田騰正，周嘉樂，吳小榮，孔 文，陳勇輝，張 進(jìn)，黃吉煒，薛 蔚，黃翼然

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，山東泰安 271000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200120)

原發(fā)性下腔靜脈平滑肌肉瘤(primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava，PIVCLS)是起源于血管內(nèi)膜平滑肌的罕見間葉細(xì)胞腫瘤[1]。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),腫瘤往往已累及肝、腎甚至心臟等重大臟器，腫瘤切除后將造成大段血管缺失，手術(shù)難度大[2-4],且手術(shù)切除后患者預(yù)后仍然不佳。目前為止，對于下腔靜脈平滑肌肉瘤的研究多數(shù)是短期隨訪的孤立病例報(bào)告，部分小樣本回顧性研究表明，經(jīng)根治性手術(shù)切除的下腔靜脈平滑肌肉瘤患者的5年生存率為31%～66.7%[5-8]。在此，我們報(bào)告本中心15例下腔靜脈平滑肌肉瘤病例及預(yù)后情況，總結(jié)影像學(xué)特點(diǎn)，并對該疾病的診治進(jìn)行文獻(xiàn)回顧及探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共15例，平均年齡為56.3歲，其中男性3例，女性12例，5例為體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫塊至我院就診，其余10例因腹部疼痛、消瘦或下肢水腫等癥狀就診。15例患者均行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。15例影像學(xué)檢查均提示為腹膜后病變。

1.2 影像學(xué)檢查術(shù)前6例患者行CT平掃+增強(qiáng)檢查，9例行MRI平掃+增強(qiáng)檢查。分別應(yīng)用Philips Brilliance iCT、GE Discovery MR750 3.0 T完成檢查。3例患者在完成增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI的基礎(chǔ)上行下腔靜脈造影檢查。

1.3 手術(shù)方法15例患者手術(shù)方式均為經(jīng)腹開放手術(shù)，均完整切除腫瘤，其中14例行腫瘤切除后下腔靜脈縮窄縫合，1例患者在術(shù)前行下腔靜脈造影明確存在良好的側(cè)枝循環(huán)的基礎(chǔ)上，行腫瘤切除后下腔靜脈縫扎。15例手術(shù)患者中有10例因累及右腎行腎臟切除，其中2例同期切除右側(cè)腎上腺。

1.4 隨訪以電話詢問或門診復(fù)診的形式進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 CT、MRI及下腔靜脈造影15例患者中6例行CT平掃+增強(qiáng)檢查，9例行MRI平掃+增強(qiáng)檢查。CT或MRI表現(xiàn)為下腔靜脈走行區(qū)軟組織腫塊，腫瘤最大徑5～10 cm不等，平均最大徑7.3 cm。3例腫瘤以下腔靜脈腔內(nèi)生長為主，12例以下腔靜脈腔外生長為主。以血管腔內(nèi)生長為主腫瘤表現(xiàn)為下腔靜脈內(nèi)軟組織腫物，以血管壁為較為清楚的邊界，CT平掃表現(xiàn)為低密度影，MRI平掃表現(xiàn)為T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，在注入對比劑后表現(xiàn)為較為明顯的邊緣強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化，在動(dòng)脈期開始出現(xiàn)輕度邊緣強(qiáng)化，靜脈期邊緣強(qiáng)化明顯，腫瘤中心區(qū)域在對比劑襯托下呈明顯的囊性或液化壞死表現(xiàn)。以血管腔外生長為主腫瘤表現(xiàn)為腹膜后軟組織腫物，體積較大，邊界欠清，可呈分葉狀，CT平掃表現(xiàn)為不均質(zhì)低密度影，MRI平掃表現(xiàn)為T1WI呈稍低信號，T2WI呈高低混雜信號，注入對比劑后不均勻斑片狀強(qiáng)化。15例中有1例可見較為明顯的鈣化。15例患者中6例存在較為明顯的腫瘤遠(yuǎn)心端下腔靜脈擴(kuò)張，1例存在較為明顯的腫瘤遠(yuǎn)心端下腔靜脈萎縮，其余8例腫瘤遠(yuǎn)心端下腔靜脈內(nèi)徑無明顯變化。所有病例均可見較為明顯的側(cè)枝靜脈擴(kuò)張，以腰靜脈擴(kuò)張最為明顯。本組病例中部分患者的影像學(xué)圖像資料見圖1。

