石永強(qiáng)，郭銘杰，張智勇

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。2020年第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥60歲老年人口有26 420萬(wàn)，占總?cè)丝诘?8.70%。有學(xué)者認(rèn)為中國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入“深度老齡化社會(huì)”［1］，并指出我國(guó)人口老齡化還呈現(xiàn)加速發(fā)展的態(tài)勢(shì)［2］。中老年人有較高的健康需求［3］，第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，老年人兩周患病率及慢性病患病率分別高達(dá)56.9%和71.8%［4］?！笆濉苯】道淆g化規(guī)劃進(jìn)一步明確健全老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)，積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)調(diào)發(fā)展。從政策引導(dǎo)來(lái)看，國(guó)家相當(dāng)重視老年群體的健康保障與基層衛(wèi)生體系建設(shè)。在眾多衛(wèi)生服務(wù)資源中，門診服務(wù)是老年人可利用醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，也是可及性最好的醫(yī)療資源之一［5］。老年人一段時(shí)間內(nèi)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用門診服務(wù)的數(shù)量，既反映了該時(shí)期老年人的身體狀況，也反映了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求程度，因此對(duì)老年人門診服務(wù)利用情況及其影響因素的分析與探究是富有現(xiàn)實(shí)意義的。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究集中在老年人是否利用醫(yī)療服務(wù)及其影響因素、門診醫(yī)療費(fèi)用支出情況及其影響因素［6-12］，而對(duì)于老年人門診服務(wù)利用次數(shù)的影響因素研究較少。本研究以門診服務(wù)利用次數(shù)為服務(wù)利用情況的數(shù)量度量，旨在分析我國(guó)老年人總體門診服務(wù)利用情況及其影響因素，進(jìn)而可以幫助更準(zhǔn)確地把握老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，從而優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，并提升老年群體健康水平。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究選取中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）項(xiàng)目的2018年追訪數(shù)據(jù)（http://charls.pku.edu.cn/）。CHARLS項(xiàng)目2018年追訪調(diào)查共有19 816例受訪者，本研究納入≥60周歲的老年人，同時(shí)剔除數(shù)據(jù)項(xiàng)缺失或不合理的樣本（如受教育程度數(shù)據(jù)項(xiàng)缺失的樣本、家庭人均年收入＞1 000萬(wàn)的樣本），最終共納入9 551例研究對(duì)象。

1.2 變量設(shè)定 1968年安德森提出了安德森衛(wèi)生服務(wù)行為利用模型，安德森認(rèn)為行為主體在決策是否利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)主要受傾向性特征、能力資源和需要三方面因素的影響［13］。作為衛(wèi)生服務(wù)利用經(jīng)典模型，不少學(xué)者采用安德森模型分析影響老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的因素［14］。本文以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合CHARLS數(shù)據(jù)可得性構(gòu)建老年人門診服務(wù)利用影響因素指標(biāo)體系。

1.2.1 傾向性特征因素 將性別、年齡、婚姻狀況、戶口類型、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況作為傾向性特征因素納入研究。由于年齡與門診服務(wù)利用之間可能存在非線性關(guān)系［5］，因此通過(guò)劃分年齡段的方式，將老年人劃分為“60～64歲”“65～69歲”“70～74歲”“≥75歲”4個(gè)組別處理。受教育程度問(wèn)題答案選項(xiàng)中，將“未讀完小學(xué)”與“私塾”歸為一類，“高中畢業(yè)”及以上教育程度歸為一類。

1.2.2 能力資源因素 選擇醫(yī)保參與、家庭人均收入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均距離作為能力資源因素。劃分收入層次時(shí)取居民收入中位數(shù)的60%作為中等收入階層的收入下限，取收入中位數(shù)的兩倍值作為中等收入階層的收入上限［15］。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年人均收入中位數(shù)為24 336元［16］。按照以上劃分方法可得：家庭人均收入≤14 601.6元為低收入人群，＞48 672元為高收入人群，其余為中等收入人群。利用社區(qū)問(wèn)卷中社區(qū)與附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均距離作為受訪者“醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均距離”變量取值，并劃分為“0～1 km”“＞1～10 km”“＞10 km”3個(gè)組別。

