江文捷 牟章兵

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院武侯院區(qū)眼視光部，成都 610041

患者，女，19 歲，因“左眼飛秒LASIK術(shù)后視力恢復(fù)欠佳6 個(gè)月”于2019 年6 月10 日至西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院就診?；颊? 個(gè)月前曾在我院行雙眼飛秒LASIK手術(shù)。術(shù)前檢查：左眼主覺驗(yàn)光：-6.25-0.75×155；散瞳驗(yàn)光：-6.25-0.75×171；角膜曲率：44.50 D/45.75 D@91°；角膜厚度：600 μm，其余檢查（包括裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、淚膜破裂時(shí)間、眼壓、眼位、眼底檢查）均無異常。手術(shù)設(shè)備：IntraLase FS型激光角膜手術(shù)儀（Intralase FS2，美國AMO公司）、Star S4 IR準(zhǔn)分子激光角膜屈光治療機(jī)（VISX S4IR，美國AMO公司），手術(shù)參數(shù)：能量密度為160 mJ/cm，傳輸率為26.5%，擬矯度數(shù)為-6.65-0.65×165，角膜瓣直徑8.5 mm，切削直徑8 mm，光學(xué)區(qū)直徑6.5 mm，過渡區(qū)1.5 mm，總切削深度104 μm。術(shù)后1d、1周、1個(gè)月3次復(fù)查均顯示左眼裸眼視力（UCVA）及矯正視力欠佳，角膜地形圖顯示有偏中心切削，患者自覺左眼視物模糊、眩光、夜視力下降，已嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，要求再次手術(shù)?；颊?019年6月10日檢查結(jié)果如下：UCVA：右眼1.0+，左眼0.4-；屈光度：右眼0.00 D，左眼0.00 D；右眼其余檢查無異常。左眼主覺驗(yàn)光：+1.00-0.75×35，矯正視力0.6，左眼角膜厚度：496 μm；角膜地形圖提示左眼光學(xué)區(qū)偏中心切削，角膜表面非對稱性指數(shù)（Surface asymmetry index，SAI）：1.18，角膜表面規(guī)則性指數(shù)（Surface regularity index，SRI）：0.44（見圖1A），左眼OrbscanII提示角膜最薄點(diǎn)后表面高度值正常，排除圓錐角膜，左眼波前像差儀檢查結(jié)果見圖2。多次復(fù)查波前像差后選擇重復(fù)性最好、屈光狀態(tài)與主覺驗(yàn)光相吻合的檢查結(jié)果作為手術(shù)設(shè)計(jì)方案，由于波前設(shè)計(jì)方案中顯示光學(xué)區(qū)直徑為6.0 mm，過渡區(qū)3.0 mm，總切削范圍達(dá)9.0 mm，大于初次手術(shù)的角膜瓣直徑8.5 mm，故我們將光學(xué)區(qū)直徑修正為5.5 mm。裂隙燈顯微鏡檢查：雙眼角膜中央透明，角膜瓣邊緣可見，根蒂位于上方。診斷：左眼飛秒LASIK術(shù)后偏心切削。治療采用波前像差引導(dǎo)的LASIK增效手術(shù)。術(shù)中采用掀開原角膜瓣法，掀瓣后將事先儲(chǔ)存的設(shè)計(jì)方案調(diào)出（波前屈光度數(shù)+0.56-0.87×23，切削區(qū)直徑5.5 mm，過渡區(qū)3.0 mm，最大切削深度20 μm），虹膜定位，行個(gè)性化準(zhǔn)分子激光切削。

圖1.常規(guī)飛秒LASIK術(shù)后偏中心切削患者二次術(shù)前及術(shù)后角膜地形圖檢查A：術(shù)前中央光學(xué)區(qū)偏中心切削；B：術(shù)后1 d中央光學(xué)區(qū)偏中心狀態(tài)好轉(zhuǎn)；C：術(shù)后2年Figure 1.Second preoperative and postoperative corneal topography examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.A:Decentration of central optical zone before operation.B:One day after operation,the off-center state of the central optical zone improved.C:Two years after operation.

圖2.常規(guī)飛秒LASIK術(shù)后偏中心切削患者二次術(shù)前波前像差檢查瞳孔直徑為4.0 mm時(shí)，總像差的均方根值為0.86 μm，總高階像差的均方根值為0.99 μm，主導(dǎo)像差類型為水平彗差Figure 2.Preoperative wavefront aberration examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK before second surgery.The root mean square value of total aberrations was 0.86 μm when the pupil diameter was 4.0 mm,and the root mean square value of total higher-order aberrations was 0.99 μm.The dominant aberration type was horizontal coma.