A、B ：增強(qiáng)CT動(dòng)脈期及靜脈期，可見腫瘤邊緣在動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化而在靜脈期呈明顯強(qiáng)化(白箭頭所示)，中心區(qū)域呈低密度區(qū)并可見一處鈣化點(diǎn)(黑箭頭所示)；C：增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期可見腫瘤呈分葉狀，呈斑片狀不均勻強(qiáng)化；D ：增強(qiáng)MRI靜脈期可見腫瘤遠(yuǎn)心端下腔靜脈明顯萎縮變細(xì)；E： 增強(qiáng)MRI靜脈期可見側(cè)枝循環(huán)形成，箭頭所示腰靜脈明顯增粗;F： 增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期可見腫瘤呈分葉狀，呈斑片狀不均勻強(qiáng)化。圖1 下腔靜脈平滑肌肉瘤患者影像圖片

2.2 病理

2.2.1大體 本組15例術(shù)后大體標(biāo)本見腫瘤自下腔靜脈壁生長，腫瘤標(biāo)本最大徑5～10 cm，平均7.3 cm，切面可見腫瘤呈實(shí)性，魚肉狀，灰白色或灰黃色。3例以下腔靜脈腔內(nèi)生長為主，另外12例以下腔靜脈腔外生長為主；4例剖開可見出血壞死；10例腫瘤侵犯右腎，腎臟結(jié)構(gòu)均被嚴(yán)重破壞，其中2例同時(shí)侵犯右側(cè)腎上腺，大體標(biāo)本可見腎上腺正常形態(tài)消失。13例患者切緣陰性，2例患者切緣陽性。見圖2。

A：術(shù)中見腫瘤(綠色箭頭所示)累及右腎，顯露下腔靜脈及左腎靜脈，并阻斷腫瘤上、下方下腔靜脈(白色及黑色箭頭所示)以及左腎靜脈(藍(lán)色箭頭所示)；B：術(shù)中剪開下腔靜脈顯露腫瘤(黑色箭頭所示)；C：術(shù)后大體標(biāo)本，可見腫瘤以血管腔外生長為主，侵及腎臟，剖面成灰黃色，魚肉狀，可見腫瘤內(nèi)出血壞死。圖2 下腔靜脈平滑肌肉瘤患者術(shù)中所見及大體標(biāo)本

2.2.2鏡下(HE及免疫組化) 鏡下觀察可見梭形細(xì)胞交錯(cuò)生長，存在許多有絲分裂，部分細(xì)胞類似平滑肌細(xì)胞，但具有中重度異形,細(xì)胞核大、濃染，核分裂像多見，可見病理性核分裂和多核瘤巨細(xì)胞。免疫組化：15例患者中13例可見肌間線蛋白Desmin呈陽性，12例平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA呈陽性。部分病例CD34和CD117呈局灶性陽性。見圖3。

2.3 術(shù)后輔助治療2例切緣陽性患者術(shù)后行全身化療加局部放療。13例切緣陰性患者中11例行全身化療，其余2例術(shù)后未行輔助治療。

2.4 隨訪結(jié)果本組15例患者隨訪時(shí)間4～69個(gè)月，中位隨訪時(shí)間33個(gè)月。7例死亡，均死于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。中位生存時(shí)間46個(gè)月。其中2例切緣陽性病例分別于術(shù)后19個(gè)月和26個(gè)月死亡。 現(xiàn)存活的8例患者中4例處于無瘤存活狀態(tài)，1例發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，3例出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

