周鴻業(yè) 王偉 張洪波

腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)操作精確、視野良好、出血少、創(chuàng)傷小[1]。研究表明，約10%～37%的老年病人在重大手術(shù)全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)譫妄癥狀，是全麻老年病人術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一[2-3]。術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)屬于急性暫時性神經(jīng)功能紊亂狀態(tài)，嚴重者可出現(xiàn)精神極度興奮、高度警惕、顯著的認知功能障礙、意識水平降低或術(shù)后高活動型譫妄(postoperative hyperactive-type delirium，PHTD)[4-5]。PHTD是明顯激動狀態(tài)的譫妄，可致全麻老年病人術(shù)后康復(fù)時間延長，圍術(shù)期死亡風(fēng)險增高，術(shù)后預(yù)后不良。列線圖又被稱為Nomogram，可通過對Cox或Logistic回歸模型中的各項影響因素對應(yīng)變量的貢獻度進行評分，以預(yù)測個體臨床事件的發(fā)生概率。以往研究多采用Logistic回歸分析進行蘇醒期譫妄發(fā)生風(fēng)險的評估[6]，無法達到對風(fēng)險因素的可視化和圖形化評估，且計算較為復(fù)雜。本研究采取前瞻性隊列研究方式，以腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的老年腎癌伴腔靜脈瘤栓病人為觀察對象，建立能夠評估腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)老年病人蘇醒期PHTD發(fā)生的列線圖。

對象和方法

一、對象

采取前瞻性隊列研究方式選取本院泌尿外科于2019年1月～2021年1月收治的行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)老年腎癌病人115例，納入標準：(1)性別不限，年齡≥60歲；(2)經(jīng)臨床查體、病理檢查和腹部增強CT和腹部MRI確診為腎癌；(3)根據(jù)美國Mayo醫(yī)學(xué)中心分級方法進行分類，屬于Mayo 0～Ⅱ靜脈癌栓；(4)所有病人麻醉方案相同，術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU進行觀察。排除標準：病例資料不完整，且無法補回；伴有腦梗死或腦出血等影響神經(jīng)功能的疾病；有既往認知功能障礙和精神系統(tǒng)疾病；術(shù)后死亡?；诿绹窦膊f(xié)會精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4版制訂的標準(DSM-Ⅳ)進行譫妄的評估診斷，同時結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科副主任以上醫(yī)師的會診意見篩選PHTD病人。根據(jù)蘇醒后是否發(fā)生PHTD將老年腎癌病人分為兩組：N組(沒有發(fā)生PHTD)和PHTD組(發(fā)生PHTD)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(20190618)，病人及其家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：老年腎癌病人術(shù)前1小時常規(guī)禁食禁水，不給予任何術(shù)前用藥，在進入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)測裝置，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測病人的BIS值，連接麻醉機，給予右美托咪定，靜脈注射后利用靜脈輸注泵輸入，麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼，按照0.4 μg/kg靜脈注射，維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈注射，依托咪酯0.1 mg/kg，靜脈注射，靶腔吸入七氟醚。麻醉維持為持續(xù)靶腔吸入1.5%～3.0%七氟醚，持續(xù)給予舒芬太尼和維庫溴銨。病人取健側(cè)臥位，將腰橋升高，第1操作孔作于腋中線髂嵴上2 cm，將腰背筋膜和肌層鈍性分離，注入CO2建立腹膜后氣腹，將腹腔鏡置入。第2和第3操作孔分別作在12肋下緣和腋后線、腋前線交界處1～2 cm，將操作器械置入，將輸尿管分離，輸尿管遠近端夾閉，并用超聲刀將輸尿管切斷。對腎靜脈和腎動脈、腎蒂進行游離，用超聲刀切斷，將切口擴大5～6 cm，從第1操作孔將腎臟取出，留置腹膜后引流管，放出腹腔后氣體，術(shù)中維持BIS值在40～55，縫皮前停止麻醉給藥。

2.資料收集：采用自制的臨床調(diào)查病例報告表(case report form,CRF)采集病人的基本信息。(1)一般資料，包括性別、年齡、BMI值、ASA分級、腫瘤位置等。(2)病人術(shù)前實驗室指標、手術(shù)及麻醉情況，包括術(shù)前血漿白蛋白、術(shù)中下腔靜脈阻斷時間、出血量、手術(shù)時間、麻醉藥物用量、術(shù)中低血壓(術(shù)后首次測定血壓：收縮壓<90 mmHg,舒張壓<60 mmHg)。(3)病人術(shù)后情況，包括睜眼時間，拔管時間，PACU停留時間，睡眠干擾(采用BIS-Vista檢測儀進行睡眠監(jiān)測，若術(shù)后當晚睡眠時間<2.5小時可視為睡眠干擾)，麻醉鎮(zhèn)靜過深，術(shù)后哌替啶使用量，術(shù)后體溫，術(shù)后并發(fā)癥，視覺模擬評分法(VAS)評估老年腎癌病人靜止狀態(tài)下疼痛情況和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)對病人的鎮(zhèn)靜深度進行評估。

