陳霞 朱斌

加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最初是為了改善結(jié)直腸術(shù)后病人的預(yù)后。在圍術(shù)期進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)，提供持續(xù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療和護(hù)理，達(dá)到優(yōu)化術(shù)前條件，保護(hù)器官功能，并加快術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，改善擇期手術(shù)預(yù)后目的[1]。ERAS心臟學(xué)會(huì)于2017年成立，為該領(lǐng)域制定了一套建議。隨后由心臟外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和重癥醫(yī)學(xué)家組成的創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)于2019年與ERAS協(xié)會(huì)合作，發(fā)表了第一篇關(guān)于心臟手術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after cardiac surgery，ERACS)的循證實(shí)踐的專(zhuān)家共識(shí)指南，這是ERAS在心外科開(kāi)展的一個(gè)巨大的進(jìn)步[2]。

ERAS理念用于心臟手術(shù)的實(shí)踐

一、術(shù)前評(píng)估與干預(yù)

1.戒煙評(píng)估和干預(yù)：術(shù)前應(yīng)詢問(wèn)病人是否吸煙或電子煙，并鼓勵(lì)所有吸煙病人戒煙。術(shù)前應(yīng)盡早給予藥物治療和咨詢，并持續(xù)到術(shù)后[3]。2011年的一項(xiàng)薈萃分析指出，戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低幅度越大[4]。一項(xiàng)對(duì)血管手術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)當(dāng)天早上吸煙的病人比較，手術(shù)前不久戒煙可降低病人的一氧化碳排放量，減少與心率和血壓升高有關(guān)的心肌缺血發(fā)作[5]。此外，也沒(méi)有證據(jù)支持術(shù)前立即戒煙會(huì)增加肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)法[6]。

2.虛弱評(píng)估：一些小型的研究表明，提高虛弱病人各項(xiàng)功能的術(shù)前康復(fù)計(jì)劃，可能改善預(yù)后[7]。盡管在美國(guó)接受心外科手術(shù)的病人中，超過(guò)50%的病人年齡超過(guò)70歲，但與實(shí)際年齡相比，身體虛弱被認(rèn)為是與術(shù)后死亡率、發(fā)病率以及健康相關(guān)的較差生活質(zhì)量更相關(guān)的預(yù)測(cè)因素[7-8]。一個(gè)簡(jiǎn)單的術(shù)前篩查測(cè)試，如測(cè)量步態(tài)速度，可有助于識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)增加的老年病人。一項(xiàng)超過(guò)15 000例針對(duì)≥60歲心外科病人的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)速度是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素：速度每下降0.1米/秒，死亡率相對(duì)增加11%[9]。

3.營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估：建議術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的管理[10]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良篩查包括評(píng)估體重指數(shù)、近期體重變化或攝入減少，以及測(cè)量白蛋白水平。較低的術(shù)前白蛋白與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、急性腎損傷(AKI)、感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加有關(guān)。在可能的情況下，特別是營(yíng)養(yǎng)不良的病人，在術(shù)前(最好是7～10天)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，最大限度地提高營(yíng)養(yǎng)狀況是非常重要的。值得注意的是，術(shù)前維生素D缺乏與心臟手術(shù)后譫妄有關(guān)[11]。

4.血糖控制：高血糖在心臟外科病人中很常見(jiàn)，圍術(shù)期控制血糖非常重要，術(shù)前早期干預(yù)可改善預(yù)后[12]。糖化血紅蛋白(HbA1c)升高與胸骨深部傷口感染、缺血性事件和死亡率相關(guān)。只要有可能，HbA1c應(yīng)低于6.5%[13]。

此外，與其他ERAS指南類(lèi)似，允許全身麻醉前2～4小時(shí)飲用透明液體通常是安全的，與吸入風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。術(shù)前2小時(shí)碳水化合物透明液體負(fù)荷可防止口渴和饑餓，降低焦慮水平，防止術(shù)后低血容量、胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，改善包括呼吸肌在內(nèi)的肌肉功能，減少體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)后正性肌力藥物的使用[14-15]。