下腔靜脈平滑肌肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，起源于靜脈壁平滑肌，可以在腔內(nèi)或腔外生長或者是混合生長，以一種模式為主，以腔外生長更為多見[9]。本病可發(fā)生于任何年齡，但中老年女性患者居多，男女比例約為1∶5，中位發(fā)病年齡54歲[10]。本病癥狀隱匿或不典型且無特異性腫瘤標(biāo)志物[11]。本研究病例中3例腫瘤以腔內(nèi)生長為主，12例以腔外生長為主；男性3例，女性12例，平均年齡56.3歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

CT多表現(xiàn)為腹膜后軟組織腫塊，腫塊一般較大，呈圓形或類圓形，常伴有分葉狀，壞死、囊變比較常見，出血及鈣化可發(fā)生但較少見[12]。MRI被認(rèn)為是目前最理想的無創(chuàng)性檢查方法,腫塊多表現(xiàn)為 T1WI等或稍低信號T2WI等高混雜信號,增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻強(qiáng)化,MRI下腔靜脈成像可清楚顯示病灶全貌及腫瘤累及范圍,可縱向觀察到截?cái)嗾飨蠡虺溆睋p,而且可以顯示側(cè)支循環(huán)形成的程度。本研究中3例以下腔靜脈腔內(nèi)生長為主腫瘤表現(xiàn)為典型的中心囊性變，增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為中心相對于于邊緣呈明顯的低密度或低信號，邊緣強(qiáng)化較為明顯，且靜脈期強(qiáng)化程度明顯高于動(dòng)脈期，強(qiáng)化模式呈典型的邊緣強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化，這與SESSA[13]報(bào)道相符合；12例以下腔靜脈腔外生長為主腫瘤表現(xiàn)為腹膜后軟組織腫物伴有斑片狀壞死或囊性變，分葉多見，增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為斑片狀不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期即表現(xiàn)為較為明顯的強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化更為明顯。兩種不同類型的強(qiáng)化模式可以被初步總結(jié)為PIVCLS的影像學(xué)特點(diǎn)。與CT相比，MRI可以提供更準(zhǔn)確的關(guān)于腫瘤的位置、范圍、側(cè)支血管和鄰近結(jié)構(gòu)的信息，具有優(yōu)越的軟組織分辨率、更安全的造影材料，并且可以使患者避免暴露于電離輻射。T2加權(quán)黑血序列和高濃度造影劑可以克服CT的局限性，清晰地顯示下腔靜脈和側(cè)支血管的血管壁和管腔[14]。由于腫瘤的壓迫，在增強(qiáng)CT檢查過程中腫瘤周圍靜脈或穿行于腫瘤內(nèi)的靜脈可能因?yàn)樵煊皠┎荒艿玫搅己玫奶畛涠鵁o法得到理想的顯示，而在MRI T2加權(quán)黑血序列可以更好的顯示靜脈管壁和管腔。在本研究中，對于受累腎靜脈以及側(cè)枝靜脈的的顯示，增強(qiáng)MRI的表現(xiàn)優(yōu)于增強(qiáng)CT，可以起到更好的對手術(shù)的預(yù)見和指導(dǎo)作用；特別在腫瘤切除的過程中對于臨近血管的處理，通過增強(qiáng)MRI可以得到更準(zhǔn)確的信息，進(jìn)而做出更準(zhǔn)確的選擇。

顯微鏡下PIVCLS由梭形細(xì)胞組成，嗜酸性細(xì)胞質(zhì)排列成片狀，多數(shù)細(xì)胞呈交叉狀排列，分化較好的細(xì)胞亦可呈平行束狀排列，細(xì)胞核大濃染，核分裂像多見，有絲分裂多見，分化差的腫瘤細(xì)胞可見病理性核分裂和多核瘤巨細(xì)胞；平滑肌肌動(dòng)蛋白、肌間線蛋白在70%以上的病例中呈陽性，CD34、S100和CD117可呈局灶性陽性[15]，少數(shù)病例也可表達(dá) AE1 /AE3，更多標(biāo)志物陽性則更支持PIVCLS的診斷。本組病例平滑肌肌動(dòng)蛋白和肌間線蛋白陽性率分別為86.7%與80%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，有 5例灶性表達(dá) CD34，4例灶性表達(dá) CD117，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

