萬 洋，彭泳涵，明少雄，謝 飛，高小峰

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，上海 200433)

經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)發(fā)生神經(jīng)損傷致腹壁假疝并不常見。在此，我們報告患者相隔半年在我院診治的2例50余歲男性較相似病例。

1 病例報告

病例1：患者男性，52歲，以“右腎結(jié)石、右腎積水”入院治療，全身麻醉下行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石+右側(cè)雙J管置入術(shù)。術(shù)中建立經(jīng)皮腎通道時取俯臥位，腰部墊高，在超聲引導(dǎo)下選取右腎中盞經(jīng)第十一肋間穿刺入路，筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張至F22置入通道鞘，腎鏡探查見結(jié)石，鈥激光擊碎后沖凈，留置F16造瘺管1根。術(shù)后第2天拔出右腎造瘺管后無不適，在院期間臥床未發(fā)現(xiàn)明顯異常，并在術(shù)后第4天出院。出院后患者發(fā)現(xiàn)站立時右側(cè)腹壁隆起，形似腹壁疝(圖1A)，隆起突出腹平面約3 cm，半徑約10 cm呈類圓形，中心平臍水平面，平臥位時隆起消失，無觸痛，質(zhì)地軟。門診復(fù)查計算機斷層掃描未見明顯異常(圖1B)，建議隨診觀察。術(shù)后10月隨訪，患者述術(shù)后半年該腹壁隆起自行消失，無感覺運動障礙。

A、B:病例1; C、D:病例2。

病例2：患者男性，54歲，因腎結(jié)石入院行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后第2天拔出右腎造瘺管，并臥床休息，于術(shù)后第4天出院。患者出院后行走時發(fā)現(xiàn)腹壁隆起，遂來院就診。查體時觀察到該腹壁隆起部位位于右前側(cè)中腹部(圖1C)，站立時較明顯，突出腹平面約3 cm，底面呈類圓形，范圍半徑約10 cm，平臥位時該腹壁隆起消失，質(zhì)地軟無觸壓痛，感覺、運動不受影響。行中腹部計算機斷層掃描(圖1D)檢查排除了術(shù)區(qū)及腹壁周圍積血積液及其他占位病變，建議隨診觀察。術(shù)后第6天電話隨訪，除腹壁隆起患者無明顯不適。術(shù)后3個月時隨訪得知，患者于術(shù)后1月腹部隆起逐漸消退，術(shù)后2月腹部隆起完全消退，無其他不適癥狀。術(shù)后6月隨訪患者腹部隆起無復(fù)發(fā)。

2 討 論

通過回顧文獻(xiàn)，腹部隆起成為假疝是腹部手術(shù)并發(fā)癥之一，腹壁假疝的形成可能與手術(shù)中T11、T12等神經(jīng)損傷有關(guān)[1-3]。

FAHIM等[4]通過32例尸體解剖和6例術(shù)中電生理檢查，認(rèn)為這種并發(fā)癥是由T11和T12神經(jīng)損傷引起的腹部肌肉神經(jīng)支配引起的，并證實了神經(jīng)損傷可造成肌肉組織麻痹，導(dǎo)致腹壁膨隆。查閱文獻(xiàn)[2]后我們認(rèn)為2例病例符合T11，T12損傷，并可通過EMG進(jìn)行檢測。EMG檢測“隆起”部位靜止時的肌電圖表現(xiàn)為反復(fù)的肌肉放電，提示肌肉去神經(jīng)支配的病理表現(xiàn)。而正常肌肉靜止時的肌電圖則表現(xiàn)為沒有自發(fā)電活動。

在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)離穿刺點的腹前壁隆起改變，需要對神經(jīng)損傷、腹壁切口疝、腹壁血腫、腹腔包裹性積液、腫瘤性疾病、腹股溝疝或其他疝等疾病進(jìn)行鑒別。有報道述，肌電圖、超聲、磁共振成像和組織病理學(xué)均可作為診斷腹部假疝的方法。而使用超聲檢查和表面肌電圖在腹部假疝患者中準(zhǔn)確和定量地測量了腹部肌肉活動[5]。

肋間神經(jīng)T11、T12走行如圖2所示，可見經(jīng)皮腎鏡穿刺經(jīng)常在T11、12走行區(qū)域進(jìn)行。因此可預(yù)計經(jīng)皮腎造瘺、經(jīng)皮腎鏡通道的建立有機會導(dǎo)致受損神經(jīng)水平下方和內(nèi)側(cè)組織感覺受損。而術(shù)后腹部膨隆與肋間神經(jīng)損傷及之后的腹壁肌肉組織弛緩性癱瘓有關(guān)。

圖2 T11、T12走行示意圖

俯臥位下超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺加逐級擴(kuò)張建立集合系統(tǒng)通道是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)典的手術(shù)入路，本例報道了該手術(shù)方式具有一定損傷腹壁神經(jīng)的風(fēng)險。另外，穿刺點選擇除了與結(jié)石情況相關(guān)，也和患者腎臟位置相關(guān)，也會增加經(jīng)肋間隙穿刺的可能性。GARDNER等[6]的研究也提示了在第十一肋間隙中進(jìn)行穿刺操作時，會增加損傷肋間神經(jīng)并導(dǎo)致術(shù)后側(cè)腹隆起的風(fēng)險。本次報道的2例病例穿刺通道都是從第十一肋間隙經(jīng)過。值得注意的是，由于2位患者住院期間以臥床休息為主，這一征象未能在術(shù)后被及時發(fā)現(xiàn)，而在術(shù)后第4天患者出院迫使患者下床活動，這一表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。這就提示了臨床醫(yī)生在術(shù)后查房時，如果經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后患者身體條件允許，可增加觀察患者站立時的情況，包括有無腹壁隆起等異常，有助于及時發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。

本次病例報道了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)的一種較為少見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹壁隆起，T11、T12神經(jīng)損傷很可能是引起該并發(fā)癥的原因。為預(yù)防這一并發(fā)癥，除了要求術(shù)者熟悉腹壁神經(jīng)解剖，術(shù)中仔細(xì)操作避開肋間神經(jīng)走行位置外，更重要的是術(shù)后早期觀察患者站立時的腹壁情況，如有腹壁隆起應(yīng)予以腹部計算機斷層掃描等影像學(xué)檢查排出器質(zhì)性損傷，電生理檢查可進(jìn)一步明確診斷。