王敏

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院 宿遷 223800）

混合痔屬于肛腸科疾病，在臨床中較為常見，具有較高的發(fā)病率，以排便時(shí)出血、疼痛、痔贅脫垂為主要癥狀。目前，臨床中多使用外科手術(shù)治療該病，但由于混合痔的解剖位置特殊，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肛門水腫、感染等，且患者多伴有長(zhǎng)時(shí)間的劇烈疼痛，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合速度慢，降低患者治療滿意度[1]。術(shù)后疼痛作為強(qiáng)而持久的應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響患者康復(fù)，還嚴(yán)重降低患者圍術(shù)期生活質(zhì)量，故有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。隨著醫(yī)療理念的更新，術(shù)后疼痛管理已逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視。常規(guī)疼痛護(hù)理多對(duì)混合痔術(shù)后患者進(jìn)行圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理，如指導(dǎo)患者采用溫鹽水坐浴等物理手段緩解機(jī)體疼痛，護(hù)理內(nèi)容局限性大，且護(hù)理方案缺乏針對(duì)性，對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)效果并無太大影響。循證疼痛護(hù)理源于循證醫(yī)學(xué)理論，其通過整合循證醫(yī)學(xué)癥狀、患者實(shí)際情況、護(hù)理人員專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)，以提高護(hù)理效果[2]。本研究探討循證疼痛護(hù)理對(duì)混合痔術(shù)后患者疼痛及創(chuàng)面愈合情況的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年1～8 月收治的混合痔手術(shù)患者62 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31 例。對(duì)照組男12 例，女19 例；年齡28～65 歲，平均（38.25±7.31）歲；病程4 個(gè)月至3 年，平均（1.53±0.62）年；混合痔26 例，環(huán)狀混合痔5 例。觀察組男11 例，女20 例；年齡27～66 歲，平均（37.98±7.45）歲；病程5 個(gè)月至3年，平均（1.55±0.59）年；混合痔27 例，環(huán)狀混合痔4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛腸脫出性疾病診療精要》[3]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；經(jīng)藥物治療未見好轉(zhuǎn)，符合手術(shù)治療指征者；意識(shí)清楚且愿意配合者；無其他肛門疾病者；術(shù)前1 周未使用鎮(zhèn)痛藥物者；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)，麻醉方案與術(shù)式均無顯著差別。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)疼痛護(hù)理，主要內(nèi)容包括：在護(hù)理人員指導(dǎo)下采用溫開水坐浴熏洗，溫度以40～45℃為宜，2 次/d；口服洛索洛芬鈉分散片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163219），120 mg/次，疼痛時(shí)頓服；充分了解患者疼痛感受，并據(jù)此決定止痛藥的給藥方式（口服、肌肉注射）；術(shù)后24～48 h 控制排便，排便后清理創(chuàng)口，保持其清潔干燥；臥床時(shí)注意調(diào)整體位，避免壓迫肛門，導(dǎo)致血液循環(huán)不暢；換藥時(shí)動(dòng)作輕柔。觀察組患者采用循證疼痛護(hù)理聯(lián)合常規(guī)疼痛護(hù)理。（1）成立循證疼痛護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。小組成立后開展系統(tǒng)的循證護(hù)理知識(shí)及操作技能培訓(xùn)，并通過考核評(píng)估小組成員的掌握程度。（2）循證問題。肛門處血管叢較為豐富，神經(jīng)為較密集的體神經(jīng)，因此對(duì)疼痛刺激十分敏感。患者在手術(shù)治療后，往往在排便及換藥時(shí)易出現(xiàn)難以忍受的疼痛，創(chuàng)面大小、機(jī)體對(duì)疼痛的敏感度以及患者心理狀態(tài)均可影響患者對(duì)疼痛的感受。在知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近5 年內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)，以緩解混合痔術(shù)后患者疼痛為核心，充分探究相關(guān)護(hù)理措施，結(jié)合護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，在專家指導(dǎo)下設(shè)置最佳的研究實(shí)證。（3）循證護(hù)理策略。采用程序化疼痛護(hù)理策略，術(shù)后4 h 后給予患者耳穴貼壓[4]，取穴肛門、臀、直腸、神門、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下，以緩解創(chuàng)口疼痛；術(shù)后第1 天，采用中藥溻漬[5]（藥取黃柏、黃芩、枳殼、蒲公英、白及、地榆）、微波儀照射[6]患者創(chuàng)面（距肛門手術(shù)切口創(chuàng)面30 cm），以促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收及血液循環(huán)，30 min/次，1 次/d，連續(xù)7 d；術(shù)后第1 天晚上，采用黃柏洗液熏洗[7]創(chuàng)面，以清熱解毒、消腫去腐；術(shù)后第3 天，適量食用青菜、菠菜、白心火龍果、香蕉等，在患者有便意時(shí)，予以20 ml 液體石蠟油口服，并指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)[8]，吸氣的同時(shí)收縮肛門，維持5 s，隨后呼氣放松肛門，一提一放為一次，每日做50～100 次，以促進(jìn)患者排便；加強(qiáng)排便護(hù)理，向患者進(jìn)行健康宣教，為其講解及時(shí)排便的重要性，避免患者在疼痛作用下控制便意；對(duì)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在腹部進(jìn)行順時(shí)針環(huán)形按摩及經(jīng)絡(luò)穴位拍打[9]，督促其養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；為患者提供心理護(hù)理，糾正患者對(duì)疼痛、鎮(zhèn)痛的認(rèn)知誤區(qū)，緩解患者面對(duì)疼痛時(shí)的恐懼心理；告知患者術(shù)后疼痛是合理現(xiàn)象，以減少患者的心理負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者采用聽輕音樂、按壓耳穴等方式緩解疼痛，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。兩組均持續(xù)護(hù)理至出院，并進(jìn)行1 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后疼痛情況、首次排便時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，其中疼痛情況包括術(shù)后最高疼痛評(píng)分、首次換藥疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[10]評(píng)估，總分10 分，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為痔核消失或縮小，創(chuàng)面干結(jié)，未出現(xiàn)水腫，無組織滲出、無出血現(xiàn)象。（2）比較兩組術(shù)后24 h、48 h 水腫情況，及術(shù)后1 d、出院時(shí)創(chuàng)面評(píng)分，其中水腫程度總分3 分，無水腫（0 分）；切口周圍皮膚稍有突起，距手術(shù)切緣距離＜0.5 cm 為輕度水腫（1 分）；水腫程度距手術(shù)切緣距離0.5～1.0 cm，局部紅腫、變硬為中度水腫（2 分）；腫塊突出，距手術(shù)切緣距離＞1.0 cm 為重度水腫（3 分）。創(chuàng)面評(píng)分總分4 分，重度水腫，創(chuàng)面搏動(dòng)有滲血，患者疼痛劇烈，需注射藥物止痛為4 分；中度水腫，創(chuàng)面搏動(dòng)有滲血，患者疼痛較強(qiáng)烈，需注射藥物鎮(zhèn)痛為3 分；輕度水腫，有血性分泌物滲出，患者有疼痛感，但口服藥物即可緩解為2 分；水腫較輕微或無水腫，未出現(xiàn)滲血，患者有疼痛但尚能忍受，無須藥物鎮(zhèn)痛為1分；無水腫現(xiàn)象，創(chuàng)面無組織液滲出，患者無疼痛感為0 分。（3）比較兩組護(hù)理前后凝血功能。分別采集兩組患者3 ml 空腹靜脈血，離心機(jī)離心參數(shù)設(shè)置為3 000 r/min，20 min，獲取血漿之后，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、血管性血友病因子（vWF）水平。（4）比較兩組出院時(shí)護(hù)理滿意度，采用醫(yī)院自擬評(píng)分表評(píng)估，包括病房環(huán)境、操作水平、護(hù)患溝通、患者感受4 個(gè)方面，各項(xiàng)總分均為25 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、 首次排便時(shí)間及創(chuàng)傷愈合時(shí)間對(duì)比 觀察組術(shù)后最高疼痛評(píng)分、首次換藥疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，首次排便及創(chuàng)傷愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、首次排便時(shí)間及創(chuàng)傷愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、首次排便時(shí)間及創(chuàng)傷愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