目前，對于下腔靜脈平滑肌肉瘤的治療仍然以開放手術(shù)為主，亦有應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功完成手術(shù)的病案報(bào)道[16]。對于腫瘤的切除方法，需要充分的靜脈阻斷，包括下腔靜脈上下端、腎靜脈、腰靜脈、腎上腺中央靜脈等，使得術(shù)中打開腔靜脈后視野更加清晰。對于腫瘤累及一側(cè)腎門，必要時(shí)需要進(jìn)行單側(cè)腎切除，若手術(shù)造成大段血管缺失，需要行血管重建手術(shù)恢復(fù)血流通暢，不過CHZHAO等[17]研究提示部分病例腫瘤生長速度較慢，下腔靜脈梗阻為漸進(jìn)性，存在充足的時(shí)間建立靜脈側(cè)枝循環(huán)，下腔靜脈節(jié)段性切除后不一定需要血管重建，具體血管重建與否可根據(jù)術(shù)前靜脈造影具體情況進(jìn)行評估。HIGUTCHI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤切除以及血管重建手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷以及術(shù)后的各種并發(fā)癥，手術(shù)并不能延長患者的生存期，但是血管重建可以減輕水腫的癥狀以及改善患者近期生活質(zhì)量。本研究中，14例采用腫瘤切除后下腔靜脈縮窄縫合重建，其中4例術(shù)前存在下肢水腫，術(shù)后水腫均出現(xiàn)不同程度緩解；另外1例采用腫瘤切除后下腔靜脈縫扎，該病例術(shù)前及術(shù)后均未出現(xiàn)下肢水腫，下腔靜脈造影提示側(cè)枝循環(huán)良好，與CHZHAO等報(bào)道相符合。

目前對于PIVCLS的輔助治療方案爭議不斷，JEONG等[19]研究顯示對切緣陽性的患者腫瘤切除術(shù)后接受放療能明顯延長患者生存時(shí)間，而且術(shù)后輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率 。 KULAYLAT等[20]研究表明術(shù)前以及術(shù)后化療可以有效延長患者無瘤生存期。但是XU 等[21]研究顯示化療并不能使PIVCLS患者從中獲益，并認(rèn)為新輔助治療為可能有效的治療手段。

PIVCLS總體預(yù)后較差，WACHTEL等[22]對377名患者進(jìn)行了匯總分析，研究病例中位生存期為23個(gè)月，1年生存率為92%,5年生存率為55%，生存相關(guān)危險(xiǎn)因素包括，年齡、腫瘤位置、體積、切緣陽性、再次手術(shù)等；其中，手術(shù)切緣陽性是對預(yù)后影響最大的危險(xiǎn)因素，其次，腫瘤位置是第二位的危險(xiǎn)因素，腫瘤位于肝上的病例中位生存期更短。因本研究病例均為以腹膜后腫瘤收治于泌尿外科，腫瘤位置均位于肝下，13例術(shù)后標(biāo)本切緣陰性，僅2例標(biāo)本切緣陽性，中位生存期46個(gè)月，明顯長于上述匯總分析中的中位生存期，考慮與較低的切緣陽性率和腫瘤位置均位于肝下相關(guān)。

總之，PIVCLS是一種臨床上較為罕見的下腔靜脈原發(fā)腫瘤，女性發(fā)病率高于男性，惡性程度高，預(yù)后差，術(shù)前影像學(xué)檢查對診斷有輔助作用，確認(rèn)依賴術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果。在目前放化療等輔助治療效果未能明確的前提下，對原發(fā)病灶積極的手術(shù)切除，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶并對病灶及早切除，可能對患者的生存有積極的影響。