睡眠是維持人類生命活動的基本需求， 對機體生長發(fā)育、記憶鞏固、能量利用等過程十分重要

。嬰幼兒期是兒童生長發(fā)育至關(guān)重要的時期， 如果此階段睡眠不足或睡眠質(zhì)量欠佳， 不僅會導(dǎo)致嬰幼兒生長發(fā)育遲緩，引發(fā)注意力、免疫力和認知能力受損，甚至會增加遠期疾病的發(fā)病風險，如心血管疾病、II 型糖尿病和成年肥胖等

。研究表明

，中國0～5 歲嬰幼兒中有25.08%～43.18%存在相關(guān)睡眠問題，例如，入睡困難、頻繁夜醒和睡眠不足等，極大程度影響了嬰幼兒及其照料者生活質(zhì)量。更重要的是，0～5 歲是培養(yǎng)嬰幼兒良好睡眠習慣的重要時期

。 然而，中國大部分家長卻并未重視培養(yǎng)孩子獨立睡眠及規(guī)律作息的習慣， 缺乏科學(xué)管理嬰幼兒睡眠的知識與技能

；加上目前國內(nèi)尚缺乏基于最佳證據(jù)的系統(tǒng)、 全面的0～5 歲嬰幼兒優(yōu)質(zhì)睡眠管理標準，此外，針對嬰幼兒優(yōu)質(zhì)睡眠質(zhì)量相關(guān)研究較少

。 因此，為幫助臨床工作者及嬰幼兒家長能夠作出科學(xué)決策， 本研究采用循證護理學(xué)的研究方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)資源，并結(jié)合我國兒科護理常規(guī)和實際情況， 對0～5 歲嬰幼兒良好睡眠質(zhì)量建立及管理的最佳證據(jù)進行總結(jié)，以期為我國0～5 歲嬰幼兒良好睡眠質(zhì)量建立及管理提供科學(xué)有效的實踐依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索資源 按照“6 S”證據(jù)金字塔模型

，利用計算機檢索Up to Date (臨床決策系統(tǒng))、BMJ 最佳實踐（網(wǎng) 址 為https://bestpractice.bmj.com/info/）、Cochrane Library、 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、CINAHL、PubMed、 英國NICE (National Insitute for Health and Care Excellence, NICE)官網(wǎng)、循證醫(yī)學(xué)EBM（Evidence-based Medicine, EBM）數(shù)據(jù)庫（網(wǎng)址為https://access.ovid.com/custom/cochrane/group_list_zh_hants.htm）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、 中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 （China Biology Medicine disc,CBM）、中國臨床指南網(wǎng)（網(wǎng)址為https://m.medlive.cn/guide）、世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization, WHO）官網(wǎng)、加拿大安大略注冊護理協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)、 各國兒科學(xué)會及睡眠學(xué)會官網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫資源自建立至2021 年9 月的文獻。 以“infant/ children/ young children/ pediatric/minors”和“sleeping/ sleep”為英文關(guān)鍵詞，結(jié)合“clinical guideline/ clinic decision/ systematic review/ Meta-analysis/consensus/ randomized controlled trial”檢索英文數(shù)據(jù)庫；以“嬰兒/兒童/兒科/未成年”和“睡眠/睡覺”結(jié)合“臨床指南/臨床決策/系統(tǒng)評價/Meta 分析/隨機對照試驗/療效觀察/共識”檢索中文數(shù)據(jù)庫。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.2 證據(jù)的納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為0～5 歲的嬰幼兒；（2）研究內(nèi)容涉及0～5 歲嬰幼兒良好睡眠質(zhì)量建立及管理的文獻；（3）研究類型為近5 年發(fā)表的臨床決策、臨床指南、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、證據(jù)總結(jié)、專家共識；（4）發(fā)表語言為中、英文。 排除標準：（1）研究類型為計劃書、報告書或摘要的文獻；（2）信息不全、無法獲取全文；（3）質(zhì)量評價結(jié)果為低質(zhì)量或低推薦的研究。

對于這些正史記錄下來的歷史事件，民間敘事中幾乎都有涉及或是鏡像式呈現(xiàn)。而且，對于遼寧滿族民眾來說，這些真實發(fā)生的歷史并非正史寥寥幾筆的簡單存在，也更非無關(guān)緊要的閑雜記錄。相反，這是他們實實在在的生活與日常，是他們在歷史長河中存在過的人生印跡。與上層官方記史相同，他們也有發(fā)出聲音和記錄歷史的權(quán)利。于是，底層民眾按照自己記錄歷史的原則和策略去呈現(xiàn)另一類口述歷史。若是正史沒有記錄或是不便記錄的，民間口承敘事要通過底層視角去記錄；若是正史中有記錄但不詳實不全面的，民間口承敘事要對它進行彌補和較正。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 臨床指南的質(zhì)量評價以AGREE II （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II），即《指南研究與評價系統(tǒng)II》

