護患溝通能力的培養(yǎng)是護理專業(yè)本科生教學的重要內容，而共情作為有效護患溝通的基礎，共情技能的掌握與護生溝通能力密切相關

。共情機會-共情反應模式理論認為，病人在溝通時很少直接表達自己的情感，而是傾向于向醫(yī)護人員提供自身情感反應的線索，即共情機會，醫(yī)護人員只有準確識別這些共情機會并做出合理的共情反應，才能夠讓病人感到被理解

。但當前關于護生共情能力的培養(yǎng)多偏重換位思考、感同身受的能力提升，對護生識別共情機會、做出共情反應的行為尚缺乏深入的認識

。因此，本研究基于共情機會-反應模式理論，分析護生護患溝通角色扮演視頻材料，探究護生護患溝通中的共情行為，即識別共情機會、共情反應的特點，為護生共情技能的培訓提供借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 對象

我校護理專業(yè)本科生18級和19級的41名學生作為研究對象，女生36名，男生5名，平均年齡20.4歲。研究對象已完成護理心理學一般理論、護患溝通基本技巧內容的學習。

按照民事訴訟法的規(guī)定，檢察機關有權通過檢察建議對審判監(jiān)督程序以外的其他審判程序中審判人員的違法行為進行監(jiān)督，但是未規(guī)定檢察機關提出檢察建議之后的程序。比如，審判機關收到檢察建議后多長時間內對建議內容向檢察機關回復、審判機關收到檢察建議后以何種形式對建議內容進行審核、審判機關與檢察機關就建議所涉事項認識不一時如何處理等等問題均未明確。這就可能造成民事訴訟中法律監(jiān)督虎頭蛇尾的局面。畢竟，在缺乏程序規(guī)制的情況下，監(jiān)督效果很大程度上將取決于被監(jiān)督方是否配合，法律監(jiān)督甚至失去了啟動程序的剛性。

1.2 方法

1.2.1 護患溝通角色扮演教學的實施

護患溝通角色扮演是我校護理心理學課程“護患溝通”模塊實踐教學主要內容，共3課時。實施步驟：①護患溝通情境設計與修訂。課程組成員經討論，結合臨床實際情況、案例報道及護生實際溝通水平共設計6個護患溝通情境，分別代表6種常見的護患沖突類型，如病人對護生穿刺失敗的不滿意、家屬陪護與醫(yī)院管理制度的沖突、病人擔心手術而引發(fā)的沖突等。情境設計重點在沖突發(fā)生的背景和沖突的開始階段，學生通過合理的推導和演繹主導沖突事件發(fā)展，并運用護患溝通技巧化解沖突。6個情境已在3輪教學中使用，每輪教學后根據教學實施情況對情境進行修改，確保情境的合理性、角色扮演難度相似性。②角色扮演的實施。授課前1周教師公布情境內容、角色扮演及課堂討論要求。角色扮演要求：以小組合作形式完成，小組成員3～5人，時長5～8 min。各小組根據情境內容，自行準備道具、設置環(huán)境、角色扮演腳本，并根據腳本拍攝視頻。③課堂教學實施。授課時，首先播放學生角色扮演視頻，播放結束后其他學生就該組角色扮演中的共情、傾聽等溝通技巧的使用、沖突解決過程、情境演繹質量等進行討論，教師進行相應的點評。

1.2.2 數據與資料的收集

內部控制建設是醫(yī)院提升內部治理水平的重要抓手，而內部控制措施的實施離不開信息系統(tǒng)的支持。由于醫(yī)改等內外部環(huán)境的變化，內部控制措施需要不斷改進才能滿足管理的需要。在當前環(huán)境下，將業(yè)務流程和控制措施固化到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中強制執(zhí)行是醫(yī)院內控建設的核心工作。

(1)改善貧困戶信貸服務可獲得性。1986年以來，政府一直以財政貼息的方式通過承貸金融機構向貧困地區(qū)提供專項扶貧貸款，以改善貧困地區(qū)和貧困農戶的信貸服務。到2015年專項扶貧貸款累計已發(fā)放超過3000億元[注]數據來自《中國扶貧開發(fā)年鑒2016》。。2015年以來中國金融機構給扶貧對象發(fā)放精準扶貧貸款，進一步提高了扶貧資金到戶的比例和規(guī)模，貧困戶獲得貸款比重達到29%，戶均獲得精準扶貧貸款近4萬元[2]。

沖突解決部分中，共情機會-共情反應共30個，詳見表1。其中共情機會類型有4種，間接表達(44.33%)、情緒(30.00%)、護士引發(fā)(23.33%)、挑戰(zhàn)(3.34%)，詳見表2?！白o士”共情反應類型前3位的為證實(43.33%)、隱性識別(20.33%)、識別且追問(20.00%)，詳見表3。此外，在沖突解決部分，不同類型共情機會下共情反應的層級分布見表4。

