黃風(fēng)怡 陳一佳 高飛 謝冰心 羅玉蓉 鄭艇 鄭曉春

髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)是老年髖部骨折院前緊急鎮(zhèn)痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法[1-2]。長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅哌卡因是FICB的常用藥物，但單純使用羅哌卡因進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯作用時(shí)間有限[3]。鹽酸納布啡是一種嗎啡喃類半合成鎮(zhèn)痛藥，可激動(dòng)κ受體以及部分拮抗μ受體，在椎旁阻滯及臂叢阻滯中已被證實(shí)能縮短神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，減少總體鎮(zhèn)痛藥的使用量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[4-5]。我們采用納布啡復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下FICB，觀察其對(duì)髖部骨折老年病人術(shù)前鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取我院2020年3月1日～2020年12月1日行髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折)手術(shù)治療的病人70例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí) Ⅰ～ Ⅲ級(jí)，性別不限，年齡≥65歲，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分(Passive visual analogue score,PVAS)≥4分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹽酸納布啡、羅哌卡因過(guò)敏；術(shù)前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用過(guò)阿片類藥物；存在FICB或阿片類藥物禁忌證；中度及以上認(rèn)知障礙；穿刺部位感染或超聲下無(wú)法辨別解剖結(jié)構(gòu)或無(wú)法明確體表定位點(diǎn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單純羅哌卡因組(L組)和納布啡復(fù)合羅哌卡因組(N組)兩組。L組：0.1%羅哌卡因30 ml+ 0.9%鹽水2 ml； N組：0.1%羅哌卡因30 ml+納布啡20 mg(劑量：20 mg，2 ml)。FICB所使用的藥物由助手或護(hù)士于另一單獨(dú)房間內(nèi)配置好并貼上病人編號(hào)后交由操作者給藥。本研究為三盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，已獲福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：K2019-05-002)，并在中國(guó)臨床研究中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000029934)，所有病人均已簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.麻醉方法：開(kāi)放外周靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率和氧飽和度。病人平臥，髖關(guān)節(jié)稍外展，使用便攜式彩色超聲，高頻線陣探頭(6～13 MHz)。觸診髂前上棘，超聲探頭平行于腹股溝韌帶放置，在短軸平面尋找到股動(dòng)脈，繼而沿股動(dòng)脈外側(cè)尋找股神經(jīng)及覆蓋于其表面的髂筋膜。采用平面內(nèi)技術(shù)，從股外側(cè)進(jìn)針，針尖達(dá)髂筋膜間隙回抽無(wú)氣無(wú)血后，注入2 ml生理鹽水，確定針尖位置并觀察擴(kuò)散情況，若擴(kuò)散良好，緩慢注入配置藥液，通過(guò)“水分離”技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜腔隙，確認(rèn)局麻藥擴(kuò)散良好(髂腰肌下壓，股神經(jīng)被液性暗區(qū)包繞)后將剩余藥液注入髂筋膜間隙。

阻滯給藥結(jié)束后30分鐘后使用冰塊法檢測(cè)阻滯平面[7]。冷刺激以大約 2 cm/s的速度從股部前側(cè)的中線向內(nèi)或向外側(cè)移動(dòng)，直至內(nèi)外側(cè)緣，在皮膚上標(biāo)記感覺(jué)變化界限，并將標(biāo)記點(diǎn)連接以繪制阻滯區(qū)域。將透明無(wú)彈性的塑料膜緊貼皮膚覆蓋于股部，將皮膚上已繪出的阻滯區(qū)域圖臨摹于塑料膜上，隨后將塑料膜平整攤開(kāi)。使用Eloam S1500A2掃描傳輸帶有阻滯區(qū)域的透明膜，使數(shù)字圖像取得固定像素值，并將數(shù)字圖像以JPG格式保存。使用Adobe photoshop CC 2017打開(kāi)數(shù)字圖像，磁性套索工具選擇目標(biāo)區(qū)域，通過(guò)直方圖應(yīng)用計(jì)算所選區(qū)域的像素值(PV-R)。數(shù)字圖像的實(shí)際面積為2 4～94.8 cm2，對(duì)應(yīng)數(shù)字圖像上目標(biāo)區(qū)域的面積，得出阻滯區(qū)域的面積。記錄阻滯后30分鐘、2小時(shí)、6小時(shí)、8小時(shí)測(cè)量感覺(jué)阻滯區(qū)域的面積，以阻滯后2小時(shí)的阻滯面積為100%基線指標(biāo)，繪制并計(jì)算出其余時(shí)間點(diǎn)感覺(jué)阻滯面積占基線指標(biāo)的百分比。

