江陽，劉娟娟，呂靜，龔娟

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

汗孔角化癥（Porokeratosis，PK）是一種慢性進行性、角化性皮膚遺傳病，臨床以邊緣堤形疣狀隆起、中央輕度萎縮為特點，臨床上很少見?，F(xiàn)將筆者收集的一家系4例多種形態(tài)表現(xiàn)的PK患者資料報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 先證者（Ⅰ2），患者女，74歲，以“四肢，臀部多發(fā)角化性丘疹、環(huán)狀斑塊伴癢50余年”為主訴。50余年前無明顯誘因于四肢伸側(cè)出現(xiàn)散在角化型丘疹，逐漸緩慢增大增多，向周圍蔓延成不規(guī)則環(huán)狀斑塊，周圍堤狀隆起，并累及臀部，伴劇烈瘙癢。曾在外院診斷為“神經(jīng)性皮炎、尋常疣”，予以抗過敏、冷凍等治療，療效欠佳。隨年齡增長四肢皮疹反復加重，丘疹、斑塊生長迅速，出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣損害，偶有糜爛、滲出，伴疼痛不適。雙側(cè)足底、足緣、足趾縫間出現(xiàn)類似損害，并融合成疣狀斑塊，表面粗糙皸裂。為進一步診治于2019年2月3日來我院皮膚科就診。既往史：高血壓、2型糖尿病病史30年，自服藥物控制可。皮膚科情況：四肢伸側(cè)、臀部見較多黃豆至鴿蛋大小淡褐色斑塊，中央輕度萎縮，邊緣角化過度呈堤狀隆起，表面少許鱗屑見圖1A，雙小腿脛前可見邊界清楚紅色糜爛面，表面少許血性滲出，中央散在花生米大小疣狀結(jié)節(jié)，掌跖部位皮膚角化、皸裂、脫屑，可見疣狀斑塊，周圍亦有環(huán)狀隆起見圖1B，口腔黏膜無損害。

圖1 先證者（Ⅰ2）皮損情況

實驗室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功、腫瘤相關因子、肝炎標志物無明顯異常。臀部皮損邊緣鱗屑真菌鏡檢為陽性，見無色分支分隔菌絲，菌種鑒定為紅色毛癬菌。組織病理檢查：角化過度伴角化不全，可見柱狀角化不全，其下方見角化不良細胞，表皮增生肥厚，真皮淺層顯著炎性細胞浸潤，符合PK，見圖2。

圖2 先證者（Ⅰ2）皮損組織病理圖

診斷：①PK。②股癬。治療：口服鹽酸奧羅他定膠囊 5 mg/次，2 次/d，雷公藤多苷片 20 mg/次，3 次/d；臀部皮損外用鹽酸布替萘芬乳膏、維A酸乳膏，四肢皮損外用糠酸莫米松乳膏、苯甲酸乳膏，脛前糜爛面給予3%硼酸液濕敷。治療后真菌鏡檢為陰性，斑塊變平變軟，顏色變淡，結(jié)節(jié)變小，糜爛面愈合，瘙癢減輕。

1.2 病例2 患者男（Ⅱ2），44歲，病例1之子，以“臀部、陰囊多發(fā)角化性丘疹、環(huán)狀斑塊20余年”為主訴?；颊?0+年前無明顯誘因于雙側(cè)臀部出現(xiàn)角化性丘疹，不伴痛癢，緩慢向周圍擴大，逐漸累及陰囊部位，發(fā)展為中央輕度萎縮，周圍堤狀隆起的角化過度性環(huán)狀斑塊，患者從未診治。2019年3月14日因陪母親至醫(yī)院看病，追問家族史時發(fā)現(xiàn)患者皮疹，建議完善相關檢查。皮膚科查體：陰囊部、臀部見大小不等、質(zhì)地較韌的結(jié)節(jié)或疣狀增生性斑塊，表面角化粗糙，周圍堤狀隆起，邊緣散在丘疹及脫屑，見圖3。

