馬曉棠，廉 華，姚燁菲，劉麗萍

(浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院超聲影像中心·浙江 杭州 310006)

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎著床所發(fā)生的特征性改變，容受性差會(huì)導(dǎo)致臨床受孕率低、不孕、持續(xù)妊娠率降低等[1]。近年來，妊娠成功率與子宮內(nèi)膜容受性關(guān)系愈發(fā)受到重視。有學(xué)者認(rèn)為，圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度小于一定數(shù)值，妊娠的概率大幅度下降，因此改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵在于子宮內(nèi)膜容受性的改變[2]。中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，腎藏精、精血同源，腎精虧損，精血虧虛，氣滯血瘀均可影響孕育條件。本文對(duì)腎虧血虛型不孕患者應(yīng)用養(yǎng)精種玉湯治療，并采用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢測子宮內(nèi)膜容受性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2018年3月—2020年5月收治的200例腎虧血虛型不孕患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。觀察組100例，年齡23～33歲，平均(26.31±2.63)歲；病程2～7年，平均(3.92±1.13)年；原發(fā)性46例，繼發(fā)性54例。對(duì)照組100例，年齡22～34歲，平均(27.12±2.98)歲；病程2～8年，平均(4.10±1.23)年；原發(fā)性45例，繼發(fā)性55例。2 組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《不孕不育中西醫(yī)結(jié)合最新診治》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)辨證屬腎虧血虛型[3]；3)患者年齡20～35歲，有主動(dòng)受孕要求，配偶生育能力正常，夫妻有正常性生活；4)入選前3個(gè)月未接受過其他治療方案；5)子宮卵巢形態(tài)均正常，無子宮內(nèi)膜腫瘤、異位等；6)患者知曉本研究，并自愿簽署知情同意書；7)本研究方案報(bào)請醫(yī)院倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)肝腎功能不全者；2)有腫瘤及嚴(yán)重血液、免疫系統(tǒng)疾病者；3)患有精神類疾病者；4)有結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病者；5)對(duì)本研究所用藥物過敏者；6)近3個(gè)月服用過激素類藥物者；7)配偶患不育癥者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組予克羅米芬(上海衡山藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021107)口服，自月經(jīng)第5 天起，連服5 d，50 mg/次，1次/天。觀察組給予中藥養(yǎng)精種玉湯治療，藥方組成為：當(dāng)歸15 g、山茱萸15 g、熟地黃30 g、白芍20 g；若兼肝郁氣滯，見兩脅脹滿、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等，加柴胡、香附、枳殼；若兼痰濕內(nèi)阻，見胸悶脘痞、帶下量多質(zhì)黏、月經(jīng)后期或閉經(jīng)、面色晄白等，加茯苓、蒼術(shù)、陳皮、石菖蒲；兼腎陽不足，見腰酸膝軟、面色晦暗、性欲淡漠、小便清長等，加杜仲、菟絲子、鹿角霜；兼陰虛內(nèi)熱，見形體消瘦、五心煩熱、骨蒸潮熱等，加牡丹皮、龜板、鱉甲、女貞子、枸杞子；根據(jù)患者情況每周調(diào)整。由本院自行煎制，分早中晚餐后3次服用，每次服150 mL，經(jīng)期停服。2 組患者均治療6個(gè)月經(jīng)周期，中途受孕則停止治療。

2.2 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)癥狀評(píng)分：對(duì)腰骶酸痛、陰中干澀、經(jīng)色淡黯量少、脈沉細(xì)進(jìn)行評(píng)分，0分為無癥狀，2分為輕度癥狀，4分為中度癥狀，6分為重度癥狀，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越重。2)激素水平：治療前后于患者月經(jīng)第3～5 天上午采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測FSH(促卵泡激素)、E2(雌二醇)、促黃體激素(LH)。3)子宮內(nèi)膜情況：治療前后采用多普勒超聲儀于患者月經(jīng)來潮9～10 d監(jiān)測排卵(腔內(nèi)容積探頭，頻率5.0～9.0 MHZ)，排卵后6～7 d對(duì)2 組患者經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)參數(shù)。檢查前囑患者膀胱排空，取截石位，將探頭放入陰道后穹隆處，常規(guī)檢查附件、盆腔情況，檢測子宮內(nèi)膜厚度(ED)，啟動(dòng)能量多普勒，運(yùn)用三維能量多普勒血管成像技術(shù)，觀察子宮內(nèi)膜血流分布情況，虛擬計(jì)算機(jī)分析血管化血流指數(shù)(VFI)、血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)；測定子宮螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)[4-5]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表1。

