藺朝妮，馮玉，馮曉偉

1.重慶市東南醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 401336；2.陜西省寶雞市人民醫(yī)院內(nèi)科，陜西寶雞 721100

慢性丙型肝炎由丙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱“丙肝”）病毒（hepatitis C virus，HCV）感染所引起，起病隱匿，病癥輕微，但卻易進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，甚至是肝細(xì)胞癌[1]。在我國(guó)丙肝是排名第四位的傳染病，嚴(yán)重威脅人民生命健康，已成為當(dāng)前嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2]。 2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“2030 目標(biāo)”，即到2030年丙肝新發(fā)感染人數(shù)減少90%， 丙肝相關(guān)死亡減少65%[3]。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，丙型肝炎的診斷率和治療率需分別達(dá)到90%和80%[4]。鑒于目前丙肝尚無(wú)有效的預(yù)防性疫苗，治愈現(xiàn)癥丙肝患者仍是阻斷丙肝傳播的最有效途徑。隨著直接抗病毒藥物在我國(guó)批準(zhǔn)上市，以索磷布韋/維帕他韋（SOF/VEL）為代表泛基因型藥物治愈率高，療程短，不良反應(yīng)少，且已被納入國(guó)家醫(yī)保談判藥品目錄，丙肝患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大降低。因此目前丙肝防治需要提高民眾的丙肝知曉率、高危人群的丙肝檢出率以及HCV-RNA陽(yáng)性人群的治療率。 該次研究通過(guò)大量檢索文獻(xiàn)，查閱相關(guān)資料，對(duì)我國(guó)丙肝的流行性病學(xué)特征、治療現(xiàn)狀、疾病負(fù)擔(dān)以及治療費(fèi)用情況進(jìn)行探討，提出合理運(yùn)用醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制提高丙肝檢出率和治療率的策略，為阻斷疾病傳播、降低患者及醫(yī)保負(fù)擔(dān)提供有力依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)丙肝的流行情況

丙肝是由HCV 感染引起的一種以血液傳播為主要傳播途徑的傳染病，疾病慢性率高，但公眾知曉率低，很多患者在初次確診時(shí)已發(fā)生肝硬化或者肝癌[5]。 根據(jù)2006年對(duì)全國(guó)乙肝流行病學(xué)調(diào)查的血清標(biāo)本進(jìn)行抗-HCV 抗體檢測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)1～59 歲人群抗-HCV 陽(yáng)性率為0.43%，在全球范圍內(nèi)屬低流行地區(qū)，據(jù)此推測(cè)我國(guó)丙肝總感染人數(shù)接近1000 萬(wàn)[6]。 全國(guó)范圍內(nèi)基因1b型較為常見，但丙肝的基因型分布也呈現(xiàn)地域特點(diǎn)，例如在云貴川渝地區(qū)基因3 型占比超過(guò)5%，高于全國(guó)平均水平。 10年來(lái)我國(guó)丙肝的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[7]，尤其是近5年人數(shù)增長(zhǎng)較為明顯，這可能與直接抗病毒藥物上市以及醫(yī)保補(bǔ)償后丙肝的篩查率提高有關(guān)。 見圖1。

圖1 2012—2021年全國(guó)丙肝發(fā)病人數(shù)

丙肝的流行率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平也具有一定相關(guān)性，總體來(lái)說(shuō)抗-HCV 陽(yáng)性率北方高于南方，中西部高于東部，低收入人群高于高收入人群[4]。 丙肝的高危人群主要集中在1993年以前接受輸血者或單采血漿回輸紅細(xì)胞者、靜脈藥癮者、男男同性或有多個(gè)性伴侶者。

2 國(guó)內(nèi)丙肝的臨床治療現(xiàn)狀以及需求

由于當(dāng)前社會(huì)對(duì)丙肝相關(guān)知識(shí)的普及率低，甚至于部分非傳染病專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)丙肝傳播途徑、篩查方式、治療方案也認(rèn)識(shí)不足。并且丙肝患者在感染初期癥狀一般不明顯，常不能引起患者重視，但丙肝感染后慢性率高，20年后一般人群肝硬化發(fā)生率為5%～15%，年齡＞40歲、男性、嗜酒、合并HBV 和/或HIV 感染者疾病進(jìn)展更快[8]，導(dǎo)致長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)丙肝患者的篩查率、診斷率、治療率均較低，一方面造成丙肝病毒的持續(xù)傳播，另一方面造成部分丙肝患者病情持續(xù)進(jìn)展為肝硬化、 肝癌，生存期大大縮短，嚴(yán)重威脅患者生命健康，同時(shí)也極大增加了患者和醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。 丙肝相關(guān)疾病的醫(yī)療費(fèi)用隨病情的進(jìn)展不斷升高，有報(bào)道顯示，慢性丙型肝炎、肝硬化、肝癌患者的中位住院費(fèi)用分別為8111、8399、14425 元[10]。 若未控制丙肝病情，2022年我國(guó)HCV相關(guān)肝硬化、 肝癌病例預(yù)計(jì)將分別達(dá)到42 萬(wàn)例和25.4萬(wàn)例， 丙肝治療的住院醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)38.87 億元和40.33 億元[11]。 研究顯示接受抗病毒治療并且達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologicalresponse，SVR）的丙肝患者，其5年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)降低約25%[12]。 通過(guò)抗病毒治療，能夠大幅降低丙肝患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低終末期肝病的發(fā)生率。