為評價標準，此評價標準分為6 個領(lǐng)域，共23 個評價條目，此外，還包括2 個總體評價條目；每個評價條目從“很不贊同”到“很贊同”依次賦值1～7 分。 4名研究員對指南進行評價， 根據(jù)評價結(jié)果計算每個領(lǐng)域得分的標準化百分比，即(實際分數(shù)-最低可能分數(shù))與(最高可能分數(shù)-最低可能分數(shù))比值再乘以100%。 最后，研究員根據(jù)最終計算結(jié)果進行推薦級別認定，通過比較≥60%的領(lǐng)域數(shù)目和≥30%的領(lǐng)域數(shù)目為評判標準， 例如，A 級推薦要求超1/2 領(lǐng)域數(shù)≥60%；B 級推薦則要求超1/2 領(lǐng)域數(shù)≥30%

。Up To Date 是基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)，即通過篩選高質(zhì)量證據(jù)，結(jié)合研究結(jié)論和高水平醫(yī)生的經(jīng)驗給出具體的、科學(xué)的、有效的臨床診療意見。 鑒于Up To Date 所納入的證據(jù)等級及質(zhì)量較高，2名研究員經(jīng)過分析后， 將符合我國臨床情景的證據(jù)予以納入

。 系統(tǒng)評價的質(zhì)量以AMASTAR（Assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR）

為標準。隨機對照試驗和專家共識的質(zhì)量評價以澳洲JBI 循證衛(wèi)生中心開發(fā)的隨機對照試驗和專家共識評價工具[13]為標準。

楊琳患乳腺癌，半年前做了腫瘤切除手術(shù)，連成左面乳房也被殃及。半年來醫(yī)生報告的都是好消息，全家以為楊琳乳腺上的癌細胞知難而退了，沒想到是以退為進，暫時藏了起來，上個月醫(yī)生再次報告壞消息，楊琳身上的癌細胞，向乳腺以外的部位轉(zhuǎn)移了。

目前AGREE II 文獻質(zhì)量評價工具要求由4 名研究員對臨床指南進行獨立評價最佳；因此，本研究根據(jù)上述評價標準和要求， 安排4 名接受過國內(nèi)JBI 循證護理合作中心培訓(xùn)合格的研究員進行評定，其余文獻質(zhì)量評價由2 名研究員獨立完成，確保文獻質(zhì)量評定的科學(xué)性和有效性。其次，由于評價條目的差異性可能造成研究偏倚程度的不同， 所以目前國際上不提倡依據(jù)條目得分來確定是否納入文獻， 而是根據(jù)研究員對文獻的總體評價結(jié)果以判斷是否納入研究，且要求評價過程要透明、公開且可靠

。因此，鑒于AMSTAR 量表和澳洲JBI 衛(wèi)生保健中心研發(fā)的隨機對照試驗和專家共識評價工具暫未對文獻進行明確的推薦標準，本研究小組將在評價結(jié)果的基礎(chǔ)上結(jié)合文獻總體質(zhì)量確定是否納入文獻。

1.5 證據(jù)提取與匯總 經(jīng)過篩選，納入符合我國臨床實際情境且不超出我國臨床工作者和社區(qū)衛(wèi)生保健者工作權(quán)限范圍內(nèi)的證據(jù)； 刪除與0～5 歲嬰幼兒良好睡眠建立及管理主題無關(guān)、 不符合我國兒科護理規(guī)程的證據(jù)內(nèi)容。 針對納入的文獻，2 名研究員對證據(jù)進行初步提取與整合， 并嚴格遵循兒科專業(yè)用語進行證據(jù)描述，最終，根據(jù)澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014 版）

，將證據(jù)分為5 個等級：Level 1～5；同時，按照研究設(shè)計的可靠性和嚴謹性分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。 如有爭議， 將通過本院循證護理實踐小組進行決議。最終通過研究小組討論，整理歸納出0～5 歲嬰幼兒良好睡眠質(zhì)量建立及管理的最佳證據(jù)以供臨床決策參考。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價過程 根據(jù)上述評價準則，2 名研究員對證據(jù)進行嚴謹?shù)脑u鑒，以尋求最佳證據(jù)，評估內(nèi)容包括證據(jù)質(zhì)量及證據(jù)的FAME （feasibility,appropriateness, meaningfulness, effectiveness, FAME）屬性， 即證據(jù)對我國臨床實際情境的可行性、 適宜性、臨床意義及有效性

