譚惠珍 楊志釗 程小榮 王持 劉銳鋒

外科出血是臨床醫(yī)生行外科手術(shù)的主要困擾之一,合理使用止血藥物能減少外科出血。蛇毒凝血酶制劑是一種動(dòng)物來源的蛋白酶類止血藥,具有毒性低、起效快、藥效持久等優(yōu)點(diǎn),是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的止血類藥物［1］,但有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為該類止血藥在圍術(shù)期應(yīng)用中存在較多的不合理現(xiàn)象。本文對某三甲醫(yī)院主要手術(shù)科室圍術(shù)期蛇毒血凝酶應(yīng)用的合理性進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020 年11 月1 日～12 月31 日某三甲醫(yī)院12 個(gè)主要手術(shù)科室的240 例手術(shù)患者,其中男122 例,女118 例；年齡1～94 歲,平均年齡52.5 歲；其中心胸外科手術(shù)種類：動(dòng)脈夾層手術(shù)、二類瓣置換術(shù)、胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)、胸腔鏡肺癌根治術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、同種異體原位心臟移植術(shù)等；骨一科手術(shù)種類：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、各種骨折內(nèi)固定術(shù)等；骨二科手術(shù)種類：各段脊椎骨折固定術(shù)、腫瘤切除術(shù)、結(jié)核病灶清除術(shù)和滑脫復(fù)位術(shù)等；神經(jīng)外科手術(shù)種類：血腫清除、各種腫瘤切除等；普外一科手術(shù)種類：肝移植和肝、膽、胰十二指腸各種手術(shù)；普外二科手術(shù)種類：甲狀腺各種手術(shù)、主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)等；普外三科手術(shù)種類：胃、結(jié)腸、空腸的各種手術(shù)；肛腸科手術(shù)種類：直腸癌根治術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)和外痔切除術(shù)等；泌尿外科手術(shù)種類：腎、膀胱和輸尿管的各種手術(shù)；燒傷整形美容科手術(shù)種類：燒傷削痂植皮手術(shù)；婦科手術(shù)種類：女性生殖系統(tǒng)各種手術(shù)；產(chǎn)科手術(shù)種類：剖宮產(chǎn)。

1.2 方法 回顧性分析患者圍術(shù)期蛇毒血凝酶類止血藥的用藥時(shí)間、劑量、次數(shù)等情況。

1.3 蛇毒血凝酶合理使用的判定標(biāo)準(zhǔn) 主要參照止血藥說明書查找止血藥物使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定判定標(biāo)準(zhǔn)：①蘇靈：2 U/次,術(shù)前15～20 min 靜脈注射給藥；②速樂涓：各類外科手術(shù),術(shù)前1 d 晚肌內(nèi)注射1 U,術(shù)前1 h 肌內(nèi)注射1 U,術(shù)前15 min 靜脈注射1 U,術(shù)后3 d 肌內(nèi)注射1 U/d；③巴曲亭：各類外科手術(shù),術(shù)前1 d 晚肌內(nèi)注射1 U,術(shù)前1 h 肌內(nèi)注射1 U,術(shù)前15 min靜脈注射1 U,術(shù)后3 d 肌內(nèi)注射1 U/d。

2 結(jié)果

2.1 各手術(shù)科室應(yīng)用蛇毒血凝酶的情況 12 個(gè)手術(shù)科室240 例非創(chuàng)傷手術(shù)患者中有10 個(gè)科室(83.3%)共151 例(62.9%)應(yīng)用了蛇毒血凝酶,只有骨一科和產(chǎn)科未應(yīng)用。3 種蛇毒血凝酶中,蘇靈的應(yīng)用患者例數(shù)及應(yīng)用次數(shù)均遠(yuǎn)高于巴曲亭和速樂涓。見表1。

表1 各手術(shù)科室應(yīng)用蛇毒血凝酶情況

2.2 用藥時(shí)間 151 例應(yīng)用蛇毒血凝酶的患者,術(shù)前及術(shù)后1、2、3、4、5、6、7、8 d 應(yīng)用蛇毒血凝酶的患者占比分別為27.8%、90.7%、61.6%、35.8%、10.6%、4.0%、2.0%、2.0%、0.7%。見表2。

