耿淑雯，劉 艷，王 萍

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普通外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

小兒腸造口術(shù)是治療先天性腸道畸形、小腸結(jié)腸炎等危重型腹癥的主要治療方式，其將一段腸管拉出至腹腔后將開(kāi)口放置在腹壁生成暫時(shí)性人工肛門(mén)，以便緩解腸管內(nèi)壓力、恢復(fù)患兒腸道通暢[1]。但該術(shù)式完全改變了患兒原始的正常排便方式，糞便不自主排出，再加上瘺口滲出的腸漏液中的消化液具有腐蝕性，極易浸潤(rùn)腹部皮膚，常出現(xiàn)造口周?chē)つw水腫、壞死等并發(fā)癥。使用傳統(tǒng)造口袋和紗布護(hù)理可在一定程度上避免患兒抓撓造瘺口，降低皮膚黏膜分離和感染，但部分患兒因受到排便次數(shù)增多、糞便稀等多種因素影響，導(dǎo)致整體療效欠佳。聯(lián)合造口護(hù)理粉及液體敷料護(hù)理可保證病變局部皮膚干燥清潔，提高患兒舒適程度，預(yù)防后期并發(fā)癥的出現(xiàn)[2-3]?；诖?，本文旨在觀察造口粉及液體敷料在預(yù)防腸造瘺口患兒并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普通外科2018年6月至2020年6月收治的97例腸造瘺口患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48 例，男30 例，女18 例，年齡2～4 歲，平均(3.0±0.5)歲；疾病類(lèi)型：橫結(jié)腸造瘺3 例，回腸末端造瘺25 例，乙狀結(jié)腸造瘺20 例；觀察組49 例，男32 例，女17 例，年齡2～5 歲，平均(3.5±0.6)歲；疾病類(lèi)型：橫結(jié)腸造瘺4 例，回腸末端造瘺27 例，乙狀結(jié)腸造瘺18 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為腸外瘺；②具備腸造口術(shù)手術(shù)指征，具有腹痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥狀；③患兒家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙、先天性心血管疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)障礙；②伴有先天畸形、喂養(yǎng)困難。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)紗布護(hù)理及造口袋護(hù)理，采用生理鹽水對(duì)造瘺口局部黏膜以及周?chē)つw進(jìn)行清洗，確保皮膚清潔干燥，隨后使用紗布吸收造瘺口部位所流出的少量糞便和腸液。待糞便排出量恢復(fù)正常后，采用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布并在造瘺口處放置，在造瘺口底部涂抹上防漏膏。并對(duì)患兒造瘺口直徑進(jìn)行測(cè)量修剪造口袋口徑與吻合口大小相一致，大于造瘺口3 mm為適宜，隨后修剪一個(gè)稍微小于造口袋底座外直徑的水膠體輔料，將輔料中央對(duì)準(zhǔn)造瘺口粘貼。觀察組在此基礎(chǔ)上增加造口護(hù)理粉及液體敷料護(hù)理，密切觀察患兒病情。將造口護(hù)理粉均勻噴灑在造口周?chē)つw，采用無(wú)菌棉簽將其掃勻，5 min后將多余的護(hù)理粉擦去，在距離皮膚表面15 cm處噴涂液體輔料，待30 s后，重復(fù)3 次上述步驟。如果噴射后皮膚具有褶皺現(xiàn)象，需要手動(dòng)將皮膚分開(kāi)，隨后再次噴涂，上述治療3 次/d。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)5 d，并隨訪15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①皮損愈合情況：觀察并記錄兩組患兒疼痛緩解時(shí)間、皮損愈合時(shí)間，采用Perineal Assessment Tool評(píng)分評(píng)估會(huì)陰部皮膚狀況，總分為12 分，分?jǐn)?shù)越高表示皮膚損傷程度越嚴(yán)重。②近期并發(fā)癥：干預(yù)5 d后記錄患兒發(fā)生造口周?chē)ぱ?、造口出血、造口皮膚黏膜分離、造口水腫的發(fā)生情況。③遠(yuǎn)期并發(fā)癥：隨訪15 d過(guò)程中觀察并記錄兩組患兒發(fā)生造口狹窄、脫垂、回縮和壞死的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 皮損愈合情況

觀察組疼痛緩解時(shí)間、皮損愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，會(huì)陰部皮膚評(píng)分低于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組皮損愈合情況比較

2.2 近期并發(fā)癥

觀察組造口周?chē)ぱ住⒃炜诔鲅?、造口皮膚黏膜分離、造口水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組近期并發(fā)癥情況比較(n，%)

2.3 遠(yuǎn)期不良事件

觀察組遠(yuǎn)期不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

小兒腸造口術(shù)作用是解除腸梗阻癥狀，恢復(fù)腸道通暢和糞便暫時(shí)性不進(jìn)入至遠(yuǎn)側(cè)腸管，促使手術(shù)病變部位腸段無(wú)糞便感染，繼而減少感染的機(jī)會(huì)?；純涸谶M(jìn)行腸造口術(shù)后大約需要3～6 個(gè)月的造口排便，由于直腸肛管段腸蠕動(dòng)處于靜止情況，肛門(mén)括約肌因長(zhǎng)時(shí)間未利用且未受到壓力刺激，造成腸道蠕動(dòng)幅度節(jié)律性較差，容易造成腸梗阻[4-6]。小兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，免疫能力低下，極易感染，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可產(chǎn)生腸黏膜水腫、造口腸管回縮、造口周?chē)云ぱ椎葒?yán)重并發(fā)癥，其中造口周?chē)云ぱ鬃顬槌Ｒ?jiàn)，發(fā)生率為3.8%～27%，直接影響手術(shù)效果，不利于患兒預(yù)后[7-9]。因此，行腸造口術(shù)后應(yīng)積極尋求合理有效的措施干預(yù)對(duì)縮短疼痛時(shí)間、降低患兒出現(xiàn)并發(fā)癥情況具有重要意義。