。 如對文獻質(zhì)量評價結(jié)果有不同意見，將通過本院循證護理實踐小組進行討論，再決定是否最終納入該文獻。 當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時， 本研究優(yōu)先考慮有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持、證據(jù)級別較高、權(quán)威機構(gòu)發(fā)表、無利益沖突的最新文獻

。

2.2.3 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)評價標準，Hall 等

撰寫的文獻質(zhì)量評價為“不適用”的指標為“有無做到分配隱藏？ ”，其他指標的結(jié)果均為“是”。 Paul 等

撰寫的文獻質(zhì)量評價為“否”的指標為“研究對象有無被實施盲法？”和“結(jié)局評價者有無被實施盲法”，其他指標的結(jié)果均為“是”。 以上2 篇隨機對照試驗被本研究小組納入。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)評價標準，美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）

的所有評價指標結(jié)果均為“是”，準予納入。

2 結(jié)果

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 通過計算機檢索，本研究初步獲取286 篇文獻； 按照本研究的納入排除標準，首先剔除不符合文獻270 篇；經(jīng)過2 名研究員再次閱讀，按照最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先納入的原則，再剔除3 篇臨床指南、1 篇臨床決策及1 篇系統(tǒng)評價后，最終納入文獻11 篇

，文獻的基本信息見表1。

2.2.1 臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入5 篇臨床指南

。 其中，A 級推薦4 篇，B 級推薦1 篇。 具體評價結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)評價標準，Bathory 等

撰寫的文獻質(zhì)量評價為“不清楚”的指標是“灰色文獻等發(fā)表情況是否在納入標準中？”，其他指標的結(jié)果均為“是”。 Bryanton 等

撰寫的文獻質(zhì)量評價為“不清楚”的指標是“納入的文獻內(nèi)容和數(shù)據(jù)是否重復(fù)？”，質(zhì)量評價為“否”的指標是“利益沖突是否被說明？”，其他指標的結(jié)果均為“是”。以上2篇系統(tǒng)評價均被本研究小組納入。

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為了能夠獲取數(shù)據(jù)表中的信息，需要在VC環(huán)境下調(diào)用API連接數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)信息進行查詢篩選，以獲得進行實時動力學(xué)仿真所需的零件各類信息。SQLite提供了三種獲取表中數(shù)據(jù)的方法，分別是：①執(zhí)行查詢，回調(diào)方式獲得表中數(shù)據(jù)。②獲取表查詢，獲得表中數(shù)據(jù)。③準備查詢，獲得表中數(shù)據(jù)。本文采用準備查詢獲得表中數(shù)據(jù)，實現(xiàn)信息的傳遞。具體實現(xiàn)過程如下

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究通過對0～5 歲嬰幼兒良好睡眠建立及管理的證據(jù)進行匯總， 最后從睡眠質(zhì)量評估、睡眠計劃建立、助眠藥物干預(yù)、體力鍛煉與活動、 睡眠健康教育和睡眠團隊管理等6個維度進行了證據(jù)總結(jié)，最終匯總得到11 條A 級推薦證據(jù)，7 條B 級推薦證據(jù)， 共18 條最佳證據(jù)。具體見表3。

4年來，微型企業(yè)發(fā)展工作取得了顯著成效，全省共扶持創(chuàng)辦微型企業(yè)8萬余戶，省、州（市）、縣三級財政累計發(fā)放直接補助資金近24億元，累計發(fā)放貸款18.75億元，向小微企業(yè)發(fā)放服務(wù)券6474萬元，向第三方服務(wù)機構(gòu)發(fā)放服務(wù)補助400萬元，帶動就業(yè)44.7萬人；吸納社會投資247億元，戶均投資30.8萬元；帶動新注冊私營企業(yè)37.8萬戶，新注冊私營企業(yè)戶數(shù)增長在全國連續(xù)處于領(lǐng)先地位，4年時間內(nèi)增量已遠超存量。

3 最佳證據(jù)描述

3.1 睡眠質(zhì)量評估 嬰幼兒睡眠問題是兒科醫(yī)護人員經(jīng)常要面對的問題之一。 快速準確的睡眠問題篩查工具在嬰幼兒日常檢查或評估中是非常重要的， 它可以幫助臨床工作者及家長盡早發(fā)現(xiàn)嬰幼兒睡眠問題，從而能夠盡早干預(yù)以獲得最佳療效