1.2.3 需要因素 本研究將罹患慢性病、健康狀況自評(píng)作為需求因素。CHARLS問(wèn)卷中調(diào)查了老年人罹患14種慢性病的情況，本研究將患有≥1種慢性病的老年人標(biāo)記為患有慢性病，其余則為沒(méi)有患慢性病。

1.2.4 門診服務(wù)利用 本研究因變量為門診服務(wù)利用次數(shù)。CHARLS問(wèn)卷相關(guān)問(wèn)題為：“過(guò)去1個(gè)月中，您去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過(guò)幾次門診？”其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)站、村診所/私人診所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其他。受訪者分別回答過(guò)去1個(gè)月內(nèi)造訪不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用門診服務(wù)的次數(shù)，通過(guò)累加受訪者造訪各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)得到其過(guò)去1個(gè)月內(nèi)利用門診服務(wù)的總次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.0軟件對(duì)CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選與處理，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用零膨脹負(fù)二項(xiàng)（ZINB）回歸模型（零膨脹鏈接函數(shù)為L(zhǎng)ogit函數(shù)）分析影響老年人門診服務(wù)利用次數(shù)的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 9 551例老年人中，男4 703例（49.24%），女4 848例（50.76%）；年齡60～64歲3 002例（31.43%），65～69歲2 846例（29.80%），70～74歲1 783例（18.67%），≥75歲1 920例（20.10%）；已婚7 632例（79.91%）；7 241例（75.81%）為農(nóng)業(yè)戶口；2 831例（29.64%）受教育程度為文盲；2 554例（26.74%）吸煙；3 046例（31.89%）飲酒；其他基本情況見(jiàn)表1。

2.2 門診服務(wù)利用情況 過(guò)去1個(gè)月，9 551例老年人中，8 038例（84.16%）老年人沒(méi)有利用門診服務(wù)，749例（7.84%）老年人利用1次門診服務(wù)，367例（3.84%）老年人曾利用2次門診服務(wù)，397例（4.16%）老年人曾利用≥3次門診服務(wù)。不同戶口類型、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、醫(yī)保參與情況、家庭人均收入、罹患慢性病、健康狀況自評(píng)的老年人門診服務(wù)利用次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均距離的老年人門診服務(wù)利用次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年人門診服務(wù)利用次數(shù)比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the utilization of outpatient services for the elderly under different characteristics

2.3 老年人門診服務(wù)利用次數(shù)影響因素的ZINB回歸分析 以門診服務(wù)利用次數(shù)為因變量，將所有因素作為自變量納入ZINB模型兩個(gè)回歸部分的參數(shù)估計(jì)過(guò)程。該模型χ2=36.640，P＜0.05，即模型擬合該數(shù)據(jù)資料有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ZINB模型的Logit回歸部分結(jié)果表明，年齡為65～69、70～74、≥75歲的老年人不利用門診服務(wù)的概率分別比60～64歲群體低54.8%、47.5%、43.4%；受教育程度為高中及以上者不利用門診服務(wù)的概率比文盲老年人低54.4%；飲酒老年人不利用門診服務(wù)的概率是不飲酒者的1.548倍；參與醫(yī)保的老年人不利用門診服務(wù)的概率比無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者低75.8%；患有慢性病的老年人不利用門診服務(wù)的概率比無(wú)慢性病者低67.7%；健康狀況自評(píng)為不好和很不好的老年人不利用門診服務(wù)的概率分別比自評(píng)健康狀況為很好群體低的78.2%、94.2%（P＜0.05，見(jiàn)表2）。ZINB模型的負(fù)二項(xiàng)回歸部分結(jié)果表明，年齡為70～74歲的老年人平均門診服務(wù)利用次數(shù)比對(duì)照組（60～64歲）低24.3%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均距離為＞1～10 km的老年人的門診服務(wù)利用平均次數(shù)是0～1 km組的1.210倍；健康狀況自評(píng)為好、不好、很不好的老人平均門診服務(wù)利用次數(shù)是健康狀況很好群體的1.931、1.992、2.401 倍（P＜0.05，見(jiàn)表 2）。