2014年教師節(jié)，精社5班黎穎儀同學在送給我的賀卡里寫道：“您是一位很盡責的校長，您每天都工作到很晚才回去吃飯……食堂里、校門口、教室走廊上經常看見您的身影……您為了我們學生宿舍安裝空調的事情四處奔波，為的就是能讓我們有個舒適的環(huán)境讀書、學習?！崩蠋煂W生的愛，不需要驚天動地。我常常問自己，教育的目的是什么？我們培英的校訓是“信、望、愛”，那么它的關鍵所在又是什么？

采用內容分析法，以視頻文字資料中的話輪為分析單位，對護患溝通中的“病人”提供的共情機會、“護士”共情反應情況進行編碼，編碼類目采用我國學者邵雨娜等

漢化及修訂的“中文版共情溝通編碼系統(tǒng)”。該編碼系統(tǒng)為編碼者提供了醫(yī)患/護患溝通中每個行為指標的定義和具體示例。編碼系統(tǒng)包含2個部分：病人/或家屬主動提供的共情機會；醫(yī)護人員對患方提供的共情機會做出的反應，即共情反應。其中共情機會包括以下5種類型：情緒、進展、挑戰(zhàn)、間接表達、護士引發(fā)；反應有6種并對應6個級別：0級拒絕、1級敷衍、2級隱性識別、3級識別未追問、4級識別且追問、5級證實、6級共享情緒或經驗，共情反應級別越高越有可能讓病人感受到被理解、被關注。本研究已獲得該工具原作者的授權使用。編碼由2位熟悉護患溝通領域的教師分別進行，在編碼前對編碼人員進行“中文版共情溝通編碼系統(tǒng)”使用培訓，結合相關文獻正確理解每種共情機會、共情反應的定義。當對編碼有不同意見時，請1名具有高級職稱、熟悉護患溝通領域人員加入討論、共同決定編碼，以保證編碼質量。

共收集10個角色扮演視頻，平均時長6 min 8 s。從溝通過程來看，沖突情境的演繹方式有3種：普通護士遇到沖突-護士長溝通解決；普通護士A遇到沖突-普通護士B溝通解決；普通護士遇到沖突-自行溝通解決。3種方式涉及的組別分別為5個(50%)、2個(20%)、3個(30%)。從內容上看，所有的溝通均分為2部分：沖突發(fā)生與沖突解決，兩者涉及的話輪數平均分別為7.7個、6.9個。

授課結束后，收集學生護患溝通角色扮演視頻并及時轉錄為文本資料。轉錄成文字材料后，將角色扮演中的護患溝通對話拆分為話輪(角色的一問一答為一個話輪)。

將每組角色扮演中涉及到的共情機會、共情反應數量、類型輸入Excel中，統(tǒng)計相應的頻數與百分比。因病人每提供1個共情機會，相對應的醫(yī)護人員會有1個不同級別的共情反應，所以共情機會與共情反應的數量一致，故在描述病人提供的共情機會、護士共情反應數量時以“共情機會-共情反應”數量表示，不分開描述。

2 結果

2.1 基本情況

1.2.4 統(tǒng)計學方法

在中國大陸情境下，國家既直接影響社會工作職業(yè)自主性，也通過其他三個層面，即職業(yè)、組織、服務使用者的影響間接影響社會工作職業(yè)自主性。即在目前語境下，當一線社工面臨國家這一層面限制自主性的時候，如何訴諸于職業(yè)、組織、服務使用者，獲得一種“推力”，以此獲得自身發(fā)展的獨立和自主。作為從事一線服務的社工而言，本身是有自身的能動性，他們對這種復雜情境的反思就是一線社工建構職業(yè)自主性的實踐策略。

2.2 沖突發(fā)生部分“護”“患”溝通時共情機會、共情反應情況

沖突發(fā)生部分雖然不能直接反映護生識別共情機會、共情反應的情況，但能夠間接反映護生對沖突發(fā)生時病人提供的共情機會、護士共情反應特點的認識，有助于更好地理解護生在沖突解決部分識別共情機會、共情反應的行為，因此本研究也對沖突發(fā)生部分的護患溝通進行了分析。

沖突發(fā)生部分中，共情機會-共情反應共39個，詳見表1。共情機會類型絕大多數為間接表達(97.44%)，詳見表2?！白o士”共情反應類型前3位為隱性識別(46.15%)、拒絕(28.21%)、識別未追問(17.95%)，詳見表3。