二、麻醉前會(huì)診與優(yōu)化

麻醉前會(huì)診包括對(duì)病人和家屬進(jìn)行關(guān)于圍術(shù)期藥物管理的教育，計(jì)劃使用多模式鎮(zhèn)痛方案，以及對(duì)ERACS項(xiàng)目中早期拔管和術(shù)后恢復(fù)的期望進(jìn)行評(píng)估。尤為重要的是針對(duì)凝血/血小板計(jì)數(shù)或功能的異常，需評(píng)估其可逆性原因，如長(zhǎng)期服用影響凝血功能的藥物(抗血小板藥物、腸外或腸內(nèi)抗凝藥物)等。管理影響止血的術(shù)前用藥，是減少心臟術(shù)中出血的重要措施。貧血在心臟外科病人中很常見(jiàn)，診斷貧血的原因和糾正貧血[如補(bǔ)鐵和(或)EPO] 以減少圍術(shù)期輸血尤為重要[16]。

術(shù)中管理

一、多模式疼痛管理

疼痛是心臟手術(shù)中的一個(gè)重要問(wèn)題，ERASC協(xié)會(huì)推薦將圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類(lèi)藥物使用的疼痛管理計(jì)劃，作為所有加速康復(fù)項(xiàng)目的重要組成部分。多模式疼痛管理計(jì)劃包括非阿片類(lèi)全身鎮(zhèn)痛藥物，周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)，以及阿片類(lèi)藥物的合理使用。這種多模式疼痛管理方案的實(shí)施使圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用減少了30%[17]。

1.非阿片類(lèi)全身鎮(zhèn)痛藥物：可用于心臟外科手術(shù)期間和術(shù)后的非阿片類(lèi)全身鎮(zhèn)痛藥物,包括對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁類(lèi)、右美托咪定和氯胺酮，但有關(guān)療效的數(shù)據(jù)有限。(1)對(duì)乙酰氨基酚：通常在術(shù)前開(kāi)始第一次給予較低劑量的對(duì)乙酰氨基酚650～1 000 mg，術(shù)后5天根據(jù)需要每6～8小時(shí)給藥，肝功能障礙病人的劑量相應(yīng)減少。術(shù)后定時(shí)給乙酰氨基酚650～1 000 mg/8小時(shí)的多模式疼痛管理可改善疼痛評(píng)分，減少對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛的依賴，并可能減少譫妄[18]。如果術(shù)前未使用對(duì)乙氨基酚，則在心臟外科手術(shù)接近結(jié)束時(shí)靜脈推注根據(jù)年齡調(diào)整劑量的對(duì)乙氨基酚。(2)加巴噴丁類(lèi)藥物：擇期手術(shù)的病人在圍術(shù)期給予加巴噴丁類(lèi)藥物，以限制阿片類(lèi)藥物的使用。根據(jù)年齡、性別和腎功能調(diào)整劑量，見(jiàn)表1。

表1 加巴噴丁使用劑量

值得注意的是，由于與使用加巴噴丁類(lèi)藥物相關(guān)的嗜睡風(fēng)險(xiǎn)增加，使用該類(lèi)藥物需要適當(dāng)?shù)暮粑O(jiān)測(cè)。加巴噴丁類(lèi)藥物還有鎮(zhèn)靜、頭暈和視覺(jué)障礙等不良反應(yīng)[19]。(3)其他藥物：一些中心使用了其他藥物來(lái)輔助止痛，如右美托咪定或氯胺酮。麻醉誘導(dǎo)后可立即開(kāi)始輸注右美托咪定每分鐘0.3～0.7 mg/kg。在一些中心以低劑量每分鐘0.1～0.2 mg/kg作為從手術(shù)室到ICU的唯一鎮(zhèn)靜藥物[17]。麻醉誘導(dǎo)后立即注射氯胺酮每小時(shí)10～15 mg或每小時(shí)0.1～0.2 mg/kg是另一種鎮(zhèn)痛選擇。在這些劑量下，氯胺酮可以在病人轉(zhuǎn)至ICU前停用，也可以繼續(xù)作為一種ICU阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛治療的輔助藥物[17]。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如塞來(lái)昔布，不應(yīng)用于心臟手術(shù)。雖然其常用于非心臟ERAS方案，但其與增加血栓栓塞性心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[12]。