圖3 病例2患者皮損照片

實驗室檢查：臀部皮疹真菌鏡檢為陽性，見無色分支分隔菌絲，菌種鑒定為紅色毛癬菌。組織病理檢查：角化過度伴角化不全，可見角化不良柱，其下方顆粒層消失，并可見角化不良細胞，真皮淺層周圍見淋巴細胞、組織樣細胞為主的炎性細胞浸潤，符合PK。

診斷：①PK；②股癬。治療方案同病例1，但患者僅同意外用藥物。隨訪1個月皮疹稍好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢為陰性。

1.3 病例3 患兒女（Ⅳ1），2歲，病例1曾孫女，出生后家長即發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頸部、骶尾部及右下肢淡紅色丘疹、斑片，隨身體發(fā)育而呈比例逐漸增大。于2019年3月14日來我院就診。查體：右側(cè)頸部、骶尾部及右下肢見線狀分布的丘疹、斑片，中央稍萎縮，邊緣呈線狀微隆起，部分融合成片，見圖4。輔查：臀部真菌鏡檢陰性。因家屬原因該患兒未行組織病理檢查。但根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和明確的家族史，診斷為PK。僅給予維生素E乳外用保濕潤膚治療，囑其密切觀察隨訪。病例3的母親（Ⅲ2）大腿亦有類似皮疹，自幼發(fā)病，逐漸發(fā)展，但未提供圖片。

圖4 病例3患者皮損照片

1.4 家系調(diào)查 該家系4代，有4例發(fā)病，其中男1例，女3例，見圖5。先證者及Ⅱ2發(fā)病年齡在20歲以后，Ⅲ2、Ⅳ1均為自幼發(fā)病，目前仍有發(fā)展的趨勢。皮疹主要累及四肢、臀部、掌跖等部位，隨年齡的增長、曝光時間的延長及局部受壓摩擦等刺激，患者皮疹呈進行性發(fā)展和加重，初起為邊緣略微線狀隆起的環(huán)狀丘疹、斑片，逐漸發(fā)展為疣狀增生的斑塊、結(jié)節(jié)，中央萎縮，邊緣堤狀隆起，伴或不伴瘙癢，高齡患者應警惕皮疹癌變的可能。該家系有以下遺傳特點：4代中每代均有患病，男女均可發(fā)病，患者必有雙親之一患病，連續(xù)傳代，無病的子女與正常人結(jié)婚，其后代一般不再有此病。這符合常染色體顯性遺傳病的特點。

圖5 患者家系圖

2 討論

PK是一種較少見的遺傳性角化性皮膚病，多呈常染色體顯性遺傳，有家族聚集現(xiàn)象，可在一個家庭幾代成員中發(fā)病，但也有無遺傳證據(jù)的散發(fā)病例[1]。同一家系中發(fā)病的患者可存在發(fā)病年齡和皮損輕重程度的不同[2]。該病為表皮細胞在某些刺激下的不正?？寺⌒栽錾邪┣皟A向，免疫組化方法已經(jīng)證明了皮損中p53蛋白呈過度表達[3]。依據(jù)目前所發(fā)現(xiàn)的突變基因或位點可將PK分為9個基因型，每一型可包含不同的臨床表型[4]，各型PK的臨床表現(xiàn)差異較大，這可能和不同的基因突變有關[5-6]，但其共同特征是角化不全細胞柱（角樣板層），提示其發(fā)病模式非常相似。部分患者可伴有鱗狀細胞癌、銀屑病、角化性濕疹、皮膚真菌感染，提示遺傳、環(huán)境及免疫因素在PK的發(fā)病中起著重要的作用。