。 目前， 國內(nèi)尚無評估嬰幼兒階段睡眠相關(guān)問題的標準化問卷。 我國衛(wèi)健委頒布的指南

推薦0～2 歲嬰幼兒采用簡明嬰幼兒睡眠問卷、3～5 歲兒童采用兒童睡眠習慣問卷， 內(nèi)容主要包括嬰幼兒出生時的喂養(yǎng)情況、 睡眠情況、 父母的睡眠情況和家庭環(huán)境等方面， 但簡明嬰幼兒睡眠問卷沒有提供明確的評分系統(tǒng)及界值，臨床應(yīng)用具有一定局限性。研究

表明，由于各個睡眠問題篩查或評估問卷的參考標準和側(cè)重點不同，所得出的嬰幼兒睡眠問題發(fā)生率結(jié)果具有顯著差異性，且我國嬰幼兒睡眠問題有明顯的性別、年齡和地區(qū)特征，如男性患病率高于女性、睡眠問題的患病率與年齡增長成正比，西部地區(qū)患病率高于華南及其他地區(qū)。 因此，臨床醫(yī)護人員可以結(jié)合我國嬰幼兒睡眠問題的特征， 有針對性地采集嬰幼兒睡眠史， 并選擇恰當?shù)乃邌栴}篩查工具以更準確評估嬰幼兒睡眠質(zhì)量。

3.2 睡眠計劃建立 嬰幼兒期是培養(yǎng)良好睡眠習慣和促進睡眠發(fā)展的重要時期， 建立科學(xué)有效的睡眠計劃可有效降低兒童早期睡眠障礙發(fā)生率， 有利于寶寶養(yǎng)成獨立睡眠及規(guī)律作息的好習慣

。 根據(jù)不同年齡段嬰幼兒特點，本研究從睡眠時頻、睡眠環(huán)境、睡眠習慣和睡眠儀式等4 方面總結(jié)了9 條證據(jù)。其中， 大部分國家指南和研究認為父母應(yīng)盡早培養(yǎng)嬰幼兒獨自入睡的能力。據(jù)Jiang 等

研究，選取“同屋不同床”或“單獨房間睡眠”方式的嬰幼兒睡眠焦慮問題較少，夜晚睡眠質(zhì)量較高，這與我國郭媚瑤等

的研究結(jié)果一致。同時，Jiang 等

的研究還顯示中國大部分家長并未重視培養(yǎng)嬰幼兒獨立睡眠的能力。 數(shù)據(jù)

顯示我國0～5 歲嬰幼兒與父母同床合睡占比高達62.48%。 盡管這種睡床方式在一定程度上可以增加家庭親密感， 但父母的作息時間和睡眠習慣可能會直接影響嬰幼兒的睡眠習慣， 對睡眠質(zhì)量造成負面影響，如晚睡所帶來的睡眠時間不足，從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降

。 另有研究

表明中國家長往往喜愛采用喂奶、拍打或搖晃等嬰幼兒入睡方式，這會使其產(chǎn)生依賴， 外部誘導(dǎo)條件一旦消失后容易導(dǎo)致寶寶入睡困難而造成失眠。因此，臨床工作者和社區(qū)衛(wèi)生保健者要積極幫助家長建立科學(xué)的家庭撫育模式、掌握正確的嬰幼兒入睡方式，建立個體化的睡眠計劃，促進嬰幼兒盡早形成良好的睡眠習慣。

3.3 助眠藥物干預(yù) 藥物干預(yù)并不是治療嬰幼兒失眠等睡眠問題的一線治療方法， 臨床利用藥物治療嬰幼兒失眠問題需要嚴格掌握用藥指征

。 當嬰幼兒存在軀體或精神障礙時， 需要在采取行為干預(yù)的基礎(chǔ)上輔以藥物干預(yù)， 但對于發(fā)育正常且其他方面健康的失眠嬰幼兒， 當其睡眠問題可能會使家庭陷入危機甚至帶來安全隱患時，為了減輕照料者的負擔，使其更有精力實施行為干預(yù)治療， 當實施4 周及以上的常規(guī)行為干預(yù)無效后可以考慮使用藥物干預(yù)。 褪黑激素作為目前治療嬰幼兒失眠的常用非處方藥， 證據(jù)表明其對嬰幼兒入睡型失眠有效且顯著不良反應(yīng)較少， 尤其適合特殊兒科人群如孤獨癥患者， 且通常耐受性良好。 然而， 目前臨床治療嬰幼兒睡眠用藥依據(jù)多基于來自成人患者的臨床試驗和臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗， 針對性證據(jù)較少。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在權(quán)衡藥物干預(yù)對嬰幼兒及其家庭帶來的利弊后盡量選擇恰當?shù)乃幬锔深A(yù)方式。

