何翠茹 王麗麗 何海棠

蘇醒延遲是全麻手術(shù)患者蘇醒期常見(jiàn)不良事件之一，正常情況下全麻手術(shù)患者自麻醉停藥至自主睜眼或喚醒睜眼時(shí)間小于120min，如全身麻醉結(jié)束120min后，患者仍未恢復(fù)意識(shí)且對(duì)外界刺激、語(yǔ)言指令缺乏有效反應(yīng)，則可判定為蘇醒延遲[1-2]。王雪等[3]研究顯示，全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生率約為14%。且多發(fā)于老年患者，蘇醒延遲可造成躁動(dòng)及其他麻醉不良反應(yīng)，對(duì)患者身心危害極大。目前對(duì)全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素進(jìn)行了研究，但缺乏對(duì)老年全麻術(shù)患者蘇醒延遲的關(guān)注，且尚未形成有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，難以為臨床預(yù)防護(hù)理提供支持。本研究選擇2020年3月-2021年2月我院收治的老年全麻手術(shù)患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并經(jīng)應(yīng)用檢驗(yàn)其預(yù)測(cè)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年3月-2021年2月我院收治的老年全麻手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；確定行全麻手術(shù)；手術(shù)過(guò)程順利，并轉(zhuǎn)入蘇醒室；既往無(wú)蘇醒延遲史；家屬對(duì)研究知情，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前處于昏迷狀態(tài)；術(shù)前有精神藥物服用史；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；預(yù)期無(wú)法蘇醒。

1.2 方法

1.2.1資料收集 一般資料問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、輸注液體量、急診手術(shù)、術(shù)中呼吸紊亂、腋下溫度、術(shù)中輸血量、丙泊酚用量、術(shù)前認(rèn)知功能障礙。

1.2.2蘇醒延遲診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者轉(zhuǎn)入蘇醒室后，護(hù)理人員間隔15min采用Steward蘇醒評(píng)分實(shí)施評(píng)估，該評(píng)分法包括清醒程度、呼吸通暢度、肢體活動(dòng)度3個(gè)項(xiàng)目，清醒程度分為對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、對(duì)刺激有反應(yīng)、完全清醒3級(jí)，分值為0～2分；呼吸通暢度分為有呼吸道支持需求、可自主維持呼吸道通暢、能根據(jù)指導(dǎo)咳嗽，分值為0～2分;肢體活動(dòng)度分為無(wú)活動(dòng)、無(wú)意識(shí)活動(dòng)、可進(jìn)行有意識(shí)活動(dòng)，分值為0～2分；如評(píng)分小于4分，則未蘇醒；護(hù)理人員計(jì)算患者自停止麻醉藥物至Steward評(píng)分≥4分的時(shí)間，如該時(shí)間≥120min，則判定為蘇醒延遲[4-6]。

1.2.3預(yù)測(cè)模型構(gòu)建方法 研究基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，因變量為蘇醒延遲，變量因子為多因素Logistic回歸分析得到的老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素，基礎(chǔ)模型為P蘇醒延遲=1/[1+EXP(-Z)]，Z=α+β×S，α為常數(shù)項(xiàng)，β為變量因子偏回歸系數(shù)，S為變量因子，代入多因素Logistic回歸分析結(jié)果中各變量因子及其對(duì)應(yīng)偏回歸系數(shù)，即可得到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的單因素分析，表1

表1 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的單因素分析

續(xù)表1 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的單因素分析

結(jié)果顯示，發(fā)生蘇醒延遲的老年全麻手術(shù)患者23例，發(fā)生率為23.00%；單因素分析結(jié)果顯示，老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素有年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、輸注液體量、急診手術(shù)、術(shù)中輸血量、腋下溫度、丙泊酚用量、術(shù)前認(rèn)知功能障礙(P<0.05)。

2.2 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，表2～3

表2 變量賦值

表3 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以蘇醒延遲為因變量，單因素分析確定的老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>60歲、手術(shù)時(shí)間>3h、輸注液體量>1500ml、術(shù)中輸血量>500ml、腋下溫度<36℃、丙泊酚用量>18mg/kg、術(shù)前認(rèn)知功能障礙是老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.3 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果檢驗(yàn)

(1) 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：研究基于Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型實(shí)施擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，χ2=6.050，P=0.418，提示風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型擬合良好。(2)ROC曲線分析：研究以蘇醒延遲為結(jié)果變量，以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分為狀態(tài)變量，對(duì)模型實(shí)施ROC曲線分析，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)，結(jié)果顯示，AUC為0.904，95%CI為0.864～0.944，提示模型判別效果良好。約登指數(shù)(Youden)最大值為0.655，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.889、0.766，則預(yù)測(cè)模型最佳臨界值為0.655，見(jiàn)圖1。(3)應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果：研究按上述相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2021年3月-2022年1月收治的老年全麻手術(shù)患者120為研究對(duì)象，檢驗(yàn)蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示，預(yù)判蘇醒延遲患者13例中實(shí)際蘇醒延遲患者10例，預(yù)測(cè)蘇醒正?；颊?07例中實(shí)際蘇醒正常患者104例，計(jì)算得到模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為95.00%。

