shù)時(shí)間。

中央前置胎盤(pán)產(chǎn)婦子宮下段肌組織較薄,收縮力差,而且無(wú)法有效收縮壓迫血竇進(jìn)行止血,附著的胎盤(pán)不易完全剝離,因此易發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究中：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 出血量均少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中可減少出血量,縮短手術(shù)時(shí)間。因?yàn)橥ㄟ^(guò)止血帶對(duì)子宮下段進(jìn)行捆綁,迅速壓迫子宮血管進(jìn)行止血,子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)通過(guò)直接縫合胎盤(pán)剝離面螺旋動(dòng)脈或出血點(diǎn),能全面徹底壓迫子宮下段宮頸組織,減少遺漏局部出血?jiǎng)?chuàng)面,操作步驟簡(jiǎn)單,可以精確有效縫合,不會(huì)對(duì)機(jī)體造成二次傷害,因此能縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量,這與李宗林等［5］研究結(jié)果相符。

SBP 是指心臟收縮時(shí)血液對(duì)血管壁的壓力；DBP指心臟舒張時(shí)動(dòng)脈血管彈性回縮產(chǎn)生的壓力；脈搏是指機(jī)體體表可觸摸到的動(dòng)脈搏動(dòng),SBP、DBP 以及脈搏是體現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)；Hb 是血液運(yùn)輸氧氣的重要物質(zhì),和失血量呈負(fù)相關(guān)。本研究中：兩組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2d Hb 水平均低于本組術(shù)前,但觀察組術(shù)后2 h SBP、DBP、脈搏及術(shù)后2 d Hb 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減少Hb 丟失。因?yàn)橹寡獛Ю壨ㄟ^(guò)阻斷子宮動(dòng)脈和宮旁血管叢血流能減少剝離胎盤(pán)時(shí)出血量,子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)是在直視下進(jìn)行創(chuàng)面縫合,并按照解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位,可使恢復(fù)解剖后的子宮下段肌層有效收縮,起到較好止血效果,大幅度降低產(chǎn)婦出血量,減少Hb丟失,提高患者體內(nèi)循環(huán)血量,從而減少對(duì)其心血管平衡沖擊效果,因此可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

本研究中：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%,低于對(duì)照組的27.59%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用可減少并發(fā)癥。因?yàn)橹寡獛к浂?不會(huì)損傷血管,還可快速恢復(fù)卵巢及子宮血運(yùn),減少并發(fā)癥發(fā)生,子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)通過(guò)分區(qū)域進(jìn)行縫合,能減少出血量和出血時(shí)間,縮短手術(shù)時(shí)間,因此可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,止血帶捆綁聯(lián)合子宮下段多方位螺旋式縫合術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用可減少失血量和Hb丟失,縮短手術(shù)時(shí)間,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究樣本量較少,未對(duì)血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行觀察,可能會(huì)影響研究準(zhǔn)確性,后續(xù)將擴(kuò)大樣本量和增加指標(biāo)進(jìn)行研究,提供更多、更可靠的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。