杜京承 侯桂婷 李丹 縱成成

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(brachial plexus block anesthesia，BPB)是將局麻藥物注射入臂叢神經(jīng)干而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的方式。羅哌卡因作為常用的長效酰胺類局麻藥，具有發(fā)揮效應(yīng)時間短，副作用少的優(yōu)點[1]。有研究表明，病人對手術(shù)的恐慌感以及應(yīng)激性創(chuàng)傷均會導(dǎo)致機體產(chǎn)生大量氧自由基，影響鎮(zhèn)痛效果[2-3]。地塞米松就是一種較為理想的麻醉藥物輔助劑，在臨床上常被用于預(yù)防全麻和神經(jīng)阻滯術(shù)后產(chǎn)生的惡心、嘔吐反應(yīng)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松作為麻醉術(shù)中輔助用藥可以達到較好的止痛功效，且風(fēng)險收益比更好[5]。本文分析0.5%羅哌卡因復(fù)合不同劑量的地塞米松的效應(yīng)關(guān)系。

對象與方法

一、對象

本研究為前瞻性隨機對照研究，試驗獲得本院倫理委員會批準。2020年3月～2021年7月我院收治行擇期上肢手術(shù)并行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯病人100例，年齡18～65歲，男52例，女48例，均為擇期手術(shù)病人。隨機將其分為對照組和A、B、C、D共5組，每組各20例。5組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。 納入標準：(1)行擇期上肢手術(shù)病人，包括上臂手術(shù)、前臂手術(shù)等；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)病人自愿參加本試驗。排除標準：嚴重臟器疾病且無法實施手術(shù)；對本研究使用藥物存在過敏；穿刺部位感染；術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物。

表1 各組病人一般資料比較

二、方法

1.在超聲引導(dǎo)下穿刺至肌間溝臂叢神經(jīng)根處，緩慢推注麻醉藥物。對照組給予0.5%羅哌卡因(國藥準字：H52020477，河北一品制藥股份有限公司)20 ml+生理鹽水1 ml；A組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字：H12020514，規(guī)格：5 mg·1 ml)1 mg，B組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松2 mg，C組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松3 mg，D組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松4 mg。阻滯完成后視麻醉起效時間開始手術(shù)。

2.觀察指標：(1)記錄各組在麻醉前、麻醉后5分鐘、手術(shù)結(jié)束后6小時的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(2)使用消毒鈍性針頭或棉簽刺激手指、前臂及肘部皮膚感覺，采用視覺模擬評分法(visual analog score，VAS)評估感覺阻滯效果，記錄注藥結(jié)束至感覺神經(jīng)阻滯起效時間(T1)；運動神經(jīng)阻滯效果判定用改良Bromage評分法[6]，患肢未出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯，0分；上肢在抬高伸直期間發(fā)生障礙，但腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動可，1分；上肢不能活動肘關(guān)節(jié)，但可活動腕關(guān)節(jié)，2分；腕關(guān)節(jié)無法活動，而掌指關(guān)節(jié)則能夠活動，3分；上肢出現(xiàn)了完全的阻滯，4分。記錄給藥完畢到Bromage為1分之間的時長，將其看做神經(jīng)阻滯發(fā)揮效應(yīng)的時間(T2)；以T1至病人感覺上肢疼痛VAS評分超過4分之間的時長作為神經(jīng)阻滯的維持時間(T3)、將T2至病人的上肢改良Bromage評分在1分以下之間的時長為神經(jīng)阻滯維持的時間(T4)。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后24小時空腹抽取靜脈血，采用放射免疫法測定病人去甲腎上腺素(norepinephrine ，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)和皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平。(4)記錄各組病人術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、竇性心動過緩、霍納綜合征等不良反應(yīng)情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.各組病人神經(jīng)阻滯前后MAP、HR變化：5組病人在麻醉前、麻醉后5分鐘、麻醉結(jié)束后6小時內(nèi)MAP、HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組病人神經(jīng)阻滯前后MAP、HR水平變化

2.各組病人感覺、運動阻滯情況比較：A、B、C、D 4組病人感覺、運動神經(jīng)阻滯維持時間明顯長于對照組，且隨著地塞米松用量增加，感覺、運動神經(jīng)阻滯維持時間逐漸延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組病人感覺、運動阻滯情況比較

3.各組病人應(yīng)激反應(yīng)指標比較：術(shù)后24小時各組NE、E及Cor水平均不同程度升高，但C、D兩組NE、E、Cor水平低于對照組、A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組病人應(yīng)激反應(yīng)指標比較(mmol/L)