在兒科，小兒腸造口護(hù)理是目前最為常見(jiàn)，且相關(guān)的研究較少，比較棘手的一種護(hù)理方式。造口術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性治療，造口周?chē)鷮儆谟芯h(huán)境，其對(duì)周?chē)＝M織具有較強(qiáng)的刺激，且小兒皮膚嬌嫩、皮膚保護(hù)機(jī)制尚不完善，故小兒腸造口術(shù)并發(fā)癥較成人高[10]。由于患兒行腸造瘺口術(shù)后短時(shí)間內(nèi)難以進(jìn)食，腸道糞便生成量較少，該階段造瘺口僅排出少量術(shù)前殘留糞便和腸液，故在臨床護(hù)理過(guò)程中使用傳統(tǒng)紗布清潔造口，可減少糞便和腸液對(duì)皮膚黏膜的刺激。待患兒糞便量和腸道分泌物恢復(fù)正常后使用造口袋護(hù)理，其可將不可控滲漏量轉(zhuǎn)變?yōu)榭煽胤秶臐B漏，將造口滲漏也集中收集在造口袋內(nèi)，精確計(jì)算滲液總量。依據(jù)腸液和滲液的具體性質(zhì)判斷病情的變化，對(duì)患兒恢復(fù)具有很大幫助，其還可將滲漏液與傷口周?chē)つw相隔開(kāi)，防止對(duì)周?chē)つw產(chǎn)生刺激，促進(jìn)傷口愈合，降低造口脫垂、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-13]。但使用傳統(tǒng)造口袋護(hù)理可能會(huì)出現(xiàn)造口袋與造口接合不佳難以完成填補(bǔ)空隙，使患兒移除的糞水沿著造口邊緣向外部滲出直接浸潤(rùn)造口周?chē)つw。且造口袋底座中央開(kāi)口大小與造口大小相同，當(dāng)造口袋發(fā)生移位或松脫時(shí)，較硬的造口袋底座可直接損害造瘺腸管，不利于患兒病情恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛緩解時(shí)間、皮損愈合時(shí)間、會(huì)陰部皮膚評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)造口護(hù)理粉、液體敷料聯(lián)合造口袋護(hù)理可有效縮短患兒皮損愈合時(shí)間。造口護(hù)理粉是粉末狀藥物，其具有較強(qiáng)的吸收能力，可將損傷部位的分泌物快速吸收，同時(shí)還可使肛周皮膚、會(huì)陰部位皮膚保持清潔干凈，降低腸液、糞便對(duì)造口周?chē)つw的刺激；液體敷料屬于多聚溶液，可在皮膚表面生成薄膜避免分泌物對(duì)皮膚的強(qiáng)烈刺激，在造口處均勻涂抹上液體敷料可逐步分解成無(wú)細(xì)胞毒性、無(wú)刺激性的溶劑，其還具有防摩擦、防水的作用，氧氣可滲透至造口袋膜下，膜下二氧化碳、水分亦可充分揮發(fā)，進(jìn)而起到保護(hù)會(huì)陰部皮膚的作用；造口護(hù)理粉與液體敷料聯(lián)合使用可減少因頻繁沖洗誘發(fā)的機(jī)械性刺激，有效降低患兒疼痛感，促進(jìn)皮損部位快速愈合[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組造口周?chē)ぱ?、造口出血、造口皮膚黏膜分離、造口水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示經(jīng)造口護(hù)理粉、液體敷料聯(lián)合造口袋護(hù)理可有效預(yù)防腸造瘺口患兒并發(fā)癥。液體輔料的主要構(gòu)成成分包括少量茴香、脂肪酸酯，對(duì)腸造瘺口患兒進(jìn)行治療可減少水分的丟失；而造口護(hù)理粉是由羧甲基纖維素鈉組成，其與水相接觸后可形成保護(hù)膜以避免腸液、糞便對(duì)造口周?chē)Ｆつw刺激；兩者聯(lián)合護(hù)理可對(duì)巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞產(chǎn)生活化作用，將患兒機(jī)體內(nèi)各種毒素和細(xì)胞碎屑加以清除，防止糞便引發(fā)皮膚發(fā)生炎癥反應(yīng)，可有效保護(hù)造口周?chē)つw，降低造口周?chē)ぱ住⒃炜谒[等并發(fā)癥的發(fā)生。在對(duì)患兒粘貼造口袋之前進(jìn)行涂抹造口護(hù)理粉和液體輔料，可增大防護(hù)作用。腸液和糞水溢出后可直接收集至造口袋內(nèi)，避免了糞水外溢對(duì)造口周?chē)つw的損害，繼而減低了造口皮炎的發(fā)生情況，同時(shí)還可有效隔離糞水浸潤(rùn)刺激患兒皮膚。當(dāng)造口袋發(fā)生移位時(shí)也不會(huì)直接損害患兒的造瘺腸管，可減少造口出血和皮膚黏膜分離不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，造口粉及液體敷料通過(guò)與皮膚隔離作用對(duì)腸造瘺口患兒干預(yù)，可有效縮短皮損愈合時(shí)間，減少造口周?chē)ぱ住⒃炜谄つw黏膜分離等并發(fā)癥的發(fā)生，防止造口狹窄、回縮不良并發(fā)癥出現(xiàn)。