術(shù)后第1 天，患者左眼UCVA為1.0+，屈光度為+0.50 DS，自覺術(shù)前的不適癥狀明顯減輕，角膜地形圖顯示，中央切削區(qū)偏中心明顯改善，SAI：0.42，SRI：0.30（見圖1B）。波前像差檢查提示總高階像差、彗差較增效術(shù)前分別降低48.5%、65.2%（見圖3），裂隙燈顯微鏡檢查角膜瓣對位良好，無層間異物。隨訪2 年，左眼UCVA為1.2，屈光度為+0.25DS，角膜地形圖顯示中央光學(xué)區(qū)平坦均勻，SAI：0.37，SRI：0.29（見圖1C）。波前像差檢查提示總高階像差及彗差雖有輕微變化，仍明顯低于增效術(shù)前（見圖4-5）。裂隙燈顯微鏡檢查角膜瓣下無上皮植入?；颊咦杂X癥狀良好，原有的眩光、暗視力下降等不適癥狀已消除，滿意度增加。

圖3.常規(guī)飛秒LASIK術(shù)后偏中心切削患者二次術(shù)后1 d波前像差檢查總高階像差、彗差較術(shù)前明顯降低Figure 3.One day after second surgery,the wavefront aberration examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.The total higher order aberrations and coma were significantly lower than those before operation.

圖4.常規(guī)飛秒LASIK術(shù)后偏中心切削患者二次術(shù)后2年波前像差總高階像差及彗差較術(shù)后1d有輕微變化，但仍低于術(shù)前Figure 4.Two years after second surgery,the wavefront aberration examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.The total high order aberrations and coma were slightly changed compared with the one day after operation,but they were still lower than those before operation.

圖5.常規(guī)飛秒LASIK術(shù)后偏中心切削患者二次術(shù)前及術(shù)后各類高階像差的變化趨勢Figure 5.The change trend of various high-order aberrations before and after second surgery in patrent with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.

討論

LASIK治療屈光不正以其安全性、有效性、可預(yù)測性而得到廣泛應(yīng)用，大多數(shù)人術(shù)后可獲得良好的視力和滿意的視覺質(zhì)量，但仍有少部分患者主訴術(shù)后有眩光、光暈、重影、夜間視力不良等不適，引起這些癥狀的主要原因有切削區(qū)直徑過小、暗光下瞳孔直徑偏大以及偏中心切削等。本病例中，患者首次手術(shù)因過度緊張，術(shù)中配合欠佳，術(shù)后主訴夜間視物模糊、光暈、眩光，檢查發(fā)現(xiàn)視覺質(zhì)量下降的主要原因?yàn)槠行那邢鳌oreno-Barriuso等認(rèn)為偏中心切削小于1.0 mm時(shí)，對最佳矯正視力的影響不大，但可導(dǎo)致術(shù)后彗差成倍增加。而對人眼視覺質(zhì)量影響最大的高階像差是第三階（彗差與三葉草）和第四階像差（球面像差和二次散光），該患者術(shù)后彗差值約為術(shù)前9 倍，其余高階像差無顯著變化，由于彗差的增加，成像質(zhì)量下降，在低對比度時(shí)更顯著，因而夜視力障礙明顯。