3.術(shù)后蘇醒期譫妄評估 ：參照美國精神疾病協(xié)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第4版制訂的標準(DSM-Ⅳ)[7]，用意識錯亂評估方法(CAM)進行評估麻醉蘇醒期病人是否發(fā)生譫妄。CAM量表包括以下4個病情特征：(1)起病急驟或病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維混亂；(4)意識水平改變。若病人特征(1)、(2)為陽性表現(xiàn)，再加上(3)或(4)中的任意1條為陽性，即可診斷為譫妄。POD根據(jù)臨床表現(xiàn)分為高活動型、低活動型和混合型。PHTD主要表現(xiàn)為高度警覺、煩躁不安、易激惹，可以幻覺或妄想。由經(jīng)過為期2周專業(yè)培訓(xùn)的3名護師組成評估小組，參照以上量表內(nèi)容進行POD臨床癥狀和量表的評估，并結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的會診意見進行診斷，評估小組在老年腎癌病人符合PACU轉(zhuǎn)出標準時，對其進行評分、記錄。

三、統(tǒng)計分析

結(jié)果

1.兩組病人一般情況的比較見表1。本研究結(jié)果顯示，PHTD組和N組年齡、ASA分級、Mayo分級、術(shù)前血漿白蛋白、術(shù)中下腔靜脈阻斷時間、出血量、是否低血壓、麻醉時間、麻醉藥物用量、術(shù)后哌替啶使用量、體溫、是否發(fā)生并發(fā)癥、睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、蘇醒后靜止VAS疼痛評分、是否睡眠干擾和是否麻醉鎮(zhèn)靜過深差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人一般情況比較(例)

2.病人蘇醒后PHTD發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析見表2。以是否發(fā)生蘇醒后PHTD為因變量(否=0，是=1)，選擇一般資料比較有統(tǒng)計學(xué)意義指標為自變量，引入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、ASA分級、麻醉時間、麻醉藥物用量、拔管時間、PACU停留時間、睡眠干擾、術(shù)中低血壓、術(shù)后哌替啶使用量、術(shù)后體溫均是老年腎癌病人蘇醒后PHTD發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 老年腎癌病人蘇醒后PHTD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

圖1 術(shù)后老年腎癌病人蘇醒后發(fā)生PHTD風(fēng)險的列線圖

3.列線圖預(yù)測模型的建立 ：根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，繪制列線圖(圖1)，總分66～115，風(fēng)險率1%～99.9%，總評分越高，病人蘇醒后發(fā)生PHTD的風(fēng)險越高，列線圖分析預(yù)測模型顯示，各因素的風(fēng)險總分為123～182，風(fēng)險率為0.001～0.999，總分越高，病人術(shù)后蘇醒期發(fā)生譫妄的風(fēng)險越高。使用方法為：某病人，77歲(30分)，ASA分級2級(13分)，麻醉平均時間320分鐘(8分)，麻醉藥物用量350 mg(12分)，拔管時間12分鐘(10分)，PACU停留時間18小時(20分)，有睡眠干擾(10分)，有術(shù)后低血壓(10分)，術(shù)后哌替啶使用量150 mg(12分)，術(shù)后體溫37.5 ℃(14分)，其總評分=30+13+8+12+10+20+10+0+12+14=139，其蘇醒后發(fā)生PHTD概率>99.9%。經(jīng)過ROC曲線分析，列線圖預(yù)測模型的預(yù)測效能的曲線下面積(AUC)為0.911(95%CI：0.847～0.975)(P<0.01)(圖2)。