表1 2 組患者治療前后癥狀評(píng)分比較分)

3.2 2 組患者治療前后性激素水平比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后FSH、LH、E2水平比較

3.3 2 組患者治療前后子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后子宮內(nèi)膜ED、RI、PI、VFI、VI、FI比較

4 討論

不孕指一年以上性生活正常且未采取避孕措施，但沒有成功妊娠者，分為原發(fā)性、繼發(fā)性不孕。原發(fā)性是指從未受孕，繼發(fā)性是指曾經(jīng)懷孕，而后又不孕[6-7]。主要病因?yàn)檩斅压墚惓?、排卵障礙、子宮內(nèi)膜容受性差。不孕癥屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“續(xù)斷”“無嗣”范疇，腎主生殖，腎虧血虛是不孕癥發(fā)病的關(guān)鍵。腎虧血虛是指腎精虧虛、精血兩虛，血、腎精兩者互化同源，血虛可致腎精虧虛，腎精虧虛也可致血虛。女子以血為本，腎虧血虛沖任失養(yǎng)，血海不足，則出現(xiàn)月經(jīng)后期、量少色淡、閉經(jīng)、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、婚久不孕。治宜滋肝腎、益精血，精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕乃成。養(yǎng)精種玉湯中，當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血，主用于血虛面色萎黃、月經(jīng)不調(diào)、眩暈心悸、虛寒腹痛、經(jīng)閉痛經(jīng)等，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，主婦人漏下絕子；山茱萸味甘、酸，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎益肝、收澀固澀、強(qiáng)陰益精的功效，主用于腰膝酸痛、眩暈耳鳴、尿頻遺精等；熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎、心經(jīng)，為補(bǔ)血要藥，可補(bǔ)血?dú)?、滋腎水、益真陰、填骨髓、生精血，主陰虛血少、經(jīng)候不調(diào)、胎產(chǎn)百??；白芍味苦、酸，性微寒，歸肝經(jīng)，可斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽、柔肝止痛，主用于血虛月經(jīng)不調(diào)、自汗、頭痛眩暈、四肢攣痛等，合當(dāng)歸養(yǎng)肝和血。幾藥配伍，精充血足，胎孕乃成。再根據(jù)患者具體病情變化，因人而異，適時(shí)給予柴胡、香附、枳殼疏肝理氣解郁；茯苓、蒼術(shù)、陳皮、石菖蒲化痰祛濕濁；杜仲、菟絲子、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽；牡丹皮、龜板、鱉甲、女貞子、枸杞子滋陰清熱，使氣血調(diào)暢，陰陽平衡，臟腑和諧，任通沖盛，月事時(shí)下，故有子。本文結(jié)果顯示，治療后2 組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前均有降低(P<0.05)，觀察組降低程度顯著于對(duì)照組(P<0.05)。說明養(yǎng)精種玉湯可減輕腎虧血虛患者臨床癥狀，提高療效。

子宮內(nèi)膜容受性即子宮內(nèi)膜接受胚胎著床的能力，對(duì)于妊娠有直接意義[8]。目前，子宮內(nèi)膜容受性最準(zhǔn)確方法為子宮內(nèi)膜活檢，但該方法有創(chuàng)，可能會(huì)對(duì)患者造成傷害，因此應(yīng)用受限。三維能量多普勒超聲技術(shù)，無創(chuàng)安全，且可快速精準(zhǔn)檢測，操作較簡單，因此在不孕檢查中廣泛應(yīng)用[9]。腹部超聲檢查，易受到盆腔、腹腔其它臟器干擾，較難進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流分析。陰道超聲檢查對(duì)內(nèi)膜厚度及子宮結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)較為直觀準(zhǔn)確，可近距離分析血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容積，為治療提供有力依據(jù)[10-11]。正常子宮內(nèi)膜海綿層、致密層在雌、孕激素作用下，呈節(jié)律性變化，即月經(jīng)周期；而當(dāng)激素分泌紊亂時(shí)，則月經(jīng)不調(diào)，子宮內(nèi)膜容受性降低，胚胎黏附、定位、侵入能力下降，難以著床。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者激素水平、子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)較治療前均明顯改善(P<0.05)，觀察組較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。說明養(yǎng)精種玉湯可顯著改善腎虧血虛不孕癥患者的性激素水平，提高子宮內(nèi)膜的容受性。

綜上所述，經(jīng)三維能量多普勒超聲檢測證實(shí)，養(yǎng)精種玉湯能改善腎虧血虛型不孕患者子宮內(nèi)膜容受性，有效調(diào)節(jié)激素水平。