多數(shù)學者認為損害是由細胞遺傳學異常的細胞株構(gòu)成，當正常的免疫過程被破壞后此細胞株得以增殖，即導致發(fā)病[7]。該病的診斷要點為：①基本皮損為角化性環(huán)形或不規(guī)則形棕褐色丘疹、斑塊，中央略萎縮凹陷，周圍呈堤狀隆起；②好發(fā)于四肢、面部等，一般有家族史，近年來會陰、臀部等處發(fā)病者亦有增多；③特征性組織病理可見角化不全柱[8]。筆者報道的4例有家族史的PK患者，年齡依次為嬰幼兒、青年、中年、老年，可以觀察到該家族中不同年齡階段PK的基本臨床特點，嬰兒時期的皮疹以粟粒至黃豆大小的角化性丘疹為主，周圍呈線狀微隆起，皮損沿肢體單側(cè)線狀分布；中年后的皮疹以角化性丘疹、斑塊為主，周圍見典型的堤狀角質(zhì)型隆起，累及臀部、陰囊等處，無明顯自覺癥狀；老年后的皮疹主要累及四肢、臀部，除角化性丘疹、斑塊、堤狀隆起以外，還可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、破潰，伴劇烈瘙癢，需警惕發(fā)生皮損癌變的可能。從這4例病例可以看出，PK是一種慢性的皮膚病，臨床發(fā)展緩慢，可逐漸出現(xiàn)增生、結(jié)節(jié)、破潰，甚至癌變。發(fā)生在肛周、臀部、生殖器周圍的角化性斑塊，要考慮到疣狀PK的可能（如Ⅰ2、Ⅱ2的皮疹）。國外有學者認為巨大型、病程長、線狀PK是惡變的高風險類型（和遺傳學上雜合性缺失有關）[9]，故Ⅳ1患兒需密切隨訪，必要時說服家長同意組織病理學檢查。馬蕾等[10]曾報道1例患者，隨年齡增長相繼出現(xiàn)不同的PK臨床表現(xiàn)，包括多發(fā)性斑片、角化性結(jié)節(jié)、疣狀增殖性斑塊等，這也說明了不同年齡階段PK的臨床表現(xiàn)各有特點。本病臨床上需與疣狀皮膚結(jié)核、疣狀扁平苔蘚、疣狀痣、著色真菌病、銀屑病、紅斑狼瘡、慢性濕疹等疾病鑒別[11]，呈線狀排列時還需與線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚相鑒別。前者的板層狀角化不全柱是主要鑒別要點。

PK的組織病理特征為：在充有角蛋白的凹陷中央有一角化不全栓（圓錐形板層），其下方的表皮角質(zhì)形成細胞排列不規(guī)則。其角化不全柱與皮損邊緣線狀環(huán)堤狀嵴樣隆起相對應[12]，受壓或者摩擦部位的皮疹由于局部的物理刺激及搔抓等因素，常可出現(xiàn)斑塊型疣狀損害及結(jié)節(jié)、破潰等，如發(fā)生惡變則有相對應的組織病理變化。本文中第1例和第2例患者臀部環(huán)狀皮疹真菌鏡檢均為陽性，菌種鑒定為紅色毛癬菌，該菌是最常見的嗜角蛋白皮膚癬菌之一，感染后可使皮損處角質(zhì)堆積，而大量的角質(zhì)堆積又使得紅色毛癬菌進一步滋生。由此推測紅色毛癬菌可能是表皮細胞不正?？寺≡錾募ぐl(fā)因素之一，國內(nèi)曾有類似報道，但紅色毛癬菌是否和PK的發(fā)病有直接關系目前尚不明確，可能主要作為一種刺激因素存在[13]。

本病治療無特異性，即使消退仍可能復發(fā)，基本原則是對癥處理。液氮冷凍、二氧化碳（CO2）激光、光動力、手術(shù)切除等方法可以選用[14]。文獻報道PK的惡變率為7.5%～11.0%，可發(fā)展為鮑溫病、基底細胞癌、鱗狀細胞癌[15]，因此早期診斷和早期治療非常重要。皮損面積廣泛時可選擇口服維甲酸類藥物治療。尋找致病基因，對該疾病進行產(chǎn)前診斷、基因治療，是今后主要的研究方向。