楊 碩

體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)屬于體外生命輔助支持技術，用于支持各種疾病引起的呼吸衰竭或循環(huán)障礙患者，近年隨著ECMO技術的發(fā)展，ECMO被廣泛應用在危重癥患者輔助治療中[1]。ICU重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者由于呼吸衰竭導致嚴重低血氧癥及循環(huán)衰竭，因此需對患者行ECMO輔助治療[2]。ECMO作為高級生命輔助支持系統(tǒng)對臨床護理要求較高，一旦操作過程中出現(xiàn)失誤極容易引起相關并發(fā)癥，影響ECMO治療效果[3]。在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者行ECMO治療期間，部分患者由于意識不清會影響護理配合度，導致護理干預措施無法持續(xù)開展，甚至可能延誤治療時機，對患者的生命安全構成嚴重威脅[4]。程序化路徑護理干預是一種護理目標感非常強的干預模式，其將康復護理內容劃分為不同的路徑，并根據(jù)患者所處的康復階段為患者制定針對性護理干預措施，提高護理干預效果[5]。2021年1月-12月對30例患者進行程序化路徑護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2020年1月-12月本院ICU收治的重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者30例設為對照組，將2021年1月-12月本院ICU收治的重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者30例設為觀察組。納入標準：(1)符合ECMO適應證，即氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<100，生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分>15分，肺損傷評分(Murray)≥3分，具有嚴重氣壓傷；(2)病情持續(xù)加重，且機械通氣難以維持；(3)患者對本研究內容知情，愿意積極配合。排除標準：(1)合并臟器功能衰竭；(2)合并中樞神經系統(tǒng)損傷；(3)存在ECMO禁忌證。對照組男性18例，女性12例；年齡35～68歲，平均(42.10±3.12)歲；APACHEⅡ評分18～28分，平均(21.58±2.98)分；Murray評分3～7分，平均(4.36±0.62)分。觀察組男性17例，女性13例；年齡35～66歲，平均(42.36±3.08)歲；APACHEⅡ評分18～26分，平均(22.10±2.77)分；Murray評分3～7分，平均(4.29±0.52)分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均行呼吸衰竭患者常規(guī)救治，如機械通氣、氣管插管、補液等，若患者機械通氣4 h后氧合指數(shù)仍然<100，氣道平臺壓≥35 cmH2O時使用ECMO支持治療。對照組ECMO輔助治療期間行常規(guī)護理,觀察組ECMO輔助治療期間實施程序化路徑護理干預。

1.2.1成立程序化護理路徑干預小組 本組入選者采取自愿參加原則完成招募，護士長擔任組長，負責對組員完成前期培訓工作，確保參與護理的人員能充分了解重癥肺炎的專業(yè)知識，如臨床癥狀、疾病程度等。培訓結束后組員均接受技能和理論考核，考核成績合格方可正式加入干預小組。

1.2.2住院期間 (1)干預小組從ECMO置管開始，每天采用自行設計的ECMO護理核查清單對患者治療期間體溫管理、導管管理、傷口護理、神志評估、營養(yǎng)支持、下肢壓力損傷等進行逐項核查，完成上述項目護理工作后在清單相應欄目簽名確認，對于未能按要求完成相關項目需要說明未能完成的原因，并對相關原因進行分析，以便持續(xù)質量改進。(2)對患者進行必要的心理評估，掌握患者的情緒狀態(tài)，分析患者現(xiàn)階段的情緒特點以及不良情緒的來源，針對性地為患者解決問題，使患者放松心情，以積極的狀態(tài)接受治療。并為患者講解成功治療的案例，使患者能夠樹立信心，接受治療，提高患者ECMO治療依從性和配合度。(3)做好口腔衛(wèi)生及呼吸管道管理，動態(tài)監(jiān)測心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，如出現(xiàn)異常情況需要及時協(xié)助醫(yī)生進行對癥治療。(4)治療期間行能全力腸內營養(yǎng)液輸注，每天2瓶。營養(yǎng)不足部分通過靜脈營養(yǎng)輸液泵入。(5)治療期間由責任護士每天為患者按摩下肢20～30 min及穿戴彈力襪，并在壓瘡易發(fā)部位墊軟枕。

