劉欣

抗腫瘤藥物屬于惡性腫瘤患者常用臨床藥物,對控制患者的病情發(fā)展具有積極作用。近年來,隨著人們生活結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣的不斷變化,腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢,若未及時進(jìn)行治療干預(yù),將會很快發(fā)展為惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康安全。基于此,抗腫瘤類藥物在臨床中的應(yīng)用范圍也越來越廣泛,相關(guān)藥物使用雖對病情的發(fā)展具有一定的控制作用,但臨床中因?yàn)椴缓侠碛盟幰l(fā)的醫(yī)療糾紛案例也時有發(fā)生,不僅會對患者的治療造成嚴(yán)重影響,同時也會對醫(yī)院的聲譽(yù)、效益等產(chǎn)生不利影響。因此,為了保證臨床藥物使用的安全性和有效性,需要始終加強(qiáng)對相關(guān)藥物使用各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控工作,以此有效保證藥物的使用效果,同時盡最大可能的減少不良用藥事件的發(fā)生［1］。針對臨床中的部分抗腫瘤藥物,在進(jìn)行靜脈輸注時,通常需要選擇合適的溶媒作為載體,而在輸注過程中,藥物的療效及理化性質(zhì)均會在一定程度上受到溶媒的影響,若出現(xiàn)溶媒選擇不恰當(dāng)?shù)那闆r,輕則可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列有關(guān)不良溶媒反應(yīng),重則可能直接對其生命安全造成巨大威脅。所以,在選擇抗腫瘤藥物的溶媒時需要保持高度謹(jǐn)慎,以確保其使用合理性和安全性。另外,做好醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)質(zhì)量管理工作,可以在很大程度上減少患者用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生幾率,進(jìn)而以確?；颊哂盟幇踩?］。就此,本次研究將抽取本院2019 年10 月～2021 年10 月期間內(nèi)所運(yùn)用的500 份抗腫瘤處方作為本次探究樣本,并對此展開回顧性總結(jié)分析,以便為臨床合理用藥提供重要的參考,現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年10 月～2021 年10 月所運(yùn)用的500 份抗腫瘤處方,其中患者臨床相關(guān)基礎(chǔ)資料如下,男295 例,女205 例；年齡36～78 歲,平均年齡(52.75±8.46)歲；病程1.50～5.00 年,平均病程(3.50±1.02)年。本次所納入的所有患者均已接受多種診斷方式,病情明確,且均符合臨床有關(guān)抗腫瘤藥物的使用指征。所有患者及家屬均對于抗腫瘤藥物的使用目的、用法、不良反應(yīng)及有關(guān)注意事項(xiàng)明確知曉,能夠有效配合臨床治療工作。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 抗腫瘤處方對象的納入標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤病灶區(qū)沒有出現(xiàn)顯著擴(kuò)散情況；②患者年齡30～80 歲；③除了惡性腫瘤,不存在有其他嚴(yán)重疾??；④完全保證整個診療過程沒有發(fā)生中斷情況,患者對治療具有較高依從性；⑤患者僅存在一種惡性腫瘤疾病；⑥患者的臨床資料均較為詳盡完整。

1.2.2 抗腫瘤處方對象的排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時合并有器質(zhì)性病變及免疫系統(tǒng)等相關(guān)疾??；②存在較為明顯的診療風(fēng)險或者不符合相關(guān)診療要求的患者；③患者存在抑郁癥、狂躁癥、精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾?。虎馨橛衅渌麌?yán)重心腦血管疾病患者；⑤伴有肝功能、肺功能嚴(yán)重受損患者；⑥無家屬陪護(hù)或無法定監(jiān)護(hù)人,無法保證所提供臨床資料的完整性。

1.3 方法 總結(jié)和分析500 份抗腫瘤處方中常見的溶媒錯誤、溶媒量不足等問題,隨后再根據(jù)分析所得數(shù)據(jù)展開進(jìn)一步探討,歸納常見溶媒錯誤的發(fā)生情況,并對避免臨床出現(xiàn)不合理用藥情況提出相關(guān)參考意見。