臨床上將沒有規(guī)律可循的散光稱為不規(guī)則散光，例如角膜瘢痕、圓錐角膜、角膜屈光手術(shù)偏心切削、中央島等，明顯的不規(guī)則散光常伴有一定程度的高階像差，這些不規(guī)則散光很難用常規(guī)方法進(jìn)行矯正。常規(guī)準(zhǔn)分子激光的切削模式只能矯正角膜規(guī)則性散光，矯正散光的激光對角膜同經(jīng)線對應(yīng)點(diǎn)角膜進(jìn)行等量切削（即在削弱上方角膜屈光力的同時(shí)也對同一經(jīng)線的下方對稱位置等量削弱），因此，對于不規(guī)則散光用常規(guī)激光切削模式會(huì)產(chǎn)生新的不規(guī)則散光，導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降。波前像差引導(dǎo)的個(gè)性化切削模式，憑借虹膜定位跟蹤系統(tǒng)，術(shù)中可追蹤切削中心并可自動(dòng)補(bǔ)償因體位原因引起的散光軸位旋轉(zhuǎn)，除了作為一期屈光不正的矯正手段外，對于有偏心切削、中央島等不規(guī)則角膜形態(tài)的二次手術(shù)者也有良好的矯治效果。本病例中，按照波前的設(shè)計(jì)方案，高階像差理論上被完全矯正，術(shù)后次日，由于角膜的重塑機(jī)制尚未啟動(dòng)，故此時(shí)的總高階像差處于最低水平，隨著患者角膜上皮的愈合和基質(zhì)的重構(gòu)以及角膜生物力學(xué)改變，各種高階像差發(fā)生輕微改變，使遠(yuǎn)期總高階像差呈上升趨勢，但仍低于術(shù)前，可見其良好的遠(yuǎn)期療效。本病例將波前像差引導(dǎo)應(yīng)用于飛秒LASIK術(shù)后的增效手術(shù)當(dāng)中，顯著降低了初次手術(shù)引起的醫(yī)源性高階像差（主要為彗差），從而緩解了夜間視物模糊、光暈、眩光等癥狀。此外本病例顯示，術(shù)后角膜地形圖偏心狀態(tài)較術(shù)前雖有好轉(zhuǎn)，但術(shù)后2 年時(shí)角膜地形圖測得的有效光學(xué)區(qū)（Effective optical zone，EOZ）直徑小于瞳孔，亦小于術(shù)后第1天的EOZ直徑，考慮與術(shù)后傷口愈合、角膜非球面性變化等因素有關(guān)。光學(xué)區(qū)作為激光切削前后提供功能性視覺的角膜表面區(qū)域，其大小直接影響術(shù)后的視覺效果，如何在術(shù)后遠(yuǎn)期獲得較好的EOZ以及如何提高術(shù)后遠(yuǎn)期EOZ的可預(yù)測性仍需進(jìn)一步探索研究。

研究表明，LASIK術(shù)后早期屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，如果此時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)，無疑會(huì)影響手術(shù)效果，因此建議每個(gè)月復(fù)查1次，待屈光度、角膜地形圖和OrbscanII結(jié)果均穩(wěn)定后再行增效手術(shù)，再次手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在第1次LASIK手術(shù)后6個(gè)月，本病例以此為理論依據(jù)。有研究者將掀開原瓣和重新制作角膜瓣這2種方法作了比較，發(fā)現(xiàn)二者均安全有效，但是掀開原瓣法能獲得更好的UCVA和更穩(wěn)定的遠(yuǎn)期屈光狀態(tài)，重新制瓣則更容易引起角膜瓣的并發(fā)癥。本病例采用掀開原角膜瓣的方式施行二次切削，注意術(shù)中應(yīng)盡快找到角膜瓣原切口位置，動(dòng)作輕柔以最大限度地減少角膜上皮的損傷，并保持瓣緣的整齊，激光完成后瓣下應(yīng)徹底沖洗，角膜瓣精確復(fù)位，防止上皮植入或內(nèi)生。此外，行二次手術(shù)者要保證再次手術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度＞250 μm（最好＞280 μm），本病例中患者增效術(shù)前角膜厚度為496 μm，波前像差設(shè)計(jì)方案預(yù)估最深切削深度為20 μm，初次手術(shù)角膜瓣厚度為90 μm，理論上剩余角膜基質(zhì)床最薄點(diǎn)厚度為386 μm，處于安全范圍內(nèi)，可行手術(shù)。

波前像差儀捕捉角膜信息準(zhǔn)確，引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光個(gè)性化切削程序設(shè)計(jì)合理，系統(tǒng)安全可靠。對一期手術(shù)后光學(xué)區(qū)偏中心切削的患者行波前像差引導(dǎo)的LASIK增效手術(shù)，能有效降低高階像差，提高UCVA，改善視覺質(zhì)量，且遠(yuǎn)期效果理想。然而，波前像差引導(dǎo)的LASIK仍有其局限性，只能矯正術(shù)眼本身已存在的高階像差以及減少術(shù)源性高階像差的引入，而對于術(shù)后角膜愈合機(jī)制所導(dǎo)致的高階像差無法避免或預(yù)防，此外有研究者認(rèn)為，波前像差引導(dǎo)手術(shù)往往切削較深，因此更適合像差較大且角膜厚度足夠的患者。因本病例報(bào)告僅為個(gè)案，無法全面分析該術(shù)式的臨床效果，需加大樣本繼續(xù)研究。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

江文捷：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。牟章兵：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論