2.周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)：近年來(lái)越來(lái)越多的中心采用各種外周神經(jīng)阻滯來(lái)減輕術(shù)后胸壁疼痛。一方面，心臟術(shù)中常使用大劑量肝素，并且病人循環(huán)容易出現(xiàn)不穩(wěn)定，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉和椎旁阻滯可能會(huì)發(fā)生低血壓和脊髓硬膜外血腫(spinal-epidural hematoma，SHE)。另一方面，各種外周神經(jīng)阻滯技術(shù)更簡(jiǎn)便、更易操作，可以減少疼痛評(píng)分，減少圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用，該項(xiàng)技術(shù)逐漸受到歡迎[2]。這些阻滯包括胸肌神經(jīng)阻滯(pectoralis nerve blocks，PECS I和II)、前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane blocks，SABP)、豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane blocks，ESPB)、胸橫肌平面阻滯(transversus thoracic muscle plane blocks，TTMPB)、胸肋間筋膜阻滯(pectointercostal-fascial blocks，PIFB)、肋間神經(jīng)阻滯或胸骨旁局麻藥浸潤(rùn)。

3.阿片類(lèi)藥物的合理使用：在麻醉誘導(dǎo)和維持期間，可使用有限劑量的短效合成阿片類(lèi)藥物，例如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。大劑量阿片類(lèi)麻醉誘導(dǎo)技術(shù)可能導(dǎo)致胸壁僵硬、呼吸抑制延長(zhǎng)、需要機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間增加、恢復(fù)延遲以及增加術(shù)后并發(fā)癥的可能性，需避免使用大劑量的阿片類(lèi)藥物[20]。

二、麻醉藥物的選擇和給藥

除了多模式疼痛管理中的藥物，還有其他一些藥物的使用需要注意。

1.最小化苯二氮卓類(lèi)藥物的使用：圍術(shù)期應(yīng)最小化苯二氮卓類(lèi)藥物的使用，以減少手術(shù)病人尤其是老年人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于許多心臟手術(shù)病人，如有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重心功能不全的病人，或大于80歲的病人，需要格外小心(即小劑量滴定)。許多中心的ERACS方案建議完全消除或限制使用任何苯二氮卓類(lèi)藥物(1～5 mg靜脈注射或至多7.5 mg口服)[21]。

2.神經(jīng)肌肉阻滯藥的選擇和給藥：神經(jīng)肌肉阻滯藥(neuromuscular blocking agent，NMBA)用于麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，通常在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中持續(xù)使用，劑量根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)儀調(diào)整。對(duì)于參與ERACS方案的病人，在手術(shù)結(jié)束和離開(kāi)手術(shù)室前，通過(guò)肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行定量評(píng)估。對(duì)于在手術(shù)室或到達(dá)ICU后不久就要拔管的病人，需完全逆轉(zhuǎn)NMBA[21]。

三、器官功能的保存

1.神經(jīng)認(rèn)知功能：圍術(shù)期應(yīng)盡量減少或避免使用苯二氮卓類(lèi)藥物、抗膽堿能藥物、苯海拉明、甲氧氯普胺、阿片類(lèi)藥物(特別是哌替啶)和可能導(dǎo)致血清素綜合征(Serotonin syndrome)的藥物，以降低術(shù)后譫妄和其他類(lèi)型圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙(perioperative neurocognitive disorder，PND)的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

CPB期間出現(xiàn)低血壓或高血壓與PND風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可能是由于病人無(wú)法通過(guò)大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)償[23]。在CPB過(guò)程中，如果泵流量足夠，平均動(dòng)脈壓(MAP)一般保持在50～80 mmHg，但對(duì)于老年病人或腦血管病病人，可以維持在更高的水平。然而，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的MAP下限存在著相當(dāng)大的個(gè)體差異，目前還沒(méi)有一個(gè)被普遍接受的心臟手術(shù)中應(yīng)維持的足夠血壓值。因此，對(duì)于一個(gè)特定的病人，估計(jì)一個(gè)最佳的目標(biāo)范圍較困難?；谀X電圖進(jìn)行麻醉滴定，同時(shí)結(jié)合腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可能是最佳方法[24-25]。