2018年以前，以聚乙二醇干擾素（pegylatedinterferon，PegIFN）聯(lián)合利巴韋林（ribavirin，RBV）的PR 方案作為丙肝抗病毒治療的一線方案， 可應(yīng)用于所有基因型HCV現(xiàn)癥感染。 PR 方案對(duì)基因2/3 型丙肝患者SVR 率為90.0%，基因6 型患者SVR 率為100%，而對(duì)我國(guó)人數(shù)占比最多的基因1b 型患者SVR 率僅為62%左右[6]。 鑒于PR 方案會(huì)產(chǎn)生較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，因此PR 方案并不適用于所有丙肝患者，其絕對(duì)禁忌證包括妊娠、具有精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁癥病史、癲癇、失代償期肝硬化等。治療過(guò)程中仍需密切監(jiān)測(cè)患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，約20%的患者會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)生不良反應(yīng)而停用藥物[13]。 隨著口服直接抗病毒藥物在國(guó)外和國(guó)內(nèi)先后上市，丙肝的抗病毒藥物治療模式發(fā)生了徹底的變化，目前PR 方案已極少用于臨床丙肝患者的抗病毒治療。

2018年5月，第一個(gè)泛基因型直接抗病毒藥物SOF/VEL 在我國(guó)上市，開啟了我國(guó)丙肝治療的新時(shí)代。該方案適用于所有基因型、給藥方便、治療周期短、不良反應(yīng)顯著減少、治愈率高、患者依從性大大提升，已被2019 版丙型肝炎防治指南作為常規(guī)、主要的治療方案進(jìn)行推薦。一項(xiàng)超過(guò)5000 例患者的真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示：SOF/VEL 在所有基因型、不論肝硬化與否的丙肝患者中治愈率均在97%以上[14]。 此外，格卡瑞韋/哌侖他韋（GLE/PIB）也適用于所有基因型，而索磷布韋/來(lái)迪派韋（SOF/LDV）和艾爾巴韋/格拉瑞韋（GZR/EBR）則推薦用于1b 丙肝患者。

3 國(guó)內(nèi)丙肝患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

既往使用PegIFN 治療48 周費(fèi)用大約為40000 元，職工醫(yī)保報(bào)銷后需自付約10200 元，居民醫(yī)保則無(wú)明顯減免。2018年SOF/VEL 上市后12 周費(fèi)用約69600 元，隨著2020年3 種直接抗病毒藥物被納入國(guó)家醫(yī)?；舅幬镎勁心夸洠琒OF/VEL12 周費(fèi)用調(diào)整為13104 元，其中居民醫(yī)保需自付7207 元，職工醫(yī)保需自付3079 元[15]。隨著2022年國(guó)家談判藥品價(jià)格的進(jìn)一步調(diào)整，患者自付比例再降低25%左右?；?b 型患者若選擇SOF/LDV或者GZR/EBR，自付金額約為使用SOF/VEL 的2/3，約占全國(guó)居民人均可支配收入（2021年數(shù)據(jù)）的4.3%-10.1%。因此，基因1b 型患者推薦使用SOF/LDV 或者GZR/EBR，非1b 型患者推薦采用SOF/VEL 是當(dāng)前醫(yī)保補(bǔ)償政策下的最優(yōu)解[16]。此外，口服直接抗病毒藥物方案較PR 方案進(jìn)一步減少了治療前評(píng)估以及治療過(guò)程中隨訪監(jiān)測(cè)的費(fèi)用支出，且使用直接抗病毒藥物均可在門診直接報(bào)銷，減少了住院床位費(fèi)、額外檢查費(fèi)等不必要的醫(yī)療支出，患者及醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均大大減輕。 見圖2。