1.2.3出院后護理 責任護士協(xié)助患者辦理各項手續(xù)，囑患者按時復查，交代患者日常飲食中的各項事項，如日常飲食、肺炎預防方法、日常生活中注意事項等，向患者強調注意事項的重要性，加強患者和家屬的自我管理意識?；颊叱鲈汉?，每周電話隨訪1次，每月上門隨訪1次，確保患者恢復狀態(tài)良好。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組ECMO治療前后肺動脈壓(PAP)、心排血指數(shù)(CI)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(2)預后情況：記錄兩組氧合指數(shù)恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、入住ICU時間、總住院時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：包括低體溫、出血、導管相關性感染、下肢壓力性損傷等。(4)意外下機是指患者由于各種原因而需要關閉ECMO。(5)滿意度：采用自擬的《ICU患者治療滿意度調查問卷》進行評價，問卷包括住院環(huán)境、治療費用、預后效果、基礎護理、健康教育5方面進行評價，共25個條目，每個條目賦值1～4分，>90分為滿意。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.869，信度系數(shù)為0.896，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標的比較，表1

表1 兩組治療前后血氣指標的比較

2.2 兩組預后情況的比較，表2

表2 兩組預后情況的比較

2.3 兩組意外下機率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者救治滿意率的比較，表3

表3 兩組意外下機率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者治療滿意率的比較 n(%)

3 討論

近年隨著ECMO技術的發(fā)展，ECMO已經成為救治呼吸衰竭及心力衰竭等危重癥患者重要的支持手段[6]。然而ECMO上機操作復雜，上機后做好日常維護非常重要，若日常護理不當極易引起患者感染、出血等并發(fā)癥，從而導致患者提前下機，影響ECMO治療效果。既往常規(guī)護理由于護理內容不夠全面容易導致ECMO治療失敗[7]。程序化路徑護理是一種以患者診斷結果為基礎，根據(jù)患者實際病情對護理流程進行科學化調整的護理模式，相較于常規(guī)護理，程序化路徑護理避免了護理隨意性，更具有針對性，能夠滿足患者的需求，提高護理服務的整體質量，有利于患者預后[8-9]。本研究結果顯示，兩組治療后PAP、CI、PaO2、PaCO2較治療前明顯改善(P<0.05)，表明ECMO在改善重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭方面具有積極的作用。兩組治療后PAP、CI、PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究納入病例數(shù)較少，導致統(tǒng)計學差異不明顯有關。

本研究結果顯示，觀察組氧合指數(shù)恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組(P<0.05)，表明程序化路徑護理應用于重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者治療過程中對患者起到積極作用。文獻指出[10]，在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者治療過程中，實施程序化路徑護理有助于提高護理質量，對患者的健康能夠發(fā)揮積極作用。程序化路徑護理基礎是再造理論，護理人員需要根據(jù)實際情況對常規(guī)的護理流程進行優(yōu)化和重組，在這個過程中，一些冗雜的、不必要的護理過程會被取消和改進，護患間的聯(lián)系更加密切、有效，能夠極大地縮小護理成本，提高護理質量[11]。同時，程序化路徑護理需要多學科專業(yè)人員共同參與，各部門之間分工協(xié)作，專業(yè)的理論和技能水平確保了護理服務質量[12]。本研究結果顯示，觀察組意外下機率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明程序化路徑護理可有效降低ECMO治療過程中不良反應及意外下機率，確保患者能順利完成ECMO治療，提高患者治療滿意度。分析原因：程序化路徑護理內容細致，貼合患者的需求，更考慮患者的心理需求，能夠提高患者的配合意識，使患者保持良好的心態(tài)，所以患者在治療過程中依從性更高，護理措施的效果也更加明顯[13]。此外，程序化路徑護理作為一種新型護理模式充分認識傳統(tǒng)護理干預的不足，對護理措施進行改進，因此得到了一套更加合理、規(guī)范化且科學的護理模式，從而提高患者護理質量，有利于患者預后及康復[14]。

綜上所述，對于ECMO輔助治療ICU重癥肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭患者實施程序化路徑護理干預,能有效促進患者氧合改善，縮短患者ECMO支持時間及入住ICU時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者病情康復，提高患者治療滿意度。