由此，根據(jù)上述參數(shù)可以預(yù)測3 min、6 min、9 min、12 min的降雨強度、液態(tài)水含量和風速。

3.4 體育鍛煉及活動 有研究表明

，更多的戶外活動和中高等強度運動可能與嬰幼兒優(yōu)質(zhì)睡眠結(jié)局有關(guān)，特別是嬰幼兒在每天下午接受戶外太陽光照射可以幫助機體調(diào)節(jié)褪黑素分泌， 規(guī)律生理晝夜節(jié)律，從而改善夜間睡眠。過度使用電子產(chǎn)品會抑制大腦分泌褪黑素，導(dǎo)致過度興奮，導(dǎo)致睡眠不足和不規(guī)律的睡眠情況的發(fā)生，給嬰幼兒的睡眠質(zhì)量帶來了不利影響。 世界衛(wèi)生組織

和美國睡眠醫(yī)學(xué)會

建議兒童臥室內(nèi)不應(yīng)設(shè)置任何電子設(shè)備，也提倡在睡前嬰幼兒不應(yīng)接觸電子屏幕，以減少嬰幼兒的屏幕使用及久坐時間，推薦通過睡前刷牙、講故事等方式替代睡前屏幕使用，并根據(jù)不同年齡段設(shè)計了體育鍛煉時間、強度及屏幕使用時間，以促進嬰幼兒夜晚睡眠質(zhì)量。

3.5 睡眠健康教育 Bryanton 等

的系統(tǒng)評價指出對父母進行嬰幼兒睡眠健康相關(guān)知識教育有助于提升嬰幼兒夜晚連續(xù)睡眠時間，促進嬰幼兒優(yōu)質(zhì)睡眠。家庭作為嬰幼兒生活的主要居所， 其睡眠質(zhì)量不可避免受到父母行為和教育方式的影響， 如不同年齡層的孩子夜醒次數(shù)存在差異， 可以先觀察以確定孩子是否存在某些需求后再做處理； 當父母缺乏正確的睡眠衛(wèi)生保健知識時， 往往會給予過多不必要的干預(yù)，甚至打斷嬰幼兒正常的睡眠，反而影響嬰幼兒的睡眠生態(tài)。相反，家長對睡眠問題關(guān)注不夠全面也會影響嬰幼兒睡眠質(zhì)量。 研究

表明，我國家長更關(guān)心夜醒、打鼾、遺尿和磨牙等睡眠問題，但對睡眠時長和規(guī)律作息時間問題的關(guān)注度較少， 例如我國學(xué)齡前兒童家長重點關(guān)注孩子學(xué)習成績的同時， 往往容易忽略孩子面臨著巨大的學(xué)業(yè)壓力， 由于精神處于長期興奮的狀態(tài)，間接導(dǎo)致睡眠時間減少的問題。因此，臨床醫(yī)護人員需要加強父母對嬰幼兒睡眠衛(wèi)生保健的相關(guān)指導(dǎo)，全方位打造嬰幼兒健康睡眠環(huán)境。

3.6 睡眠團隊管理 嬰幼兒優(yōu)質(zhì)睡眠的建立往往需要多方齊力協(xié)作，包括兒科醫(yī)師、睡眠專家、精神科醫(yī)師、臨床護士、照料者及社區(qū)衛(wèi)生保健工作者等。嬰幼兒出生后多由父母作為直接照料者，而大部分父母常缺乏科學(xué)撫育經(jīng)驗，因此，臨床工作者和社區(qū)衛(wèi)生保健者的有效介入具有重要意義。 例如，臨床醫(yī)護人員可以幫助家庭制定個體化的嬰幼兒優(yōu)質(zhì)睡眠計劃，同時通過多元化的教育方式指導(dǎo)父母科學(xué)應(yīng)對嬰幼兒睡眠問題，建立良好的睡眠習慣，進一步提升嬰幼兒睡眠質(zhì)量。如條件允許，還可以與家庭照料者合作，制定并建立嬰幼兒睡眠檔案，進行嬰幼兒睡眠質(zhì)量追蹤和監(jiān)測。同時，臨床醫(yī)護人員要充分掌握轉(zhuǎn)診指征，如嬰幼兒出現(xiàn)失眠合并軀體、 精神或神經(jīng)發(fā)育障礙、失眠伴明顯的日間嗜睡和其他常規(guī)手段不能解決的睡眠問題，及時將嬰幼兒轉(zhuǎn)診至睡眠門診，由多學(xué)科團隊進行及時有效的睡眠干預(yù)

。 在不違背證據(jù)決策者、嬰幼兒及家長意愿的前提下應(yīng)用最佳證據(jù)

。

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