1.3.1 常見溶媒選擇錯誤 在對溶媒進(jìn)行選擇時主要應(yīng)著重考慮溶液的酸堿度(pH)、離子作用以及鹽析作用等。①將依托泊苷溶于葡萄糖注射液中：依托泊苷與葡萄糖溶液相互溶入時具有極強(qiáng)的不穩(wěn)定性,因此非常容易形成微粒沉淀,因此在實(shí)際配比中,應(yīng)保證其溶入濃度結(jié)果<0.25 mg/ml。并且在進(jìn)行配置時,應(yīng)嚴(yán)格保證用量,避免產(chǎn)生微粒沉淀,進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管堵塞等有關(guān)不良反應(yīng),以便確保濃度合理,進(jìn)而使得其臨床藥效得以充分發(fā)揮。②紫杉醇脂質(zhì)體使用氯化鈉做溶媒：由于脂質(zhì)體具有物理不穩(wěn)定性,因此對pH值也具有較高要求,并且容易氧化水解于0.9%的氯化鈉中。在實(shí)際保存的時候也極容易出現(xiàn)藥物泄露、包裝降解等情況,進(jìn)而對最終療效造成嚴(yán)重影響。因此,在進(jìn)行配置的過程中需用無菌注射水溶解后,再采用5%的葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋。③奧沙利鉑使用0.9%氯化鈉做溶媒：奧沙利鉑屬于常見的鉑類抗腫瘤類藥物之一,具有高效性、廣譜性,且其臨床安全性較為理想,因此也使得其具有較為廣泛的臨床應(yīng)用范圍。其對應(yīng)說明書中有明確指出該類藥物在使用時不可與堿性制劑進(jìn)行混用。若在配置時使用0.9%氯化鈉做為溶媒,則將會導(dǎo)致奧沙利鉑發(fā)生絮狀沉淀,進(jìn)而還可能因此導(dǎo)致在滴注時引起相關(guān)不良反應(yīng),對患者的治療造成負(fù)面影響。正確的溶媒應(yīng)為5%的葡萄糖,并且,和奧沙利鉑同時使用的藥品滴注間隔時應(yīng)用葡萄糖沖管。

1.3.2 溶媒量不適當(dāng) 溶媒量對藥物的濃度有著非常明顯的影響,因此,確定適宜的劑量對最終的治療效果具有非常關(guān)鍵的作用。若是選擇的溶媒量過大,則可能會導(dǎo)致藥物濃度降低,并且還可能延長滴注時間,進(jìn)而可能增強(qiáng)藥物毒性,如常見的藥物吉西他濱。若是選擇的溶媒量過小,則又有可能導(dǎo)致藥物濃度明顯升高,進(jìn)而致使藥物的毒副作用也因此而增加。此外,還極易導(dǎo)致藥物的活性代謝產(chǎn)物難以達(dá)到最大值,如常見的藥物伊立替康。因此,要想達(dá)到較為理想的治療效果,在臨床用藥中應(yīng)注意合理控制相應(yīng)的溶媒劑量。

1.3.3 藥物劑量不合理 以常見的藥物順鉑為例,若是在配置時濃度過大,則非常容易導(dǎo)致患者的機(jī)體受到更大的藥物毒性影響,主要包括有腎毒性和骨髓毒性等。另外,再如常見的氟達(dá)拉濱和長春新堿兩類藥物,若是使用劑量不合理,極有可能對患者的中樞神經(jīng)造成嚴(yán)重且不可逆的影響。

2 結(jié)果

本次所選的500 份抗腫瘤處方中,共出現(xiàn)不適宜處方25 份,占比5.00%。25 份不適宜處方中超劑量處方3 份,占比12.00%；超說明用藥4 份,占比16.00%；溶媒量不足7 份,占比28.00%；溶媒錯誤11 份,溶媒錯誤占比44.00%。溶媒錯誤處方占比高于其他不適宜處方。見表1。

表1 25 份常見不適宜處方各類型占比結(jié)果(份,%)

3 討論

由于抗腫瘤藥物本身會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)及毒副作用,在這種情況下,如果出現(xiàn)藥物使用不合理問題,則會導(dǎo)致藥物使用風(fēng)險加大,對患者造成更為嚴(yán)重的傷害。許多抗腫瘤藥物在臨床應(yīng)用過程中需要采用靜脈注射,需選擇合適的溶媒作為載體,溶媒對于藥物的藥效及理化性質(zhì)均會產(chǎn)生影響［3］。醫(yī)生對于藥物效果發(fā)揮情況更為重視,但對于藥物溶媒的了解則相對較少,這導(dǎo)致醫(yī)生容易忽視藥物溶媒的性質(zhì)及作用。若出現(xiàn)溶媒選擇不當(dāng)問題,會導(dǎo)致患者輸液出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),不但影響到藥物作用,也會對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。所以,在溶媒選擇時需要高度謹(jǐn)慎,嚴(yán)格按照相關(guān)說明和要求進(jìn)行,以有效降低藥物不良反應(yīng)。

