手術(shù)室骨科護(hù)士承擔(dān)外來器械管理和配合工作， 我院于2020 年8 月取消外來器械廠家人員進(jìn)入手術(shù)室，外來器械配合工作由手術(shù)室骨科?？谱o(hù)士完成，以至現(xiàn)階段外來器械準(zhǔn)備、使用、清點(diǎn)等過程存在安全隱患，是當(dāng)前手術(shù)室管理中亟待解決的問題。 目前研究者對外來器械清點(diǎn)問題的對策主要集中在加強(qiáng)培訓(xùn)、改善流程與規(guī)范管理方面

。 本研究在運(yùn)用Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)基礎(chǔ)上優(yōu)化骨科外來器械清點(diǎn)單，在臨床應(yīng)用近6 個月，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣， 選取2020 年9—12月行單節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)各50 例患者為試驗(yàn)組， 其中行單節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者男25 例，女25 例，年齡（53.44±5.38）歲，手術(shù)時長（117.79±10.55）min；其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者男24 例，女26 例，年齡（52.60±6.21）歲，手術(shù)時長（10.53±0.56）min。2020 年3—6 月行單節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各50 例患者為對照組。 行單節(jié)段腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)患者男26 例，女24 例，年齡（53.20±5.40）歲，手術(shù)時長（117.61±11.20）min；行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者男23 例，女27 例，年齡（53.32±6.84）歲，手術(shù)時長（13.05±0.30）min。 參與配合的4 名骨科?？谱o(hù)士中，2 名骨科器械護(hù)士工作年限均為3 年，2名骨科巡回護(hù)士工作年限為均10 年。 2 組患者及2組巡回、器械護(hù)士一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

(4) 在人體內(nèi)胰島素是由____________分泌的。在現(xiàn)實(shí)生活中，胰島素可用于_________病的治療。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組患者100 例采用傳統(tǒng)的手術(shù)物品清點(diǎn)單， 內(nèi)容設(shè)計(jì)：（1） 全科通用基礎(chǔ)用物欄；（2）?？破餍登妩c(diǎn)項(xiàng)目欄：有品名和數(shù)量；（3）外來器械清點(diǎn)項(xiàng)目欄：無品名和數(shù)量，僅有總數(shù)，全部進(jìn)行人工填寫。器械清點(diǎn)采用傳統(tǒng)方法：雙人以唱點(diǎn)形式進(jìn)行4 次清點(diǎn)，包括手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后清點(diǎn)，清點(diǎn)過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時記錄和查找。

1.3.3 文書合格率 統(tǒng)計(jì)采用基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)單前后器械清點(diǎn)單書寫合格率，干預(yù)前為2020 年3—6 月的器械清點(diǎn)單，干預(yù)后為2020 年9—12 月的器械清點(diǎn)單，期間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果通過前瞻性調(diào)查獲取， 每天指定專人于手術(shù)完成后收集資料并進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，對比試驗(yàn)前后文書合格情況。其中文書缺陷包括： 文書有漏記錄或記錄錯誤、 有涂改痕跡、字跡潦草不易識別等，出現(xiàn)一項(xiàng)即為文書不合格。

骨科外來器械清點(diǎn)單的優(yōu)化：（1）基礎(chǔ)用物。 修改基礎(chǔ)物品清點(diǎn)欄，將骨科不需要的欄目（如束帶、軟管、棉球、紗條），替換為骨科?？莆锲窓谀浚ㄈ玟摪濉⒙葆?、螺帽、雙極、洗創(chuàng)器等）；（2）外來器械。增加總欄目中外來器械包的廠家名稱與總器械數(shù)量（例：史賽克融合器01-21 樣）；增加骨科外來器械詳細(xì)名稱，型號，規(guī)格，尺寸，以便對同類器械快速細(xì)化區(qū)分； 在容易出現(xiàn)零件缺失或異物遺留等器械后增加※號標(biāo)注以作提醒。

Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)技術(shù)組成及功能：（1）Pad 端手術(shù)護(hù)理系統(tǒng)完成清點(diǎn)工作；（2）手機(jī)端協(xié)同簽名系統(tǒng)完成簽名工作；（3）電腦端火狐系統(tǒng)完成移動打印。 其在器械清點(diǎn)上的功能有：（1）掃碼錄入，在我院原有手術(shù)器械追蹤與清點(diǎn)信息一體化的基礎(chǔ)上

