陳曉婷， 龍騰飛， 付潔， 唐樸勤， 劉艷， 何小滿

醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染是醫(yī)院感染的重要組成部分。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生院內(nèi)感染的比例逐年上升[1]。醫(yī)護(hù)人員在日常診療過程中面臨著諸多職業(yè)危險(xiǎn)，包括銳器傷、皮膚粘膜的暴露、手污染、環(huán)境污染等。研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)不足是發(fā)生院內(nèi)感染的重要原因之一[2]。因此，了解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀和自我防護(hù)影響因素，對(duì)減少醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染的發(fā)生具有重要意義。健康信念模式(health belief model，HBM)是用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的理論，最早用于解釋個(gè)體不愿意參加各種疾病預(yù)防方案的原因，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于其他復(fù)雜行為的解釋中[3]。以往研究主要涉及健康信念模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的影響，很少研究醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為影響。本研究旨在以健康信念模式為理論基礎(chǔ)，探討影響醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為的因素，并提出減少醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染的針對(duì)性措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

本研究以健康信念模式為理論框架自行設(shè)計(jì)問卷。健康信念模式認(rèn)為，人們要采取某種促進(jìn)健康行為或戒除某種危害健康行為，必須具備以下5個(gè)方面的內(nèi)容：易感性認(rèn)知、嚴(yán)重性認(rèn)知、行為效益認(rèn)知、行為障礙認(rèn)知及自我效能。因此，本次調(diào)查包括基本情況，如從業(yè)時(shí)間、職業(yè)類別、學(xué)歷、職稱等；職業(yè)暴露情況，如“最近一年，是否被銳器刺傷”等3個(gè)問題；自我防護(hù)行為，如“洗手時(shí)有沒有按照‘六步洗手法’進(jìn)行手部的消毒”等3個(gè)問題；易感性認(rèn)知，如“在日常診療過程中發(fā)生銳器傷，容易導(dǎo)致自身的感染嗎”等3個(gè)問題；嚴(yán)重性認(rèn)知，如“一旦發(fā)生醫(yī)院感染事件，對(duì)您來說是件嚴(yán)重的事情嗎”等3個(gè)問題；行為效益認(rèn)知，如“按照規(guī)范措施進(jìn)行自我防護(hù)，可以避免自身發(fā)生感染”等2個(gè)問題；行為障礙認(rèn)知，如“按照‘六步洗手法’進(jìn)行手部的消毒太麻煩了”等3個(gè)問題；自我效能，如“我能夠做到正確使用‘六步洗手法’進(jìn)行手部的消毒”等2個(gè)問題。見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人獨(dú)立錄入的方法，核查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性；應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析和卡方檢驗(yàn)；使用AMOS 16.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

研究對(duì)象中有59.9%的人從業(yè)年限以小于15年；調(diào)查對(duì)象的職業(yè)類別以護(hù)士為主，其次是醫(yī)生，分別占調(diào)查總?cè)藬?shù)的50.6%和39.8%；76.1%的調(diào)查對(duì)象屬于大學(xué)本科、研究生及以上學(xué)歷；68.5%的調(diào)查對(duì)象屬于初、中級(jí)職稱。見表1。

表1 342名醫(yī)護(hù)人員基本情況分布

2.2 職業(yè)暴露情況

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)護(hù)人員在過去一年里，都接觸過患者的體液、血液及排泄物，其中以護(hù)士的比例最大(97.7%)，且護(hù)士在日常診療過程最易被銳器刺傷(56.6%)，其次是醫(yī)生(36.0%)和醫(yī)技人員(24.2%)；醫(yī)生(65.4%)和護(hù)士(62.4%)在過去一年里被分泌物濺入的經(jīng)歷的比例相近，醫(yī)技人員被分泌物濺入的比例最小(21.2%)。見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員最近一年的職業(yè)暴露情況 單位：例(占比/%)

2.3 自我防護(hù)行為

本研究結(jié)果顯示，69.8%的醫(yī)護(hù)人員表示，每次洗手時(shí)都嚴(yán)格按照“六步洗手法”進(jìn)行手部的消毒，而“有時(shí)”的比例是30.2%，沒有人表示從不按照此方法進(jìn)行處理；64.2%的醫(yī)護(hù)人員表示，每次發(fā)生銳器傷后都嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行處理，而“有時(shí)”的比例是36.8%，沒有人表示從不按照規(guī)范進(jìn)行處理；同時(shí)，59.4%的醫(yī)護(hù)人員表示，工作中經(jīng)常使用防護(hù)用品(口罩、手套)進(jìn)行自我防護(hù)，“有時(shí)用”的比例是35.4%，“從不用”的比例是5.2%。

2.4 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析影響自我防護(hù)行為的因素

以醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)行為作為因變量，以健康信念各維度等作為自變量，分析各影響因素對(duì)醫(yī)院感染防護(hù)行為的影響程度和作用路徑。

根據(jù)研究目的和健康信念模式的基本理論結(jié)構(gòu)提出初始的理論模型，后用測(cè)得的數(shù)據(jù)去擬合初始模型，并通過評(píng)價(jià)擬合指數(shù)，去除無效的路徑進(jìn)行模型擬合和修正導(dǎo)出最終模型。最終模型的擬合指數(shù)顯示，各擬合指數(shù)均滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表示該模型較好地?cái)M合了原始數(shù)據(jù)。整個(gè)健康信念模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為的確定系數(shù)為0.435 9，即應(yīng)用健康信念模式可以解釋該行為的43.59%。見表3。