2.3 沖突解決部分“護”“患”溝通時共情機會-共情反應情況

1.2.3 資料分析方法

3 討論

3.1 護生共情反應特點分析

在沖突解決部分，大部分“護士”能采用較高等級的共情反應策略化解沖突。比如，“護士”最常用的共情反應是“證實”(43.33%)，且分布于絕大部分(80.00%)小組角色扮演中。此外，還有少數組在溝通中運用了“共享情緒與經驗”類型共情反應策略，該類型共情反應等級最高，實施時有一定難度。應用高等級的共情反應溝通策略化解沖突，在一定程度上說明通過前期護患溝通技巧的學習，大部分護生對如何運用共情技進行有效溝通有了較深的認識，并能在角色扮演中正確演繹。但是能夠在溝通的角色扮演中運用、演繹高等級共情反應，并不等同于護生完全掌握了共情技能。本研究顯示，高等級共情反應類型被大量運用、演繹的同時，共情等級水平較低的“隱性識別”(23.33%)數量占比僅次于“證實”，且有部分小組僅使用“隱性識別”“識別未追問”這類較低等級的共情反應，在一定程度上反應了護生溝通時的困境，如何與病人互動以驗證自己識別到的共情機會，讓病人感受到被理解與關注。既往調查研究結果也顯示，臨床見習初期護生護患溝通能力得分最低的維度是驗證感受，而這種情況在具體的護患溝通實踐中，就有可能表現為不能做出有效的共情反應

。

4.孕婦有計劃地鍛煉以增強背部肌肉強度也是預防腰痛的有效措施，例如骨盆擺動體操，每日3次，可以減少脊柱的曲度，有利于緩解背痛。

3.1.1 高水平與低水平共情反應類型共存

3.1.2 不同類型的共情機會所引發(fā)的共情反應不同

此外，對于不同類型共情機會，護生在角色扮演中演繹的共情反應也存在差異。比如，“情緒”型較其他類型共情機會獲得了“護士”較多的更高級別的共情反應，且均能夠被識別并給與積極的反應，這說明護生本身具備一定的共情能力。這和既往研究結果類似，即病人若能直接表達自己的情緒，如說出“感到很擔心”“感到害怕”等，大部分臨床護士能夠進行高水平的共情反應

。但有接近40%的“間接表達”型共情機會被“護士”以“隱性識別”進行反應，即不能被有效識別，“護士”只是對一些邊緣的問題進行回應、進行程序性溝通，比如當術前病人訴說無法入睡時，“護士”回應“你趕緊睡吧，不然會影響明天手術”。這和真實的醫(yī)患溝通場景相似，病人情緒表達的模糊性和多樣性與表達的長度和強度的差異性是醫(yī)護人員識別共情機會時的挑戰(zhàn)

。共情機會-共情反應理論認為，病人往往會通過間接表述、暗示情緒提供潛在的共情機會，醫(yī)護人員需要敏銳地抓住這些潛在的共情機會，但研究顯示大多數共情機會被錯過，醫(yī)護人員更傾向于用提供信息、解決問題來應對

。因此，對“間接表達”型共情機會的識別與有效應對是共情技能培訓的重點。

3.1.3 沖突解決部分“共情機會-共情反應”數量偏少

絕大部分組別沖突解決部分的“共情機會-共情反應”數量少于沖突發(fā)生部分，導致沖突解決過程顯得略為倉促；部分采用“普通護士遇到沖突-護士長溝通解決”演繹方式的小組，存在過分夸大“護士長”在溝通中角色功能的情況，導致“病人”的情緒、態(tài)度轉變顯得較為突然。這一方面可能與客觀因素有關，比如角色扮演的時間限制、沖突解決部分情境演繹難度較大等，另一方面也可能和護生本身缺乏臨床經驗、共情技能尚未完全掌握有關?？稍诤罄m(xù)的研究中采用質性研究等方式，進一步深入了解護生在沖突解決部分實施共情技能時的難點。

3.2 對今后教學的啟示

首先，對護生角色扮演視頻中的“共情機會-共情反應”深入分析，能夠幫教師明確護患溝通共情技能培訓的重點。本研究顯示，護生對“間接表達”型共情機會的識別、有效應對較為薄弱，因此如何運用各種教學手段、教學方法，幫助護生掌握“識別且追問”“證實”等較高水平的共情反應策略，引導病人表達自己的情緒、感受或驗證護士對病人情感的體驗，是今后教學中重點要關注的問題，也是提升護生共情技能的重要手段

。其次，通過對護生角色扮演中“共情機會-共情反應”進行分析，并結合非語言表達、演繹生動性等評估，可為護生角色扮演、護患溝通提供較為客觀的評價方法。本研究因條件所限，僅通過分析護生角色扮演視頻來獲得其識別共情機會、共情反應的行為特點，雖然能夠部分反應真實情況，但由于角色扮演中的護患溝通是由護生演繹、提前設計的，其共情技能水平可能會被高估。未來可采用標準化病人的方式，或分析真實的護患溝通音、視頻進一步深入了解護生護患溝通中的共情行為

。

4 小結

本研究基于共情機會-共情反應理論，對護生角色扮演中的護患溝通進行分析，有助于更為深入地了解護生對共情技能的理解、掌握情況，可為提升護生共情技能培訓效果提供借鑒。但由于“共情溝通編碼系統(tǒng)”主要適用于對語言溝通行為的分析，本研究尚缺乏對護生在角色扮演中的非語言溝通內容的分析，在未來的研究中可增加對護生角色扮演中非語言溝通行為的分析，進一步完善研究結果。

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