表2 老年人門診服務(wù)利用影響因素的ZINB回歸分析Table 2 ZINB regression analysis of the influencing factors of outpatient service utilization in the elderly

3 討論

3.1 老年人門診服務(wù)利用次數(shù)少，門診服務(wù)利用率低本研究結(jié)果顯示，過(guò)去1個(gè)月內(nèi)老年人門診服務(wù)利用率為15.84%，其中老年人1、2、≥3次利用門診服務(wù)的比例分別為7.84%、3.84%、4.16%。相較于國(guó)外類似研究的數(shù)據(jù)結(jié)論［6，9］，本研究中的老年人門診服務(wù)利用水平偏低。此外，CHARLS項(xiàng)目受訪群體中存在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)患病且未及時(shí)治療的情況［17］，可見(jiàn)我國(guó)老年人存在未能充分利用門診服務(wù)的問(wèn)題?！安∏椴粐?yán)重，不需要看醫(yī)生”是老年人患病未治的首要原因［17］，提示健康意識(shí)決定了老年人的健康行為［18］。然而錯(cuò)誤的健康觀念容易造成“小病不治，拖成大病再去就醫(yī)”的情況［19］，既不利于老年群體的健康，同時(shí)也增加了“因病致貧”“因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)［20］。未來(lái)可探索以居委、村委為主體聯(lián)合基層衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展健康講座、免費(fèi)問(wèn)診等活動(dòng)的可能性，進(jìn)一步加強(qiáng)老年群體的健康思想建設(shè)，強(qiáng)化老年人門診醫(yī)療服務(wù)利用意識(shí)，提升門診服務(wù)利用水平。

3.2 傾向性特征因素對(duì)老年人門診服務(wù)利用的影響本研究所納入的傾向性特征因素中，年齡、受教育程度、飲酒情況會(huì)影響老年人對(duì)于門診服務(wù)的利用。本研究結(jié)果顯示，60～64、65～69、70～74、≥75歲老年人的門診服務(wù)利用率分別為14.32%、16.83%、15.82%、16.77%；但是年齡為65～69、70～74、≥75歲的老年人不利用門診服務(wù)的概率分別比60～64歲群體低54.8%、47.5%、43.4%。即年齡大的老年人門診服務(wù)利用率高，而平均利用次數(shù)少，可見(jiàn)年齡對(duì)于醫(yī)療服務(wù)利用的影響存在不確定性［21］。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的健康資本存量不斷下降［22］，患病率也會(huì)增加［23］，因而更有可能利用門診服務(wù)［8］。而年齡更大的老年人平均門診服務(wù)利用次數(shù)更少的可能原因是：一方面，張旭東等［24］的實(shí)證研究結(jié)果顯示，相較于低齡老年人，高齡老年人有更強(qiáng)烈的自我治療意愿，從而替代了門診服務(wù)利用；另一方面，由于年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致健康期望下降，從而抑制門診服務(wù)需求與利用［25］，最終導(dǎo)致高齡群體的平均門診利用次數(shù)較少?？紤]高齡老年人的失能情況可能會(huì)更加嚴(yán)重，未來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該進(jìn)一步豐富醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給形式，如提供上門巡診、開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)等，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)向居家、社區(qū)延伸，滿足老年人復(fù)雜多樣的醫(yī)療衛(wèi)生需求。本研究結(jié)果顯示，受教育程度為高中及以上的老年人較文盲老年人更傾向于利用門診服務(wù)，意味著受教育程度對(duì)老年人門診服務(wù)利用有正向影響［26］。其原因可能是受教育程度高的老年人擁有更好的健康素養(yǎng)，能夠更加敏銳地察覺(jué)病情，并正視疾病，做出積極求診就醫(yī)的決策。國(guó)外學(xué)者也得出了類似的研究結(jié)論［27］。有飲酒習(xí)慣的老年人門診服務(wù)利用概率更低，可能與偏好飲酒者的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)偏低有關(guān)［8］。姜向群等［28］研究發(fā)現(xiàn)，飲酒的老年人自評(píng)健康狀況更好，甚至可能產(chǎn)生“還能喝酒就是身體好”的錯(cuò)誤健康認(rèn)知。據(jù)此筆者建議，可以針對(duì)老年飲酒人群開(kāi)展體檢項(xiàng)目，摸底其健康狀況，并通過(guò)公益廣告、微信推文等方式在社會(huì)中倡導(dǎo)自覺(jué)限酒的飲酒觀念。