圖2 術(shù)后病人蘇醒后發(fā)生PHTD預(yù)測模型預(yù)測效能的ROC曲線

討論

老年腎癌病人合并基礎(chǔ)病和全麻醉等原因，容易發(fā)生譫妄及其他并發(fā)癥，有效預(yù)防全麻老年腎癌病人術(shù)后PHTD發(fā)生符合加速康復(fù)外科理念[8]。PHTD在全麻老年腎癌病人手術(shù)后較常發(fā)生，約25%的老年病人全麻蘇醒后可發(fā)生PHTD[9]，術(shù)后精神處于興奮狀態(tài)，不利于術(shù)后康復(fù)，增加了圍手術(shù)期致死率和術(shù)后早期死亡率。本研究結(jié)果顯示，行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)病人中蘇醒期發(fā)生PHTD比例達到25.2%，顯著高于朱純純等[10]研究中骨科手術(shù)老年病人蘇醒后PHTD發(fā)生率(1.38%)，提示行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)病人蘇醒期發(fā)生PHTD的風(fēng)險較高，這可能與本研究所選的手術(shù)術(shù)中需要對病人腎靜脈和腎動脈、腎蒂進行游離，導(dǎo)致病人血流動學(xué)的波動較大有關(guān)，且本研究研究對象均為老年病人，其神經(jīng)系統(tǒng)因全麻而出現(xiàn)幻覺、妄想等認知功能障礙風(fēng)險較高[11-12]，導(dǎo)致老年腎癌病人術(shù)后PHTD發(fā)生率較高。列線圖模型分析將 Logistic 回歸結(jié)果直觀化，能夠?qū)ξｋU因素進行個體化的評估，被廣泛應(yīng)于多種臨床疾病的風(fēng)險評估中[13-16]。

本研究結(jié)果顯示，高齡腎癌病人發(fā)生蘇醒期PHTD的風(fēng)險更高，可能與高齡病人睡眠質(zhì)量差、機體對手術(shù)切口疼痛等刺激的耐受性差、代謝水平降低有關(guān)。麻醉時間越長，麻醉藥物用量越高，術(shù)后病人發(fā)生蘇醒期PHTD的風(fēng)險也越高，提示麻醉時間和藥物使用量能直接影響病人蘇醒期PHTD的發(fā)生，考慮可能與全身麻醉病人蘇醒期意識受體內(nèi)殘余麻醉藥物影響有關(guān)。老年腎癌病人入PACU后蘇醒期拔管時間和PACU停留時間越長，發(fā)生PHTD的風(fēng)險也越高，提示術(shù)后外部刺激可導(dǎo)致蘇醒期PHTD的發(fā)生，這是因為老年病人在PACU蘇醒期觀察時間內(nèi)，氣管導(dǎo)管、尿管及其他引流管等對老年病人機體的不適刺激，PACU環(huán)境較為封閉，可使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，導(dǎo)致其出現(xiàn)情緒激動、叫喊、呻吟等反應(yīng)，導(dǎo)致PHTD的發(fā)生[17]。同時，老年腎癌病人術(shù)前ASA分級越高，蘇醒期發(fā)生PHTD的風(fēng)險越高，這可能與ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級病人一般狀況較好，麻醉和手術(shù)耐受性良好，而Ⅲ級病人麻醉危險性較高，故更易發(fā)生PHTD[18]。術(shù)后出現(xiàn)睡眠干擾、術(shù)中低血壓、術(shù)后哌替啶使用及術(shù)后低體溫均會影響病人，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生PHTD的風(fēng)險增高。邵先紅等[19]研究表明，對全麻老年病人術(shù)后麻醉管理不到位、哌替啶用量過多，能增加其術(shù)后認知功能障，從而發(fā)生術(shù)后譫妄。因此，術(shù)后應(yīng)加強麻醉管理，避免術(shù)中低血壓的發(fā)生，減少哌替啶用量，注意圍術(shù)期體溫的管理[20]。

本研究在Logistic多因素回歸分析結(jié)果基礎(chǔ)上，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，方法簡單，并可達到可視化預(yù)測，可根據(jù)預(yù)測模型進行各影響因素評分的計算，并匹配風(fēng)險預(yù)測，進行風(fēng)險預(yù)測，簡單方便。同時，ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖預(yù)測模型的曲線下面積(AUC)具有較好的預(yù)測效能。

綜上所述，高齡、ASA分級、麻醉時間、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間、睡眠干擾、術(shù)中低血壓、術(shù)后哌替啶使用、術(shù)后體溫均是老年腎癌病人全麻術(shù)后蘇醒期PHTD發(fā)生的獨立危險因素，通過列線圖預(yù)測模型分析，實現(xiàn)了全身麻醉下腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)后病人發(fā)生PHTD危險因素的預(yù)測。本研究樣本量較小，未對更多的老年腎癌病人全麻蘇醒期譫妄發(fā)生的獨立影響因素進行分析。