2.肺功能：在CPB前和后采用術(shù)中肺保護(hù)通氣策略，包括低潮氣量、低驅(qū)動(dòng)壓和呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)，以減少潛在肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。具體包括潮氣量<8 ml/kg理想體重，驅(qū)動(dòng)壓力(最大吸氣壓力-PEEP)<16 cm H2O，PEEP≥5 cm H2O。而與低潮氣量和PEEP相比，低驅(qū)動(dòng)壓與較少的肺部并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)[26]。通常在關(guān)閉胸腔后，可轉(zhuǎn)換為壓力支持的機(jī)械通氣模式，以促進(jìn)早期氣管內(nèi)拔管。

四、液體管理

在CPB之前的液體管理，通常更多選擇晶體平衡液而不是膠體溶液，僅給予靜脈推注藥物需要的液體量，避免過(guò)量輸液和由此產(chǎn)生的血液稀釋?zhuān)詼p少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如凝血功能障礙和血液制品使用增加，以及肺部和胃腸道水腫、心力衰竭、急性腎損傷、術(shù)后體重增加、組織愈合不良、譫妄以及更長(zhǎng)時(shí)間的控制機(jī)械通氣和住院時(shí)間。

一些中心遵循目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的指南。也可使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)，特別是經(jīng)胃左室短軸切面(乳頭肌層面)，肉眼定性評(píng)估左室腔大小。病人急性血容量減少導(dǎo)致左室容量充盈不足，表現(xiàn)為左心室舒張末和收縮末期左室容量的減少，可通過(guò)測(cè)量左室內(nèi)徑或橫截面積來(lái)評(píng)估[27]。也可使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter，PAC)測(cè)量或持續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量(cardiac output,CO)和每搏容積(stroke volume,SV)來(lái)評(píng)估容積狀態(tài)或液體反應(yīng)性。

五、血液管理

美國(guó)心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Cardiovascular Anesthesiologists，SCA)制定的2019年指南可用于ERACS病人的止血管理[2]。包括使用床旁血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)或旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)(ROTEM)來(lái)指導(dǎo)輸血治療。在各種輸血研究中發(fā)現(xiàn)TEG或ROTEM優(yōu)于常規(guī)凝血試驗(yàn)，通過(guò)檢測(cè)可了解有關(guān)血凝塊起始、形成過(guò)程、血凝塊強(qiáng)度和纖溶的信息。此外，ERACS指南還建議在任何需要CPB的心臟手術(shù)中使用抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸[2]。

六、溫度管理

持續(xù)評(píng)估核心體溫是ERACS的一部分。心臟手術(shù)期間謹(jǐn)慎的圍術(shù)期體溫管理可降低神經(jīng)系統(tǒng)、輸血相關(guān)和感染等不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[28]。雖然CPB脫機(jī)的最終目標(biāo)是鼻溫37 ℃，但作為一個(gè)實(shí)際問(wèn)題，應(yīng)確保在CPB脫機(jī)之前核心溫度至少達(dá)到35.5 ℃。在CPB復(fù)溫期間和復(fù)溫后必須避免體溫過(guò)高，腦溫>37 ℃增加了PND、手術(shù)部位感染和AKI的風(fēng)險(xiǎn)[12]。同樣，CPB復(fù)溫后也應(yīng)避免體溫過(guò)低，以減少因血小板聚集障礙和凝血酶活性降低造成的凝血障礙。

七、血糖管理

在CPB期間和之后建議維持血糖水平<10 mmol/L，可以單次或間歇給予胰島素，如果血糖水平仍然持續(xù)升高，可持續(xù)靜脈滴注胰島素。值得注意的是，嚴(yán)格的血糖控制是不推薦的，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致低血糖。術(shù)中需經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖和血鉀(大約每30分鐘1次)，以防止術(shù)后出現(xiàn)低血糖和低鉀血癥[12]。

八、預(yù)防胸骨切口感染

胸骨切口感染與發(fā)病率和死亡率的增加以及預(yù)期壽命的降低有關(guān)。其預(yù)防和治療是多因素的[12,29]，包括術(shù)前低蛋白血癥擇期手術(shù)病人，如病情允許，應(yīng)推遲手術(shù)，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7～10天；戒煙；金黃色葡萄球菌攜帶者的鼻內(nèi)局部治療；皮膚脫毛準(zhǔn)備，并且修剪優(yōu)于刮剃；根據(jù)體重計(jì)算的頭孢菌素應(yīng)在劃皮前60分鐘內(nèi)給予，之后繼續(xù)給予48小時(shí)；當(dāng)手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，應(yīng)重新給予抗生素；復(fù)溫后維持正常體溫；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)去除無(wú)菌敷料，每天用洗必泰清洗切口等。

