劉杰 秦?zé)ㄓ?/p>

腰椎間盤(pán)突出癥屬于臨床常見(jiàn)病,系由于腰間盤(pán)纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫腰脊神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜癥候群,臨床表現(xiàn)主要以腰骶部麻木、疼痛或坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛麻木為主,本研究通過(guò)采用溫腎陽(yáng)法對(duì)中醫(yī)辨證屬于肝腎兩虛型腰椎間盤(pán)突出癥的患者進(jìn)行治療,并對(duì)其療效和治療前后下肢坐骨神經(jīng)MCV 和MUP 的變化進(jìn)行對(duì)比分析,旨在探討溫腎陽(yáng)法對(duì)肝腎兩虛型腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果,并評(píng)價(jià)下肢肌電圖在腰椎間盤(pán)突出癥診治過(guò)程中的參考價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年4 月～2019 年9 月 蓬萊人民醫(yī)院門(mén)診和住院部收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者76 例為研究對(duì)象。其中門(mén)診患者53 例,住院患者23 例；病程12 周～11 個(gè)月；男47 例,女29 例；年齡31～65 歲；所有患者均經(jīng)中醫(yī)辨證屬于肝腎兩虛型患者,均拒絕或不適合手術(shù)治療,且同意配合保守治療。全部病例均經(jīng)過(guò)CT 或磁共振成像(MRI)掃描證實(shí),其中：L4～5突出26 例、L5～S1突出45 例、兩個(gè)部位均突出5 例；突出大小在0.25～0.90 cm 之間；單側(cè)下肢痛麻65 例,雙側(cè)下肢痛麻11 例；伴有單側(cè)肌力減弱42 例。

1.2 中醫(yī)辨證依據(jù) 腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇,以腰部疼痛久治不愈、連及下肢竄痛,以小腿外側(cè)為多見(jiàn),酸重?zé)o力,時(shí)輕時(shí)重,或伴有畏寒,面色浮白,耳鳴耳聾,尿后余瀝甚則失禁,脈弦細(xì)尺脈弱,舌淡苔白等癥狀者為納入標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 檢查方法 所有患者采用Dantec Keypoint TM 肌電誘發(fā)儀行肌電圖檢查。檢測(cè)脛神經(jīng)、腓深神經(jīng)的MCV。檢測(cè)脛神經(jīng)時(shí),針極分別在內(nèi)踝的上方、腘窩稍外側(cè)部位刺激記錄拇展肌；檢測(cè)腓深神經(jīng)時(shí),針極分別在踝部(拇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌之間)、膝部(腓骨小頭后上方處)刺激記錄趾短伸??；MUP 主要檢測(cè)股直肌、腓腸肌、脛前肌、拇展肌、趾短伸肌等,測(cè)量數(shù)據(jù)為時(shí)程均值、峰峰值［2］。治療前和療程結(jié)束后各檢查一次。

1.4 治療方法 予以右歸丸方［3］加減治療：熟地黃20 g,菟絲子10 g,懷山藥10 g,枸杞子10 g,山萸肉10 g,骨碎補(bǔ)15 g,狗脊15 g,仙靈脾10 g,全當(dāng)歸12 g,鹿角膠(烊沖)6 g,上肉桂4 g,熟附片3 g,杜仲12 g。風(fēng)盛者加蜈蚣、全蝎；濕盛者加萆薢、蒼術(shù)；瘀重者加川芎、牛膝;痛甚者加元胡、制川草烏。上藥7 服,采用自動(dòng)煎藥機(jī),煎取200 ml×14 袋,每日早晚各服1 袋,7 d 為1 個(gè)療程,治療4 個(gè)療程若無(wú)效則改用其他治療方法。