創(chuàng)傷愈合時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n VAS 評(píng)分（分）術(shù)后最高 首次換藥首次排便時(shí)間（h）31 31 t P 6.55±1.36 5.07±1.35 4.300 0.000 5.68±1.63 3.09±1.16 7.208 0.000 55.53±5.45 42.52±3.46 11.135 0.000 13.57±3.31 11.04±2.43 3.431 0.001

2.2 兩組術(shù)后水腫情況及創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)后48 h 水腫評(píng)分較術(shù)后24 h 降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組出院時(shí)創(chuàng)面評(píng)分較術(shù)后1 d 降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后水腫情況及創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后水腫情況及創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組術(shù)后24 h 對(duì)比，P＜0.05；與本組術(shù)后1 d 對(duì)比，P＜0.05。

創(chuàng)面評(píng)分術(shù)后1 d 出院時(shí)對(duì)照組觀察組組別 n 水腫情況術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 31 31 t P 2.32±0.42 2.35±0.39 0.291 0.772 2.12±0.49*1.59±0.41*4.619 0.000 3.24±0.23 3.22±0.25 0.328 0.744 2.51±0.26#1.84±0.33#8.879 0.000

2.3 兩組出院時(shí)護(hù)理滿意度對(duì)比 出院時(shí)，觀察組病房環(huán)境、操作水平、護(hù)患溝通、患者感受評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組出院時(shí)護(hù)理滿意度對(duì)比（分，±s）

表3 兩組出院時(shí)護(hù)理滿意度對(duì)比（分，±s）

組別 n 病房環(huán)境 操作水平 護(hù)患溝通 患者感受對(duì)照組觀察組31 31 t P 20.47±2.51 22.49±2.48 3.187 0.002 18.81±2.66 21.15±2.21 3.767 0.000 17.77±2.19 20.75±3.22 4.261 0.000 19.68±2.58 22.07±2.34 3.820 0.000