九、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

作為ERACS方案的一部分，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)靜脈注射地塞米松，在將病人送往ICU前靜脈注射昂丹司瓊。此外，應(yīng)維持正常體溫和血容量，并采用多模式疼痛管理方法，使阿片類(lèi)藥物劑量最小化。

術(shù)后管理

一、早期拔管

常規(guī)的早期拔管，無(wú)論是在手術(shù)室還是在到達(dá)ICU后6小時(shí)內(nèi)，是ERACS的典型做法，這與不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)[30]。延長(zhǎng)氣管插管和控制通氣時(shí)間會(huì)增加肺不張、肺內(nèi)分流和肺炎發(fā)病率，增加死亡率和醫(yī)療成本[31]。為了便于早期拔管，術(shù)前和術(shù)中繼續(xù)采取適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?，包括多模式阿片?lèi)鎮(zhèn)痛治療、有限使用苯二氮卓類(lèi)藥物、在手術(shù)結(jié)束時(shí)完全逆轉(zhuǎn)肌松藥、采用肺保護(hù)通氣、控制體溫、確保止血和液體管理。

二、術(shù)后疼痛管理

多模式疼痛管理是所有ERACS項(xiàng)目的關(guān)鍵組成部分,策略包括乙酰氨基酚和加巴噴丁，如前所述；必要時(shí)給予短效全身阿片類(lèi)藥物。首選口服藥物(如羥考酮)。較少見(jiàn)的情況下，需要靜脈給予短效阿片類(lèi)藥物(如芬太尼)以減少突然的急性疼痛。

三、譫妄篩查和管理

譫妄是一種急性混亂狀態(tài)，在心臟手術(shù)病人中相當(dāng)常見(jiàn)。只要有可能，應(yīng)盡量減少使用可能導(dǎo)致譫妄的長(zhǎng)效藥物。使用系統(tǒng)的譫妄篩查工具，如重癥監(jiān)護(hù)病房譫妄評(píng)估方法或重癥監(jiān)護(hù)病房譫妄篩查清單。圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)考慮每班護(hù)理至少進(jìn)行一次譫妄常規(guī)監(jiān)測(cè)[12]。非藥物干預(yù)是治療譫妄的第一道防線[32]，包括確保適當(dāng)?shù)母泄佥斎耄峁┱J(rèn)知刺激，鼓勵(lì)正常的睡眠模式，鼓勵(lì)活動(dòng)，提供充足的水分和營(yíng)養(yǎng)；調(diào)查已知的、可治療的譫妄原因。

四、預(yù)防急性腎損傷

急性腎損傷(AKI)在心臟手術(shù)中相當(dāng)常見(jiàn)，治療費(fèi)用非常昂貴。尿液生物標(biāo)志物(金屬蛋白酶組織抑制劑-2和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-7)可以預(yù)測(cè)體外循環(huán)心臟手術(shù)后早期AKI。使用這些生物標(biāo)志物可能便于對(duì)早期AKI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層、早期進(jìn)行腎保護(hù)干預(yù)、降低心臟手術(shù)中AKI的發(fā)病率[33]。

五、預(yù)防血管血栓事件

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)都是心臟術(shù)后可預(yù)防的并發(fā)癥。病人在沒(méi)有藥物治療的情況下，通過(guò)穿戴彈力長(zhǎng)襪和(或)間歇性氣動(dòng)壓縮等機(jī)械方法，實(shí)現(xiàn)血栓的預(yù)防，直到病人能夠充分活動(dòng)。一旦手術(shù)止血效果確切，應(yīng)立即開(kāi)始給予藥物預(yù)防血栓形成，理想情況下從術(shù)后第一天開(kāi)始直到出院[12]。

ERAS理念用于心臟手術(shù)的展望

2019年發(fā)布的ERACS指南對(duì)臨床起到了很大的指導(dǎo)作用，是ERAS在心外科開(kāi)展的一個(gè)巨大進(jìn)步，如何跟進(jìn)踐行，繼續(xù)探索驗(yàn)證，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)ERACS方案，而不是僅僅限于指南的解讀將更具意義。