表3 修正模型的擬合指數(shù)

最終結(jié)構(gòu)方程模型的路徑反映各個(gè)變量之間的相關(guān)關(guān)系(見圖2)。圖中的單箭頭表示因果關(guān)系，雙箭頭表示相關(guān)關(guān)系，路徑上的數(shù)字為標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)，反映變量間相關(guān)或因果關(guān)系的強(qiáng)弱?？傆绊懴禂?shù)(R)為直接影響系數(shù)(R1)與間接影響系數(shù)(R2)之和，反映該自變量對(duì)因變量的總體影響程度。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為的總影響系數(shù)從大到小依次為：行為障礙認(rèn)知、自我效能、行為效益認(rèn)知、嚴(yán)重性認(rèn)知、易感性認(rèn)知。其中，行為障礙認(rèn)知是自我防護(hù)行為最大的負(fù)相關(guān)因素(R=-0.43)，直接作用于自我防護(hù)行為；自我防護(hù)行為最大的正相關(guān)因素為自我效能(R=0.39)，有直接作用和間接作用，其次是行為效益認(rèn)知(R=0.32)，直接作用于自我防護(hù)行為，且受自我效能和易感性認(rèn)知的影響。易感性認(rèn)知及嚴(yán)重性認(rèn)知對(duì)自我防護(hù)行為的總體影響較弱，且無直接作用，通過行為效益認(rèn)知、行為障礙認(rèn)知起間接作用。見圖2和表4。

表4 健康信念模式各維度對(duì)自我防護(hù)行為的影響

3 討論

醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染的職業(yè)暴露與自我防護(hù)情況不容樂觀。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大部分的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理操作過程中都有過職業(yè)暴露的經(jīng)歷；其中，護(hù)士各項(xiàng)職業(yè)暴露的發(fā)生率均高于醫(yī)生和醫(yī)技人員。廣東省的一項(xiàng)研究也顯示，護(hù)士群體中職業(yè)暴露發(fā)生率為77.78%，遠(yuǎn)高于醫(yī)師和非醫(yī)護(hù)人員[5]。這可能與護(hù)士的工作性質(zhì)和工作環(huán)境有關(guān)。護(hù)士往往需要進(jìn)行繁雜的護(hù)理操作且工作量較大，是職業(yè)暴露的高發(fā)群體[6]。上述結(jié)果提示醫(yī)院管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注護(hù)士群體的職業(yè)暴露問題。自我防護(hù)是預(yù)防職業(yè)暴露和傷害的重要方式[7]。然而，本研究中仍有部分醫(yī)護(hù)人員在洗手、處理銳器傷以及使用防護(hù)用品方面存在不足，這可能與醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)淡薄有關(guān)。因此，仍需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防院內(nèi)感染和職業(yè)暴露危害的宣傳教育[8]。

運(yùn)用健康信念模式探討醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為是有效的、可行的。目前，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染職業(yè)暴露的研究增多。然而，大多數(shù)研究?jī)H關(guān)注職業(yè)暴露現(xiàn)況或醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)水平，并未系統(tǒng)探索醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行自我防護(hù)的根本原因。本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用健康信念模式可以解釋醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為的43.59%，表明增強(qiáng)自我防護(hù)的信念可提高醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)的執(zhí)行率。先前的研究也證實(shí)，應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論可提高護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)[9]。健康信念模式作為一種經(jīng)典的行為轉(zhuǎn)變理論，為開展醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)影響因素研究提供了新的科學(xué)視角和研究思路。

本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型分析健康信念模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為的作用路徑。模型顯示，醫(yī)護(hù)人員的行為障礙認(rèn)知是自我防護(hù)行為的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，而易感性認(rèn)知和嚴(yán)重性認(rèn)知對(duì)醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)行為的影響不明顯。這與其他研究的結(jié)果一致。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，行為障礙的認(rèn)知效果要高于健康信念模式其他維度[10]，易感性和嚴(yán)重性認(rèn)知對(duì)最終行為的影響非常微弱[11]。另外，健康信念模式的理論發(fā)現(xiàn)，較低的障礙認(rèn)知和較高的效益認(rèn)知可增加人們采取行為的可能性[12]，而知覺獲益感則有助于個(gè)體行為的選擇；個(gè)體自我效能感則有助于個(gè)體行為努力程度的提高[13]。因此，降低醫(yī)護(hù)人員的行為障礙認(rèn)知有助于提高自我防護(hù)行為。

綜上所示，本研究對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露與自我防護(hù)行為進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院中護(hù)士是職業(yè)暴露的高發(fā)群體，應(yīng)對(duì)其給予重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)，本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型闡明了健康信念各維度對(duì)自我防護(hù)行為的作用路徑，進(jìn)一步明確行為障礙認(rèn)知、行為效益認(rèn)知和自我效能對(duì)自我防護(hù)行為具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)性。因此，在今后制定干預(yù)措施時(shí)應(yīng)考慮如何降低醫(yī)護(hù)人員的行為障礙認(rèn)識(shí)，提升其對(duì)自我防護(hù)行為益處的感知以及自我效能。然而，本研究也存在一定局限性，由于僅在武漢一家醫(yī)院開展，研究結(jié)論的外推性較為有限，在今后需要開展多中心研究,對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與自我防護(hù)行為進(jìn)行深入調(diào)查。