2.4 兩組護(hù)理前后凝血功能對(duì)比 兩組護(hù)理后血漿FIB、D-D、vWF 水平均較護(hù)理前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理前后凝血功能對(duì)比（±s）

表4 兩組護(hù)理前后凝血功能對(duì)比（±s）

注：與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

vWF（%）護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組觀察組組別 n FIB（mg/L）護(hù)理前 護(hù)理后D-D（mg/L）護(hù)理前 護(hù)理后31 31 t P 2.63±0.35 2.65±0.33 0.231 0.818 3.73±0.26*4.81±0.48*11.015 0.000 0.51±0.12 0.49±0.13 0.629 0.531 0.78±0.21*0.91±0.25*2.217 0.030 90.57±12.39 91.55±12.41 0.311 0.757 107.61±15.53*175.12±18.16*15.731 0.000

3 討論

疼痛是人體的應(yīng)激性反應(yīng)，作為防御機(jī)制對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，但長(zhǎng)期處于劇烈疼痛狀態(tài)，可對(duì)患者心理、精神造成持續(xù)性的負(fù)性影響。在手術(shù)刺激、機(jī)體疼痛的雙重作用下，機(jī)體細(xì)胞長(zhǎng)期釋放大量炎性介質(zhì)，如白三烯、組胺等，導(dǎo)致病灶、手術(shù)切口缺血、缺氧，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間?；旌现淌中g(shù)屬于污染手術(shù)，易出現(xiàn)感染、出血現(xiàn)象，機(jī)體疼痛在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，誘發(fā)患者焦慮情緒，提高其交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增加其對(duì)疼痛的敏感度，形成惡性循環(huán)。因此，緩解混合痔術(shù)后患者疼痛是滿足住院患者的基本需求[11]。常規(guī)護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)在于基本護(hù)理，不具備針對(duì)性、精確性和高效性，且護(hù)理人員資質(zhì)參差不齊，因此護(hù)理效果欠佳。

循證疼痛護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式，是針對(duì)常規(guī)護(hù)理缺陷原因而提出的循證護(hù)理對(duì)策，其通過對(duì)各類影響因素進(jìn)行分析，提出結(jié)構(gòu)化、特定化循證問題，采用審慎評(píng)估的方法獲得循證支持，結(jié)合護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)能力與既往臨床經(jīng)驗(yàn)，制定循證護(hù)理干預(yù)方案，以提高護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性，具有科學(xué)化、規(guī)范化的特點(diǎn)[12]。循證疼痛護(hù)理以耳穴貼壓、微波理療、中藥熏洗、提肛運(yùn)動(dòng)、經(jīng)絡(luò)穴位拍打及心理護(hù)理為關(guān)鍵點(diǎn)，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，緩解疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷、心理作用是導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛的主要原因，且排便、換藥時(shí)，患者的疼痛感覺最為強(qiáng)烈。針對(duì)以上因素，循證疼痛護(hù)理采用促排便護(hù)理、排便指導(dǎo)以及心理護(hù)理等手段多管齊下，幫助患者建立正確的排便意識(shí)，減少患者面對(duì)疼痛時(shí)的恐懼心理，再聯(lián)合藥物減輕患者疼痛感。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后最高疼痛評(píng)分、首次換藥疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，首次排便及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后48 h 水腫評(píng)分低于對(duì)照組，出院時(shí)創(chuàng)面評(píng)分于對(duì)照組；出院時(shí)觀察組病房環(huán)境、操作水平、護(hù)患溝通、患者感受評(píng)分均高于對(duì)照組，提示循證疼痛護(hù)理可有效減輕混合痔術(shù)后患者疼痛，改善水腫程度，縮短恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高患者滿意度?；旌现袒颊叨啻嬖谥寡⒛δ墚惓５那闆r，在手術(shù)期間，出血量較多，導(dǎo)致凝血因子大量被消耗，加劇凝血障礙，以致傷口難于愈合[13]。循證疼痛護(hù)理通過中藥溻漬、微波理療、中藥熏洗的熱效應(yīng)與生物效應(yīng)，抑制致炎因子表達(dá)，緩解局部炎癥癥狀，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者疼痛癥狀[14]。此外，相較于傳統(tǒng)熱敷，微波理療、中藥熏洗避免直接接觸，升溫快，且溫度分布均勻，能夠增強(qiáng)被照射、熏洗部位的新陳代謝，病變組織通過吸收中藥、微波能量產(chǎn)生熱量，增強(qiáng)組織修復(fù)與再生能力，同時(shí)還具有殺滅病原菌的作用，能夠降低創(chuàng)口污染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防感染效果較好，進(jìn)而加速傷口愈合[15]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組血漿FIB、D-D、vWF 水平均高于對(duì)照組，提示循證疼痛護(hù)理可有效改善混合痔手術(shù)患者凝血功能，促進(jìn)組織修復(fù)。綜上所述，混合痔術(shù)后應(yīng)用循證疼痛護(hù)理干預(yù)能夠改善患者凝血障礙，緩解手術(shù)部位疼痛，減輕創(chuàng)面水腫，促進(jìn)恢復(fù)，提高患者滿意度。