一、神經(jīng)阻滯技術(shù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)疑是ERACS策略的重要組成部分。未來(lái)的研究需要最大限度地提高與超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)相關(guān)的效益，并將潛在風(fēng)險(xiǎn)降至最低[34]。

1.現(xiàn)有技術(shù)的比較:有研究認(rèn)為，單水平胸椎旁阻滯(paravertebral blocks，PVB)的臨床效果存在較大變異性，因?yàn)榫致樗幍臄U(kuò)散是不可預(yù)測(cè)的。因此,多次注入技術(shù)通常被認(rèn)為優(yōu)于單次注入模式。然而,這一理論首先受到Renes和Marhofer等的挑戰(zhàn)[35]，他們?cè)诔曇龑?dǎo)下進(jìn)行了PVB(PVBUS)。后來(lái),Uppal等[36]證明單節(jié)段和多節(jié)段PVBUS在覆蓋率和疼痛緩解時(shí)間方面是等價(jià)的,并且單節(jié)段PVBUS的操作明顯更快捷，病人的耐受性更好，這是任何ERAS策略的兩個(gè)先決條件。當(dāng)然也要考慮到不同阻滯技術(shù)的并發(fā)癥情況。ESPB是一種遠(yuǎn)離神經(jīng)軸的筋膜間阻滯。有研究表明，在接受雙重抗血小板治療的病人和不能放置導(dǎo)管進(jìn)行胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛的病人中使用ESPB是可取的，病人不容易出現(xiàn)硬膜外血腫等并發(fā)癥，在凝血不理想的情況下也可以實(shí)施[37]。無(wú)論采用哪種阻斷技術(shù)，均需要注意以下幾點(diǎn)：(1)不要超過(guò)最大推薦的局麻藥劑量；(2)可加入腎上腺素延緩全身吸收；(3)做好監(jiān)測(cè)、識(shí)別和治療并發(fā)癥的準(zhǔn)備；(4)優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)精確的針頭推進(jìn)[38]。

2.神經(jīng)阻滯開(kāi)始的最佳時(shí)間：Richardson等建議，與術(shù)后建立的PVBUS比較，術(shù)前進(jìn)行PVBUS可能更適合于快速評(píng)估，而且還可以減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的消耗。但這將使手術(shù)延遲至少20分鐘。術(shù)中疼痛監(jiān)測(cè)儀可以幫助進(jìn)行個(gè)性化和精確的減少阿片類(lèi)藥物使用策略。目前，一項(xiàng)試驗(yàn)正在進(jìn)行中，利用痛覺(jué)水平指數(shù)評(píng)估ESPB對(duì)胸骨切開(kāi)術(shù)病人圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物消耗的有效性[36]。

3.局麻藥添加劑：?jiǎn)未紊窠?jīng)阻滯注射實(shí)施起來(lái)也更快捷，病人更容易忍受。Uppal等認(rèn)為單次PVB注射比PVB置管更安全，因?yàn)榧词乖诔曇龑?dǎo)下置管，導(dǎo)管錯(cuò)位(包括留置到硬膜外)仍有可能發(fā)生[38]。神經(jīng)阻滯局麻藥添加劑可延長(zhǎng)單次注射神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，并且不再需要留置導(dǎo)管[39]。

二、微創(chuàng)心臟手術(shù)

近年來(lái)，微創(chuàng)心臟手術(shù)開(kāi)展得如火如荼。Petersen等[40]研究發(fā)現(xiàn)，在微創(chuàng)心臟手術(shù)中可以安全實(shí)施ERAS方案，并使病人術(shù)后快速恢復(fù)。ERAS可為每位病人節(jié)省高達(dá)1 909歐元的成本。

總之，ERACS仍然是一個(gè)相對(duì)較新的研究領(lǐng)域，要獲得大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)還需要一段時(shí)間。在ERACS實(shí)施前后，收集盡可能多的相關(guān)事件和干預(yù)措施的數(shù)據(jù)，以評(píng)估療效非常重要。ERAS已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛認(rèn)可和高度推崇的理論與實(shí)踐，蓬勃發(fā)展的ERACS也應(yīng)具有良好的發(fā)展前景。