在本次研究中,溶媒錯誤是最主要的一種錯誤類型,這其中主要涉及奧沙利鉑、表柔比星、紫杉醇脂質(zhì)、依托泊苷、吉西他濱等抗腫瘤藥物的溶媒問題,在應(yīng)用過程中需要選擇合適的溶媒,確保藥效不受影響,避免對患者造成額外損傷［4,5］。溶媒量不合理主要體現(xiàn)在溶媒類型、劑量方面,通常情況下,藥物的濃度過大會使其副作用加大,而濃度過小則會導(dǎo)致治療效果不明顯或藥物無法發(fā)揮作用［6,7］。另外,溶媒量選擇過大會使藥物毒性增強(qiáng),如吉西他濱等。而溶媒量選擇過少會導(dǎo)致骨髓抑制,甚至引起靜脈炎等不良反應(yīng)。所以在選擇溶媒劑量時,需要根據(jù)患者具體病情狀況及藥物說明書選擇,以確保臨床療效［8］。藥物劑量使用不合理主要體現(xiàn)在順鉑、長春新堿和氟達(dá)拉濱的使用方面。順鉑的藥物濃度過大會使骨髓及腎臟受到更大的毒性刺激,對患者的身體健康不利。長春新堿和氟達(dá)拉濱過量使用會對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷,這主要因?yàn)獒t(yī)生在患者的治療過程中,更注重藥物自身效果的發(fā)揮情況,而不是關(guān)注患者實(shí)際的治療效果情況,醫(yī)生在此過程中對溶媒的影響認(rèn)識不足,導(dǎo)致不合理的處方出現(xiàn)［9,10］。所以,溶媒的選擇和劑量的控制是抗腫瘤藥物合理使用的重要前提條件。由此說明,在配置抗腫瘤藥物期間,需要根據(jù)具體的要求合理選擇溶媒,并根據(jù)患者的實(shí)際病情,選擇合適的劑量,對于溶媒的選擇及使用劑量等各個環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格把控,以最大程度的降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

在25 份不適宜處方中,15 份應(yīng)用奧沙利鉑100 mg 溶于0.9% 氯化鈉治療,奧沙利鉑為第三代鉑類抗腫瘤藥物,療效確切、廣譜,毒副作用較輕,在臨床應(yīng)用中安全穩(wěn)定,不會造成明顯的不良反應(yīng),而且這種藥物與其他抗腫瘤藥物可以進(jìn)行聯(lián)用,聯(lián)用效果理想,目前已在臨床獲得廣泛使用。藥物說明書中明確指出,禁止與堿性藥物同時服用,應(yīng)當(dāng)采用5% 葡萄糖作為溶液,奧沙利鉑在氯化鈉的作用下會出現(xiàn)絮狀沉淀物,且在滴注過程中與其他藥物間隔時間不夠,容易產(chǎn)生不良反應(yīng),比如靜脈炎等,所以和奧沙利鉑同時滴注藥品間隔應(yīng)當(dāng)采用葡萄糖沖管。6 份應(yīng)用表柔比星80 mg 溶于0.9 氯化鈉中,將氯化鈉作為表柔比星的溶媒,若直接進(jìn)行溶解,則會產(chǎn)生絮狀沉淀物,所以需要采用注射用水進(jìn)行溶解后,再用氯化鈉進(jìn)行稀釋。4 例患者接受紫杉醇脂質(zhì)體治療,這種藥物只能選擇葡萄糖作為溶媒,如果使用氯化鈉則會出現(xiàn)脂質(zhì)體聚集,而且對溶液的pH 值要求較高,在保存期間可能會出現(xiàn)聚集、絮凝等各種不良情況,導(dǎo)致藥物無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

此外,還需要重視溶解操作的規(guī)范性,比如在頭孢甲肟說明書中,注射用鹽酸頭孢甲肟粉針中加入助溶劑碳酸鈉,由于其微溶于水,所以當(dāng)其制成無菌粉針時,必須加入合適的助溶劑來調(diào)節(jié)溶媒的pH 值,以改善其溶解性［11］。在溶解過程中,并不是溶媒越多越好,而是需要根據(jù)規(guī)格適量加入,且在其被溶解后才能輸入輸液瓶中,否則,輸液瓶中可能出現(xiàn)不溶成分。

綜上所述,規(guī)范溶媒的選擇和劑量是確保臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的重點(diǎn)環(huán)節(jié),必須做好抗腫瘤藥物的應(yīng)用及配置安全管理工作,從溶媒的選擇、濃度、劑量、流程、等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。對于溶媒相關(guān)情況及時反饋到病區(qū),并嚴(yán)格按照藥物屬性說明書,對各個環(huán)節(jié)層層把關(guān),從而盡最大可能地避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及不良事件,確?；颊甙踩盟?。