，器械包條碼掃碼錄入生成優(yōu)化后的器械清點(diǎn)單；（2）術(shù)前清點(diǎn)，其中一次性用物直接輸入數(shù)量，有清點(diǎn)明細(xì)的器械包單擊自動輸入默認(rèn)數(shù)量， 清點(diǎn)完畢后先保存數(shù)據(jù)再點(diǎn)階段完成，最后手機(jī)端完成簽名；（3）術(shù)中添加， 添加原有用物時直接點(diǎn)擊術(shù)中添加一欄填寫數(shù)量， 添加新的器械包時先錄入器械包再于術(shù)中添加一欄進(jìn)行添加；（4）移動打印，術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后、 縫皮后均清點(diǎn)完畢且手機(jī)端簽名后點(diǎn)擊移動打印，打印紙質(zhì)版器械單。清點(diǎn)過程預(yù)警提升功能：（1）進(jìn)行器械包錄入打印器械清單時， 器械包不在滅菌有效期內(nèi)時系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)警提示；（2）進(jìn)行植入物清點(diǎn)時， 鍵入的清點(diǎn)數(shù)目與收費(fèi)系統(tǒng)植入物數(shù)目不一致時系統(tǒng)自動提示巡回護(hù)士確認(rèn)；（3）當(dāng)手動鍵入的器械數(shù)量與器械基數(shù)或已保存的數(shù)據(jù)不符合時系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)警提示；（4）當(dāng)提交器械清點(diǎn)單數(shù)據(jù)，器械清點(diǎn)單內(nèi)容不完善時系統(tǒng)自動預(yù)警提示。

第一步，教師審閱班級學(xué)生習(xí)作，將需要面批的學(xué)生叫上講臺。第二步，教師就學(xué)生習(xí)作中的行文思路、表達(dá)主旨、篇章結(jié)構(gòu)和遣詞用句進(jìn)行詢問，根據(jù)學(xué)生回答加以引導(dǎo)。第三步，學(xué)生根據(jù)教師的引導(dǎo)理清思路，并整理出修改意見，最終形成升格作文給教師復(fù)評。

2.2 2 組器械清點(diǎn)質(zhì)量與文書合格率比較 2 組器械一次性清點(diǎn)成功率、 護(hù)理文書合格率的比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001，見表2。

這種模式適用于后方陸域?qū)挸ㄇ揖哂幸欢ㄒ?guī)模的港口或碼頭群。1997年寧波港利用世行增、貸款建成了環(huán)保專用碼頭、環(huán)保船、船舶固體廢棄物處理廠和油污水處理廠等設(shè)備設(shè)施。此外寧波煉油廠碼頭配備了儲罐，化學(xué)品洗艙廢水由罐車轉(zhuǎn)運(yùn)至生產(chǎn)廠區(qū)處置，其年接收能力按罐車轉(zhuǎn)運(yùn)能力估算為7300t。

1.3.2 清點(diǎn)質(zhì)量 指定專人統(tǒng)計(jì)對照組和試驗(yàn)組手術(shù)全程器械清點(diǎn)各個階段中器械1 次清點(diǎn)成功例數(shù)， 巡回護(hù)士與器械護(hù)士按照器械清點(diǎn)單上順序同時逐項(xiàng)唱點(diǎn)，如出現(xiàn)清點(diǎn)過程中斷、清點(diǎn)數(shù)目錯誤、清點(diǎn)有遺漏或記錄內(nèi)容錯誤，則視為清點(diǎn)不成功，清點(diǎn)內(nèi)容為一次性用物、基礎(chǔ)器械、外來器械以及各類植入物（如術(shù)中上臺但未使用的植入物、多余的植入物小部件如尾帽、術(shù)中取出來的體內(nèi)植入物等）。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者100 例在對照組清點(diǎn)方法基礎(chǔ)上，改進(jìn)清點(diǎn)內(nèi)容與方式，均采用在Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)基礎(chǔ)上優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)單。

3)攝像頭的位置：在森林火點(diǎn)檢測系統(tǒng)中對某片森林進(jìn)行監(jiān)控，如果出現(xiàn)火點(diǎn)，肯定不能通過工作人員對森林的熟悉來確定出現(xiàn)火點(diǎn)的位置，本系統(tǒng)中在安置每個攝像頭的時候，每個攝像頭對應(yīng)一個經(jīng)緯度信息，每次調(diào)用攝像頭的時候相應(yīng)的攝像頭編號也會顯示出來，通過攝像頭的經(jīng)緯度就可以知道火點(diǎn)出現(xiàn)的位置信息，工作人員就能夠迅速及時地將火勢給控制住，使森林能夠免遭火勢的侵害。

2.1 2 組器械清點(diǎn)速度比較 2 組在器械清點(diǎn)速度上比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組2～3 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001，見表1。

1.4 質(zhì)量控制 研究過程質(zhì)量控制：2 組選擇手術(shù)病歷相同， 手術(shù)專家相同， 選擇我院骨科?？剖中g(shù)間，參與手術(shù)的巡回護(hù)士和器械護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)，均為骨科專科護(hù)士。研究過程配置1 名專碩研究生，負(fù)責(zé)器械清點(diǎn)時間、器械1 次清點(diǎn)成功率、器械清點(diǎn)單文書合格率等數(shù)據(jù)記錄與整理工作。