3.3 能力資源因素對(duì)老年人門診服務(wù)利用的影響 本研究結(jié)果表明，老年人參與醫(yī)保會(huì)提升其門診服務(wù)利用率，這與既往研究的結(jié)果一致［7］。郜凱華等［23］認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力很大程度影響著老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用，陸瑩［17］也指出經(jīng)濟(jì)因素是制約老年人患病不能治的主要原因。醫(yī)保通過(guò)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段降低老年人門診自付比例，減輕醫(yī)療衛(wèi)生支出帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［29］，并降低門診服務(wù)的實(shí)際貨幣價(jià)格［5］，有助于有效釋放老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，從而提升門診服務(wù)利用率。未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，致力于實(shí)現(xiàn)老年群體醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋；同時(shí)擴(kuò)大老年人慢性病用藥的醫(yī)保報(bào)銷范圍，降低老年人的用藥負(fù)擔(dān)，不讓經(jīng)濟(jì)因素成為老年人患病就醫(yī)路上的阻礙。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均距離越遠(yuǎn)，老年人門診服務(wù)利用的平均次數(shù)就越多，與楊倩等［30］針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的研究結(jié)論一致。其原因可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均距離遠(yuǎn)的老年人醫(yī)療資源可及性差，遭遇疾病時(shí)不能及時(shí)利用門診醫(yī)療服務(wù)，使其病情加重，最終反而導(dǎo)致了門診服務(wù)利用平均次數(shù)的增加。這提示應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療資源可及性差的老年人的醫(yī)療需求與健康狀況，合理增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量，以擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋范圍，加緊布置醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的老年人健康保障工作。

3.4 需要因素對(duì)老年人門診服務(wù)利用的影響 需要因素中，自評(píng)健康狀況、罹患慢性病都是影響老年人門診利用的因素。曹陽(yáng)等［8］、曾雁冰等［26］的研究結(jié)果顯示，患有慢性病和自評(píng)健康狀況較差的老年人門診服務(wù)利用率更高，與本研究結(jié)論一致。老年人的自我健康狀況感知會(huì)受到慢性病的負(fù)向影響［31］，而HAN等［32］的研究指出抑郁癥狀與慢性病對(duì)門診服務(wù)利用次數(shù)有明顯的交互作用，健康自評(píng)在抑郁與門診服務(wù)利用之間有中介作用，可見(jiàn)慢性病、健康狀況自評(píng)與門診服務(wù)利用之間存在著較為復(fù)雜的作用機(jī)制。鑒于以上結(jié)論，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加快老年人個(gè)人健康檔案信息化建設(shè)，深入推進(jìn)老年人慢性病的“個(gè)體化、精細(xì)化”管理［33］，提升老年人群慢性病的知曉率、治療率和控制率。還可以鼓勵(lì)社會(huì)力量開(kāi)設(shè)社區(qū)老年人慢性病護(hù)理站，豐富老年群體的慢性病防治途徑，并做好慢性病老年群體的心理健康工作。社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)老年人健康自評(píng)的重視［34］，針對(duì)健康自評(píng)差的老年人做好慢性病排查、心理健康評(píng)估、既往病史咨詢等工作，為該群體提前配置醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療物資，全面做好老年人的健康管理工作。

本研究的局限和不足之處：（1）本研究利用的截面數(shù)據(jù)只能被用于捕捉個(gè)體層面的影響因素，欠缺了時(shí)間維度的變化趨勢(shì)分析；（2）由于未明晰不同因素之間存在著的復(fù)雜的相互作用、相互影響關(guān)系，各因素影響老年人門診服務(wù)利用的邏輯鏈路與作用機(jī)制在本研究中沒(méi)有得到探討。

志謝：感謝北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心提供CHARLS數(shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：石永強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的修訂、監(jiān)督管理；郭銘杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)申請(qǐng)、數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；張智勇負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。