4.各組病人不良反應(yīng)比較：5組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 各組病人不良反應(yīng)比較

討論

上肢手術(shù)常用的麻醉方法為臂叢神經(jīng)阻滯，其發(fā)揮作用迅速，維持時間較長，具有很好的鎮(zhèn)痛效果，與全身麻醉比較，更易觀察病人身體各個指標變化。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，鎮(zhèn)痛效果確切，感覺運動阻滯分離，但受到機體應(yīng)激反應(yīng)的影響，不同個體需求的麻醉劑量不一，造成麻醉藥的浪費，也帶來不必要的不良反應(yīng)。地塞米松是一種常用于抗毒、抗炎、抗休克的糖皮質(zhì)激素。有研究指出，地塞米松聯(lián)合羅哌卡因能夠起到延長麻醉阻滯時間的效果[7]。李美等[8]報道，接受地塞米松治療的病人在麻醉過程中會出現(xiàn)運動阻滯持續(xù)時間延長，但其對地塞米松是否能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)未做出明確說明。

本研究結(jié)果顯示，5組病人麻醉前、麻醉后5分鐘、麻醉結(jié)束后6小時內(nèi)MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在臂叢神經(jīng)阻滯中加入地塞米松并不會對病人的基礎(chǔ)生命體征產(chǎn)生負面影響；進一步研究顯示，A、B、C、D 4組病人感覺、運動神經(jīng)阻滯維持時間明顯長于對照組，且隨著地塞米松劑量增加，感覺、運動神經(jīng)阻滯維持時間逐漸延長，說明了在羅哌卡因麻醉中加入地塞米松的確能夠提高麻醉效果，論證了國外一些研究的結(jié)果[9-10]。分析認為，地塞米松作為一種長效糖皮質(zhì)激素，親脂性強，與羅哌卡因混合后能夠讓藥液的酸堿度及脂溶性上升，方便神經(jīng)鞘膜結(jié)合麻醉藥，縮短起效的時間。在延長感覺運動阻滯時間方面，我們認為，糖皮質(zhì)激素可在一定程度上使血管收縮，減緩局麻藥物吸收，延長了局麻藥物作用時間。另有研究表明，地塞米松可以抑制鉀通道活性，緩解疼痛[11]。有研究證實，地塞米松的分子排列和空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且具有很強的親脂性，將地塞米松加入羅哌卡因中可以增加其脂溶性，神經(jīng)鞘膜結(jié)合麻醉藥，從而縮短麻醉效果的發(fā)揮時間[12]；另外，作為載體的地塞米松能夠在一定程度上使得局部血管收縮，減緩羅哌卡因局部代謝，延長了臂叢神經(jīng)阻滯作用時間[13]。

手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)是影響麻醉效果的一個重要原因，減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)不但能夠促進機體康復(fù)，還能夠達到更佳的麻醉效果。如何減輕術(shù)中病人機體的應(yīng)激反應(yīng)一直是麻醉醫(yī)生研究的一個重要課題。本研究中，在應(yīng)激反應(yīng)指標方面，術(shù)后24 小時各組NE、E、Cor水平均不同程度升高，但C、D兩組NE、E、Cor水平低于對照組、A組、B組，說明地塞米松在病人麻醉中能減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，為病人術(shù)后更快地恢復(fù)提供有力條件，分析認為，地塞米松能夠抑制致炎物質(zhì)緩激肽、5-HT和前列腺素的產(chǎn)生，增強止痛效果；同時，地塞米松提高了血管對兒茶酚胺的敏感性，抑制創(chuàng)傷部位前列腺素的合成和氧化酶的活性，使得局部應(yīng)激狀態(tài)減弱，更有利于病人術(shù)后的恢復(fù)[14]。

各組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在羅哌卡因中加入地塞米松并不會危害病人身體健康，安全可靠。有研究指出，在羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率為7%～33%，多為一些輕度的惡心嘔吐、皮疹、一過性低血壓等，復(fù)合加入地塞米松后并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率[15-16]。

本研究結(jié)果表明，在神經(jīng)阻滯中加入地塞米松，安全劑量下隨著劑量的增加，其麻醉效果越好。本研究樣本量較小，后期需要大樣本研究論證；另外本研究中臂叢神經(jīng)阻滯使用的羅哌卡因劑量均為20 ml，對于地塞米松是否可減少麻醉藥用量仍需要進一步研究。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合地塞米松臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠延長病人神經(jīng)阻滯時間、降低機體應(yīng)激反應(yīng)，且在地塞米松安全劑量范圍內(nèi)，隨著劑量增加，這種優(yōu)勢更加明顯。