2.3 使用效果評價(jià) 25 名骨科專科護(hù)士中，92%對該清點(diǎn)模式非常滿意， 主要體現(xiàn)在縮短文書書寫時間， 提高工作效率及臨床清點(diǎn)安全性方面；8%認(rèn)為該清點(diǎn)模式還需改進(jìn)。

人民版高中歷史必修3專題一是思想文化史部分。中國思想文化博大精深，尤其是中國傳統(tǒng)文化主流思想不僅源遠(yuǎn)流長，而且其發(fā)展脈絡(luò)復(fù)雜多變，如何使課堂教學(xué)既生動有趣，又把文化史講透，使學(xué)生感知、理解中國傳統(tǒng)文化的精神氣質(zhì)，感受中國文化所蘊(yùn)含的人文底蘊(yùn)，這是擺在中學(xué)歷史教師面前的一大難題。而《宋明理學(xué)》是公認(rèn)的高中歷史必修3專題一最難教的內(nèi)容，本文試結(jié)合筆者的教學(xué)實(shí)踐，提出處理思想文化史教學(xué)的相關(guān)問題的兩個途徑——用故事活化教學(xué)內(nèi)容、用材料深化教學(xué)難點(diǎn)，并就這兩個途徑進(jìn)行細(xì)致探討，以期對該知識的教學(xué)提供一個有益參考。

2 結(jié)果

1.3.4 使用效果評價(jià) 采用隨機(jī)抽樣， 抽取手術(shù)室骨科?？谱o(hù)士25 名，對其訪談進(jìn)行使用基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)單進(jìn)行效果評價(jià)，訪談主要內(nèi)容為采用基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)單的看法以及工作產(chǎn)生的變化。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 清點(diǎn)速度 器械清點(diǎn)時間由一專業(yè)實(shí)驗(yàn)員在手術(shù)開始前器械清點(diǎn)時當(dāng)場計(jì)時得出， 清點(diǎn)內(nèi)容包括一次性用物、?？苹A(chǔ)器械與外來器械，清點(diǎn)順序由一次性用物到?？苹A(chǔ)器械再到外來器械， 計(jì)時從器械護(hù)士整理器械臺完畢后一次性用物清點(diǎn)開始至外來器械清點(diǎn)完畢且簽名完成為止。

3 討論

3.1 骨科外來器械的清點(diǎn)問題是當(dāng)前手術(shù)室管理亟待解決的問題 器械清點(diǎn)是手術(shù)室護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，也是護(hù)理管理的核心內(nèi)容之一，影響著患者的安全以及整個醫(yī)療過程的質(zhì)量

，是避免異物殘留至患者體內(nèi)的重要保障。 但手術(shù)室護(hù)士可能會覺得手術(shù)切口較小、 腔隙較淺不會發(fā)生器械遺留而對骨科外來器械的清點(diǎn)意識淡漠，不認(rèn)真清點(diǎn)。洗手護(hù)士有時來不及提前上臺清理器械， 導(dǎo)致手術(shù)開始后才進(jìn)行器械清點(diǎn)， 關(guān)腔前后手術(shù)醫(yī)生的催促導(dǎo)致護(hù)士應(yīng)接無暇，不能做到規(guī)范的雙人4 次清點(diǎn)。骨科外來器械種類繁雜， 數(shù)量眾多， 只標(biāo)注器械總數(shù)無明細(xì)清單，給手術(shù)室器械清點(diǎn)工作帶來很大的安全隱患，研究者嘗試各種方法， 提高器械清點(diǎn)的準(zhǔn)確率及工作效率

。 骨科手術(shù)植入物種類多，導(dǎo)致清點(diǎn)繁雜，器械記錄不規(guī)范，工具、鋼板、螺釘?shù)然祀s登記，給手術(shù)室清點(diǎn)制度的落實(shí)帶來難題， 也造成器械使用過程出現(xiàn)混亂甚至丟失等現(xiàn)象

。 現(xiàn)階段護(hù)理管理者對骨科外來器械的管理集中在感控方面

，對清點(diǎn)查對的管理相對較少。

3.2 基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化骨科外來器械清點(diǎn)的臨床意義

利用熵值法計(jì)算權(quán)值：設(shè)有m個地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評價(jià)與n個評價(jià)單元所構(gòu)成的數(shù)據(jù)集為S={x1,x2,…,xn},xi∈Rm,i=1,2,n。