2.觀察指標(biāo)：在阻滯前及阻滯后15分鐘、30分鐘、1小時(shí)及之后每60分鐘，采用PVAS(抬高患側(cè)下肢15°)評(píng)價(jià)病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的疼痛程度。若PVAS≤2分，表示疼痛顯著緩解；PVAS>2分表示神經(jīng)阻滯消退。疼痛顯著緩解至阻滯作用消退的時(shí)間記為鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間。記錄阻滯當(dāng)日夜間睡眠被疼痛干擾的次數(shù)(次/天)、術(shù)前住院時(shí)間(天)、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、惡心、嘔吐及神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.本研究共篩選了擬行手術(shù)治療的髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折)病人83例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人70例，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)組和N組兩組，每組各35例。L組35例病人均完成了觀察，N組有1例病人因阻滯失敗予以剔除。兩組病人年齡、性別、身高、體重、BMI等人口學(xué)資料和ASA分級(jí)、骨折類型等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人人口學(xué)資料和病史資料比較

2.兩組病人阻滯前PVAS的比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組病人阻滯前PVAS評(píng)分構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人阻滯前PVAS評(píng)分比較

3.兩組病人鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及夜間睡眠被疼痛干擾次數(shù)比較見(jiàn)表3。N組病人鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于L組，夜間睡眠被疼痛干擾次數(shù)顯著少于L組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及夜間睡眠被疼痛干擾次數(shù)[中位數(shù)(四分位數(shù))]的比較

注：與L組比較，*P<0.05圖1 兩組阻滯面積百分比的比較

5.兩組病人阻滯后并發(fā)癥比較見(jiàn)表4。兩組病人阻滯后發(fā)生惡心、嘔吐或神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

6.兩組病人住院時(shí)間的比較見(jiàn)表5。兩組病人術(shù)前住院時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組病人住院時(shí)間的比較

討論

既往研究證實(shí)，0.1%羅哌卡因用于周圍神經(jīng)阻滯，可達(dá)到良好的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的效果，既能實(shí)現(xiàn)滿意的鎮(zhèn)痛，又不阻滯運(yùn)動(dòng)功能[3,8-9]。最大容量為30 ml的羅哌卡因用于腹股溝韌帶下入路的FICB，可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[10-12]。本研究采用納布啡復(fù)合0.1%羅哌卡因30 ml進(jìn)行FICB，結(jié)果顯示，鹽酸納布啡復(fù)合羅哌卡因用于FICB，可顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少夜間睡眠被疼痛干擾次數(shù)，且不增加阻滯后相關(guān)并發(fā)癥。

為了明確納布啡對(duì)羅哌卡因用于FICB效果的影響，本研究除了記錄鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，還觀察了阻滯后各時(shí)間點(diǎn)的阻滯面積百分比。首先，納布啡復(fù)合羅哌卡因組鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)9.25小時(shí)，這超過(guò)了納布啡靜脈使用的作用時(shí)間[13]。同時(shí)，阻滯后各時(shí)間點(diǎn)股前側(cè)及內(nèi)外側(cè)的感覺(jué)阻滯面積結(jié)果顯示，在阻滯后6小時(shí)、8小時(shí)，N組感覺(jué)阻滯的面積百分比明顯大于L組。這提示納布啡對(duì)FICB鎮(zhèn)痛作用的影響主要是通過(guò)其對(duì)神經(jīng)阻滯效果的增強(qiáng)和延長(zhǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而非吸收入血所致。

疼痛是影響創(chuàng)傷病人術(shù)前睡眠質(zhì)量的主要因素之一。院前充分的FICB可為老年髖部骨折病人提供良好鎮(zhèn)痛，改善睡眠質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生率[14]。本研究中，N組病人夜間睡眠被疼痛干擾的次數(shù)顯著降低，既說(shuō)明納布啡復(fù)合羅哌卡因?qū)ICB的增強(qiáng)和延長(zhǎng)，也揭示了本研究的臨床意義：從術(shù)前即采取措施進(jìn)行充分和長(zhǎng)時(shí)程鎮(zhèn)痛，可減少疼痛對(duì)機(jī)體的危害，促進(jìn)病人康復(fù)。

有研究表明，F(xiàn)ICB能夠?yàn)槔夏牦y部骨折病人提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，縮短住院時(shí)間[15-16]。但本研究中兩組病人術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間均無(wú)明顯差異，這可能與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療流程管理差異、病人自身基礎(chǔ)疾病不同等因素有關(guān)。

本研究尚存在一些不足。首先，本研究未測(cè)量各時(shí)點(diǎn)血液中納布啡濃度，這一指標(biāo)對(duì)于判斷其延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的機(jī)制為局部作用還是全身吸收所致具有一定幫助；其次，本研究未設(shè)置納布啡和羅哌卡因的劑量分組，尚無(wú)法確認(rèn)目前這一劑量組合是否為最佳方案。本研究結(jié)果為延長(zhǎng)髂筋膜阻滯時(shí)效提供了一種可行的辦法，為術(shù)前鎮(zhèn)痛的推廣提供了參考數(shù)據(jù)。

納布啡復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)FICB，能延長(zhǎng)老年髖部骨折病人術(shù)前鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間。