圖1 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線圖

3 討論

3.1 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲危險(xiǎn)因素復(fù)雜

本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡>60歲、手術(shù)時(shí)間>3h、輸注液體量>1500ml、術(shù)中輸血量>500ml、腋下溫度<36℃、丙泊酚使用量>18mg/kg、術(shù)前認(rèn)知功能障礙(P<0.05)。(1)年齡>60歲：年齡>60歲為老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高齡患者機(jī)體老化程度高，且臟器功能伴有退行性變化，大腦神經(jīng)遞質(zhì)釋放量顯著下降，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)麻醉藥物的快速、有效代謝，導(dǎo)致麻醉藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，患者蘇醒緩慢，進(jìn)而出現(xiàn)蘇醒延遲[7-8]；宋辛葉等[9]研究顯示，60歲以上全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)為小于60歲患者的3.19倍，認(rèn)為手術(shù)麻醉應(yīng)充分考慮患者年齡，據(jù)此適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。(2)手術(shù)時(shí)間>3h：手術(shù)時(shí)間>3h為老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)則麻醉時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，所涉及的麻醉藥物累積劑量相對(duì)偏大，進(jìn)而造成蘇醒延遲，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>3h的老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)為≤3h患者的3.581倍；而趙巖等[10]研究顯示，手術(shù)時(shí)間>4h的全麻手術(shù)患者術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)為≤4h患者的4.623倍，證實(shí)了本研究結(jié)論，但也存在一定差異。(3)輸注液體量>1500ml、術(shù)中輸血量>500ml：輸注液體量>1500ml、術(shù)中輸血量>500ml為老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)中輸液量、輸血量越多表明患者術(shù)后液體損失量越大，在此情況下患者極易出現(xiàn)腦損傷，對(duì)術(shù)后麻醉蘇醒有一定影響；同時(shí)，大量液體輸入情況下，極易造成體內(nèi)酸堿平衡紊亂，機(jī)體代謝效率受到不同程度影響，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲[11-12]。(4)腋下溫度<36℃：腋下溫度<36℃為老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；當(dāng)腋下溫度偏低情況下，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成抑制作用，且肝腎等重要臟器功能也會(huì)受到影響，血流量顯著下降，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉藥物的快速、有效代謝，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間偏長(zhǎng)[13-14]；本研究中腋下溫度<36℃老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)為腋下溫度正?；颊叩?.583倍。(5)丙泊酚用量>18mg/kg：丙泊酚使用量>18mg/kg為老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且丙泊酚用量>18mg/kg患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)為≤18mg/kg患者的5.063倍；丙泊酚用量與藥物作用時(shí)間有相關(guān)性，當(dāng)丙泊酚用量偏大情況下，藥物作用更持久，可造成呼吸抑制，患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。(6)術(shù)前認(rèn)知功能障礙：術(shù)前認(rèn)知功能障礙為老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)前認(rèn)知功能障礙患者多伴有不同程度的中樞神經(jīng)損傷，此類患者并發(fā)躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大，且神經(jīng)遞質(zhì)釋放也會(huì)受到不同程度影響，機(jī)體藥物代謝或清除能力下降，極易造成蘇醒延遲。邵兵等[15]研究顯示，術(shù)前認(rèn)知功能障礙患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)為術(shù)前無(wú)認(rèn)知功能障礙患者的1.748倍，且研究認(rèn)為臨床應(yīng)做好術(shù)前認(rèn)知功能障礙患者的術(shù)后促醒護(hù)理。

3.2 老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果好

研究基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建老年全麻手術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型實(shí)施擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示χ2=6.050，P=0.418，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示模型預(yù)測(cè)效果與實(shí)際情況吻合度高，表明模型預(yù)測(cè)效果良好。研究針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型實(shí)施ROC曲線分析，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型AUC為0.904，95%CI為0.864～0.944，而一般認(rèn)為AUC為0.7～0.9，則預(yù)測(cè)效果中等水平，AUC>0.9，則預(yù)測(cè)效果良好，提示本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)區(qū)分能力良好。而應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為95.00%，與同類研究相比，本研究靈敏度、特異度表現(xiàn)出色，且能實(shí)現(xiàn)對(duì)蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)區(qū)分。

綜上所述，老年全麻手術(shù)患者存在一定的蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，研究基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建的蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型靈敏度、特異度表現(xiàn)良好，能實(shí)現(xiàn)對(duì)蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)。