服藥過(guò)程中囑患者進(jìn)行腰腹部伸展運(yùn)動(dòng)和抬下肢訓(xùn)練,訓(xùn)練1～2 次/d,根據(jù)癥狀恢復(fù)情況逐漸加大動(dòng)作幅度和訓(xùn)練次數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)治療效果 依照日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)改良版下腰痛評(píng)價(jià)表評(píng)分［4］進(jìn)行判定。治愈：腰痛及下肢疼痛癥狀完全消失,活動(dòng)功能正常,下肢無(wú)力感消失,直腿抬高試驗(yàn)>70°,完全恢復(fù)正常生活工作,JOA評(píng)分提高>75%；顯效：腰痛及下肢疼痛癥狀基本消失,下肢仍有較輕疼痛,下肢無(wú)力感明顯好轉(zhuǎn),支腿抬高試驗(yàn)>70°,基本恢復(fù)正常工作生活,JOA 評(píng)分提高51%～75%；有效：腰痛及下肢疼痛癥狀減輕,直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)較前改善但≤70°,恢復(fù)部分工作生活,JOA 評(píng)分提高25%～50%；無(wú)效：腰痛及下肢疼痛癥狀無(wú)改善,直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)無(wú)改善甚至加重,JOA 評(píng)分提高<25%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。將有效、顯效合計(jì)為好轉(zhuǎn)。

1.5.2 疼痛情況 采用VAS 評(píng)分對(duì)患者腰腿疼痛程度分別于治療前及治療后進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分0～10 分,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5.3 治療前后MCV、MUP 水平 治療前和療程結(jié)束時(shí)各做1 次檢查,判定標(biāo)準(zhǔn)：MCV<45 m/s 為異常值,時(shí)程均值>14 ms、峰峰值>1.5 mV 為異常［2］。兩次檢查結(jié)果對(duì)照分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 76 例患者中醫(yī)治療效果 76 例患者中醫(yī)治療總有效率為84.2%。見(jiàn)表1。

表1 76 例患者中醫(yī)治療效果［n(%)］

2.2 76 例患者治療前后VAS 評(píng)分比較 治療后患者VAS 評(píng)分低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 76 例患者治療前后VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 76 例患者治療前后VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.3 76 例患者治療前后MCV、MUP 水平比較 治療后治愈患者脛神經(jīng)及腓深神經(jīng)MCV、MUP 時(shí)程均值及峰峰值均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3,圖1～圖6。

圖1 患者治療前腓深神經(jīng)MCV

圖2 患者治療后腓深神經(jīng)MCV

圖3 患者治療前脛神經(jīng)MCV

圖4 患者治療后脛神經(jīng)MCV

圖5 患者治療前腓腸肌MUP

圖6 患者治療后腓腸肌MUP

表3 76 例患者治療前后MCV、MUP 水平比較()

表3 76 例患者治療前后MCV、MUP 水平比較()

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腰椎間盤(pán)突出癥歸于“腰背痛”、“腰痛”、“腰痹”等范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其病因?yàn)樘?、?shí)兩方面,實(shí)證是因感受風(fēng)寒濕之邪而致,虛癥則是由于先天精髓不足或因邪氣遷延日久,導(dǎo)致正氣虧虛、肝腎不足引起。對(duì)于虛癥腰痛傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治法是補(bǔ)益肝腎、充養(yǎng)精髓［5-7］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥的根本原因是脊柱退行性變過(guò)程中伴隨的或者并發(fā)的病理變化,在脊柱退行性變的過(guò)程中,椎間盤(pán)的纖維環(huán)不斷受到脊柱縱軸的擠壓牽拉和扭轉(zhuǎn)等外力作用,膠原纖維斷裂,致使其包裹的膠狀基質(zhì)即髓核向膠原纖維斷裂的部位突出,壓迫硬脊膜和神經(jīng)根,造成腰骶部和下肢疼痛［8］。椎間盤(pán)的長(zhǎng)時(shí)間突出會(huì)與硬脊膜和神經(jīng)根發(fā)生粘連,導(dǎo)致部分神經(jīng)傳導(dǎo)減慢,出現(xiàn)功能障礙,相應(yīng)的支配區(qū)會(huì)表現(xiàn)出放射痛、感覺(jué)減退、腱反射減弱甚至消失、肌無(wú)力等癥狀,嚴(yán)重出現(xiàn)下肢的不全癱瘓［9］。