圖2 丙肝抗病毒藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

4 丙肝治療的醫(yī)療保障機(jī)制

4.1 國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

近些年來(lái)，國(guó)際上獲批的大多數(shù)丙肝治療藥物在我國(guó)得到批準(zhǔn)上市，為我國(guó)丙肝疾病的消除提供了有力武器，其中泛基因型的直接抗病毒藥物方案能夠減少治療前和治療中的檢測(cè)與監(jiān)測(cè)，也更加適用于基層對(duì)慢性丙肝病毒感染患者的治療以及管理。SOF/VEL 對(duì)不同人群的治療方案是統(tǒng)一的，均為12 周的固定療程，并且以SOF為基礎(chǔ)的方案受合并用藥限制較小，藥物相互作用的監(jiān)測(cè)需求同樣較小，另外，SOF/VEL 的服用方法是1 片/d，無(wú)需隨餐服用，服用更加方便[17]。 最新版的中國(guó)丙肝指南中已經(jīng)為中國(guó)丙肝消除提供了全面化建議，緊接著2019年底公布的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品目錄公布：SOF/VEL、SOF/LDV 以平均85%的價(jià)格降幅位居所有藥物的第一位，SOF/VEL12 周價(jià)格從69600 元降至13104元，且納入醫(yī)保后患者在門診可以直接處方報(bào)銷。而針對(duì)占比較大基因1b 型人群，有SOF/LDV 和GZR/EBR兩種直接抗病毒藥物被納入醫(yī)保，12 周價(jià)格分別為6564元和6031.2 元。 各地醫(yī)保對(duì)上述3 種直接抗病毒藥物均有不同程度的補(bǔ)償機(jī)制，以重慶市醫(yī)保為例，職工醫(yī)保患者在自費(fèi)10%以后，剩余部分報(bào)銷85%～95%；居民醫(yī)保患者在自費(fèi)10%以后，剩余部分報(bào)銷50%～55%。2022年初SOF/VEL 價(jià)格再次降低25%，醫(yī)保限制也放寬至全基因型，將丙肝患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低，藥物的可及性明顯提高，使越來(lái)越多的丙肝患者愿意接受治療，有望進(jìn)一步提升中國(guó)丙型肝炎的消除率。

4.2 國(guó)內(nèi)專項(xiàng)醫(yī)療救助基金補(bǔ)償

國(guó)內(nèi)扶貧醫(yī)療救助辦公室設(shè)立了醫(yī)療救治基金，開展相關(guān)救助項(xiàng)目，從而能夠幫助低收入人群以及重癥肝病患者。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示：河南省的肝病救助項(xiàng)目在2016年共救助了5327 人次肝病患者，特殊救助了49人，并且救助總額達(dá)到了1489 萬(wàn)元；廣東省則在2016年發(fā)起1000 萬(wàn)元肝病專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，為貧困患者提供5000～10000 元的救助金，實(shí)現(xiàn)基金精準(zhǔn)幫扶，配合國(guó)家基本醫(yī)保政策有效降低貧困患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。 所以，通過(guò)專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，能夠進(jìn)一步補(bǔ)償困難患者的疾病支出，從而將貧困人群的醫(yī)療服務(wù)可及性大幅提升。

5 討論

丙肝是能夠被治愈的，治愈丙肝患者最主要的方法就是根除丙肝病毒，既能夠阻止或減緩疾病進(jìn)展，提升患者的生存質(zhì)量，還能夠防止人群中丙肝傳播，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。國(guó)家目前已持續(xù)關(guān)注并加大對(duì)丙肝患者的經(jīng)費(fèi)投入，盡管國(guó)家在將3 種直接抗病毒藥物納入醫(yī)保后會(huì)在短期內(nèi)增加醫(yī)保支出，但是通過(guò)治愈丙肝患者、減少丙肝傳播，進(jìn)而減少終末期肝病患者數(shù)量，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看仍會(huì)減少醫(yī)保支出。 通過(guò)優(yōu)化和完善丙肝患者的醫(yī)療保障補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)一步提升直接抗病毒藥物的治療可及性。

隨著丙肝患者的疾病支出負(fù)擔(dān)不斷減輕，發(fā)現(xiàn)和治療潛在的丙肝感染者已成為我國(guó)消除丙肝的重要策略[19]。 加強(qiáng)對(duì)高危人群的抗體篩查和管理，對(duì)民眾進(jìn)行丙肝科普宣傳，持續(xù)更新基層和非傳染專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的丙肝診治相關(guān)知識(shí)以及醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)臨床與疾控的合作， 完善丙肝患者從篩查-診治-隨訪的管理流程，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)消除丙肝的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。