3.2.1 基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)能降低護(hù)理文書不合格率 對照組采用紙質(zhì)版清點(diǎn)單，骨科外來器械多且雜，平均一臺手術(shù)需要3～4張器械單，手術(shù)室護(hù)士簽名耗時增加，出現(xiàn)字跡潦草甚至漏簽現(xiàn)象； 術(shù)后每張器械單均需要填寫完整的手術(shù)名稱，這增加了護(hù)士護(hù)理文書書寫工作量，部分護(hù)士簡寫縮寫手術(shù)名稱， 導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)名稱書寫錯誤不規(guī)范現(xiàn)象； 部分護(hù)士甚至在書寫錯誤時進(jìn)行刮除涂改，降低了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。應(yīng)用Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)后，均采用手機(jī)端簽名，手術(shù)室護(hù)士可在本臺手術(shù)完成后進(jìn)行手機(jī)端批量簽署，方便快捷；術(shù)后只需要在手術(shù)名稱欄填寫正確的手術(shù)名稱， 移動打印后即可顯示完整一致的手術(shù)名稱，省去了護(hù)士手寫時間，實(shí)現(xiàn)把時間還給護(hù)士、把護(hù)士還給患者的目標(biāo)

。 可見，實(shí)施信息化后器械清點(diǎn)效率提高，護(hù)理文書書寫不合格率較之前降低，同時護(hù)士滿意度也得以提高。

3.2.2 基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)能提高清點(diǎn)的質(zhì)量， 降低異物殘留風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)量大，手術(shù)集中，護(hù)理人員面對龐大數(shù)量的手術(shù)用物，在實(shí)際工作中極可能會發(fā)生手術(shù)物品數(shù)量不清的狀況，這會直接影響手術(shù)進(jìn)展以及患者的人身安全，輕則延長手術(shù)時間，重則造成異物殘留患者體內(nèi)危害其身心健康，引發(fā)糾紛

?，F(xiàn)階段手術(shù)室如何對所需器械實(shí)施管理、控制器械質(zhì)量、保障手術(shù)的順利實(shí)施，已成為研究熱點(diǎn)問題

。 優(yōu)化后的骨科器械清點(diǎn)系統(tǒng)，使專科化清點(diǎn)用物欄無多項(xiàng)、漏項(xiàng)，逐項(xiàng)清點(diǎn)有效降低手術(shù)器械清點(diǎn)錯誤重點(diǎn)率，提高清點(diǎn)效率。 其次在清點(diǎn)單外來器械包名稱后標(biāo)注器械包內(nèi)總樣數(shù)，便于術(shù)后外來器械的高效清點(diǎn)。 骨科器械多而復(fù)雜，尤其是外來器械，容易出現(xiàn)數(shù)量型號等不符合現(xiàn)象，傳統(tǒng)器械清點(diǎn)單只是簡單標(biāo)注所使用器械包的手術(shù)部位與編號，而優(yōu)化后的骨科器械清點(diǎn)單標(biāo)注了每個外來器械包的作用名稱，且將各個包內(nèi)器械名稱、型號、數(shù)量逐一呈現(xiàn)，有助于骨科護(hù)士在使用前及時識別器械不匹配等問題，避免術(shù)中因更換器械而延誤手術(shù)的發(fā)生。 由表2 可見， 基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)可提高器械一次清點(diǎn)成功率。

3.2.3 基于Pad 清點(diǎn)系統(tǒng)優(yōu)化后的骨科外來器械清點(diǎn)能使植入物的使用更具規(guī)范化 骨科部分高值耗材體積小，如：螺釘、螺帽、釘棒、椎間融合器等，且經(jīng)常會出現(xiàn)上臺后需更換型號的情況， 導(dǎo)致有多個不用而存放于手術(shù)臺上這增加了植入物管理的風(fēng)險(xiǎn)， 優(yōu)化后的器械清點(diǎn)系統(tǒng)添加植入物清點(diǎn)欄， 有助于明確手術(shù)臺上的植入物數(shù)量，在交接班時做好統(tǒng)計(jì)，加強(qiáng)核查，明確記錄情況，避免造成器械丟失

。對于脊柱長臂釘固定后需斷螺釘尾帽，根據(jù)術(shù)中記錄情況，術(shù)畢施行統(tǒng)一清點(diǎn)，一釘對應(yīng)兩尾帽，落實(shí)尾帽全部完整取出，降低術(shù)中使用植入物存在的風(fēng)險(xiǎn)。 對于內(nèi)固定取出術(shù)，增加“取出內(nèi)固定”欄，與患者術(shù)前影像學(xué)資料及病歷記錄對比， 與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)內(nèi)固定取出樣數(shù)及完整性，保障手術(shù)安全。 對于植入物耗材管理，我院實(shí)施一物一掃碼，每用一個植入物時，都需要在器械清點(diǎn)單上及時記錄植入物的數(shù)量、名稱，貼好植入物的合格證附帶可追溯的有效期， 減少器械相關(guān)問題的發(fā)生，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可以做為法律原件依據(jù)

。

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