臨床上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥診斷和療效評(píng)價(jià)主要依據(jù)是影像檢查和患者的主觀癥狀及體征,隨著CT 和MRI 技術(shù)的進(jìn)步,椎間盤(pán)的影像也越來(lái)越清晰,但是影像檢查只能提供解剖結(jié)構(gòu)上的改變,無(wú)法確定被壓迫神經(jīng)根的生理病理狀態(tài),臨床上也一直都存在著患者的癥狀體征與影像表現(xiàn)不符的狀況［10］。尤其采取保守治療患者,往往是患者的自覺(jué)癥狀治療前后存在較大差異,但是影像表現(xiàn)卻改變不大,對(duì)保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)價(jià)大多只能以患者主觀癥狀和直腿抬高試驗(yàn)為依據(jù),缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［11-13］。而神經(jīng)電生理檢查可以對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)根、神經(jīng)干及肌肉的各種異常起到判斷、定位以及客觀監(jiān)測(cè)的效果,對(duì)神經(jīng)肌肉相關(guān)規(guī)范疾病具有評(píng)價(jià)治療效果與判斷預(yù)后的作用,用在診斷腰椎間盤(pán)突出癥方面同樣很高的參考價(jià)值,甘歡歡［14］研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌電圖檢查可以比MRI 更早發(fā)現(xiàn)腰骶神經(jīng)根受損,鄒暉［15］通過(guò)研究肌電圖對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的檢查效果發(fā)現(xiàn)肌電圖的診斷與手術(shù)探查的結(jié)果高度一致。神經(jīng)肌電圖在神經(jīng)根、神經(jīng)嵌壓性病變?cè)\斷中的作用越來(lái)越受到重視,但是檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)采用神經(jīng)肌電圖方法監(jiān)測(cè)腰椎間盤(pán)突出癥治療前后坐骨神經(jīng)MCV、MUP 變化并用來(lái)做療效判定標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道并不多見(jiàn)。

本組治療采用的方藥是張景岳所創(chuàng)“陰中求陽(yáng)”的代表方右歸丸方加減,方中熟地黃微溫性平,山茱萸酸斂溫潤(rùn),二者與枸杞子、山藥合用,滋陰益腎,養(yǎng)肝補(bǔ)脾；菟絲子、杜仲合補(bǔ)肝腎之陰,強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血和血,諸藥和合共奏溫陽(yáng)化氣、補(bǔ)肝益腎之功。研究發(fā)現(xiàn)右歸丸對(duì)腎虛型的腰椎間盤(pán)突出癥患者不僅能夠減輕疼痛,提高患者生活質(zhì)量,還對(duì)患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等血清因子有顯著降低作用［16,17］。

76 例患者臨床分期屬于亞急性期或慢性期。由于腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生以后,突出的髓核組織會(huì)引發(fā)局部的自身免疫性炎癥,導(dǎo)致周?chē)罅垦装Y細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)［18］,加上突出物對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的持續(xù)壓迫,致使神經(jīng)根的血-神經(jīng)屏障被破壞,局部出現(xiàn)缺血、水腫,發(fā)生微循環(huán)障礙,神經(jīng)纖維出現(xiàn)脫髓鞘改變和神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,隨著病程的延長(zhǎng),炎癥反應(yīng)和壓迫、缺血形成惡性循環(huán),更加重了局部缺血,神經(jīng)纖維的損傷也隨之加重,最終導(dǎo)致神經(jīng)軸索的變性和功能缺失,使神經(jīng)發(fā)生電生理的改變［9］。本組患者治療前肌電圖檢查均有不同程度的MCV 降低與時(shí)程均值延長(zhǎng)、峰峰值升高的表現(xiàn),正是以上因素共同作用的結(jié)果。而右歸丸具有刺激髓鞘堿性蛋白和神經(jīng)絲蛋白合成,加速髓鞘和軸突的生成,促進(jìn)變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎神經(jīng)髓鞘和軸突損傷的修復(fù)作用［19-21］。76 例患者中醫(yī)治療總有效率為84.2%。治療后VAS 評(píng)分低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治愈患者脛神經(jīng)及腓深神經(jīng)MCV 及MUP 時(shí)程均值、峰峰值均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,溫腎陽(yáng)法治療肝腎兩虛型腰椎間盤(pán)突出癥療效確切,神經(jīng)電生理檢查在腰椎間盤(pán)突出癥診治過(guò)程中具有指導(dǎo)意義并可以作為判斷療效的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),值得在臨床推廣應(yīng)用。