表2 151 例患者術(shù)前和術(shù)后用藥情況分析［n,n(%)］

2.3 用藥劑量

2.3.1 巴曲亭 術(shù)后1 U/d 7 例,占31.8%；2 U/d 3 例,占13.6%；4 U/d 2 例,占9.1%；6 U/d 3 例,占13.6%；8 U/d 7 例,占31.8%。

2.3.2 速樂涓 2 U/d 8 例,占61.5%；4 U/d 5 例,占38.5%。

2.3.3 蘇靈 1 U/d 2 例,占1.7%；2 U/d 104 例,占89.7%；4 U/d 10 例,占8.6%。

3 討論

自1936 年Klobusitzki 和Konig 首次用硫酸銨、醋酸鉛及透析法從巴西矛頭蝮蛇毒液中獲得部分純化的類凝血酶以來,迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)40 余種蛇毒中含有類凝血酶成分［2］。尤其是近幾年,有關(guān)蛇毒類凝血酶分子結(jié)構(gòu)及酶學(xué)性質(zhì)的研究取得了很大進(jìn)展,并由于具有毒性低、起效快、藥效持久等［3］優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。從本文研究的某三甲醫(yī)院83.3%的手術(shù)科室和62.9%的手術(shù)患者在圍術(shù)期應(yīng)用蛇毒血凝酶很好地證明了這一點(diǎn)。

在正常情況下,機(jī)體凝血和抗凝處于動(dòng)態(tài)平衡,只有在血管內(nèi)皮損傷,暴露內(nèi)皮下膠原和釋放組織因子時(shí)才啟動(dòng)凝血機(jī)制,激活各種凝血因子和血小板,最后形成纖維蛋白和血凝塊,達(dá)到止血的目的［4,5］。而蛇毒類凝血酶無需血管損傷即可直接把纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成可溶性纖維蛋白,一旦血管出現(xiàn)損傷即可附著于傷口,因此可減少手術(shù)出血,使手術(shù)視野更清晰［6,7］。關(guān)于蛇毒血凝酶的術(shù)后應(yīng)用價(jià)值,雖有少量報(bào)導(dǎo)認(rèn)為能減少術(shù)后24 h 的引流量［8,9］,但>24 h 后的應(yīng)用研究目前尚未見報(bào)導(dǎo)。而本文研究的某三甲醫(yī)院手術(shù)患者,術(shù)前應(yīng)用僅為術(shù)后第1 天應(yīng)用蛇毒血凝酶患者的30.7%(42/137),而且有10.6%(16/151)的患者在手術(shù)后4 d 還在應(yīng)用蛇毒血凝酶,甚至有連續(xù)應(yīng)用8 d 的,這些應(yīng)用遠(yuǎn)超出了說明書術(shù)后3 d 的應(yīng)用時(shí)間。在應(yīng)用劑量方面,巴曲亭和速樂涓的合理應(yīng)用均為1 U/d,蘇靈為2 U/d,按照該用量應(yīng)用的蘇靈最高為89.7%,巴曲亭僅有31.8%,而速樂涓則無一例按藥物說明應(yīng)用。巴曲亭最高劑量為正常劑量的8 倍,速樂涓為4 倍,蘇靈為2 倍；蘇靈有2 例(1.7%)按半量(1 U/d)應(yīng)用。

除了在應(yīng)用時(shí)間和劑量上的不合理外,還有2 例在術(shù)后第1 天同時(shí)應(yīng)用2 種蛇毒血凝酶。

綜上所述,該三甲醫(yī)院主要手術(shù)科室在圍術(shù)期使用蛇毒血凝酶的比例高,血液保護(hù)意識強(qiáng)；但在用藥時(shí)機(jī)、劑量等方面循證意識不足,存在一定比例的不合理應(yīng)用。