任 瑞 宋 瓊 楊敬媛 周金亮

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診部 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 山東 濱州 256603；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 山東 濱州 256603

前交叉韌帶損傷(anterior cruciate ligament，ACL)是一種常見的臨床病癥，多由劇烈運(yùn)動(dòng)或意外損傷引起，這也與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，外傷性ACL斷裂可伴有內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在大多數(shù)患者中，保守治療無效，并可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和退化。因此，ACL損傷的早期、無創(chuàng)和準(zhǔn)確診斷在臨床實(shí)踐中至關(guān)重要。關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[1],該技術(shù)兼具檢查和治療的臨床作用，可有效地針對損傷部位進(jìn)行修復(fù)和治療，還可以通過對影像學(xué)上難以發(fā)現(xiàn)的韌帶損傷進(jìn)行直觀和三維觀察，準(zhǔn)確識別損傷部位，確定韌帶損傷程度。但該技術(shù)具有一定的侵入性，臨床上仍需完善相關(guān)的輔助影像學(xué)檢查[2]。MRI能清晰顯示ACL的形態(tài)和排列[3]，是檢查ACL損傷的首選方法，但其缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)且有禁忌。與MRI相比，CT具有掃描速度快、患者耐受性高、禁忌癥少、檢查成本低等優(yōu)點(diǎn)[4]。關(guān)于兩者診斷ACL損傷的準(zhǔn)確率報(bào)道不一，部分文獻(xiàn)[5-8]報(bào)道CT和MRI診斷ACL損傷準(zhǔn)確率相似，部分文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道MRI優(yōu)于CT。但少有文獻(xiàn)報(bào)道兩者對ACL正常、損傷和斷裂不同級別的診斷能力，本研究以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，探討聯(lián)合應(yīng)用CT與MRI診斷ACL損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年1月至2021年4月同時(shí)行CT、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查的120例懷疑膝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料。其中男55例，女65例，年齡12～72歲，平均年齡(44.9±15.6)歲。

1.2 方法 CT檢查：采用GE 64排螺旋CT進(jìn)行橫斷位常規(guī)掃描，層厚5 mm，螺距0.6，重建層厚0.625 mm，將薄層圖像導(dǎo)入后處理工作站AW4.3重建冠狀位和矢狀位(重建層面和間隔為3 mm)。磁共振檢查：采用3.0T GE MRI常規(guī)PDWI、T1WI、T2WI矢狀位、冠狀位及軸位掃描，掃描層厚4 mm，層間隔4 mm。關(guān)節(jié)鏡檢查：由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，重點(diǎn)觀察ACL損傷情況，并以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 將ACL損傷情況分為正常、損傷和斷裂三級(圖1～3)，由兩名具有骨關(guān)節(jié)病診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立觀察重建CT圖像和MRI圖像，分別記錄患者ACL損傷情況；1個(gè)月以后再次聯(lián)合CT和MRI圖像，再次記錄ACL損傷情況。結(jié)果不一致時(shí)，協(xié)商后取得一致。

a. CT表現(xiàn)，正常ACL走行連續(xù)，密度均勻，邊緣清晰；b. MRI表現(xiàn)，正常ACL走行連續(xù)，邊緣清晰。

a. CT表現(xiàn)，損傷ACL增粗，邊緣模糊，密度不均勻；b. MRI表現(xiàn)，損傷ACL增粗，局部邊緣模糊。

a. CT表現(xiàn)，斷裂ACL不連續(xù)，可見低密度填充，邊緣模糊；b. MRI表現(xiàn)，斷裂ACL不連續(xù)，可見高信號填充，邊緣模糊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，CT、MRI及CT+MRI對ACL診斷準(zhǔn)確率比較用χ2檢驗(yàn)，或Fisher精確檢驗(yàn)法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，ACL正常者64例，損傷者28例，斷裂者28例。CT、MRI及CT+MRI診斷ACL損傷情況總診斷準(zhǔn)確率分別為67.5%(81/120)、89.2%(107/120)、94.2%(113/120)，見表1～3。

表1 CT診斷ACL損傷情況分析/例

表2 MRI診斷ACL損傷情況分析/例

表3 聯(lián)合CT和MRI診斷ACL損傷情況分析/例

2.1 CT、MRI及CT+MRI聯(lián)合對ACL損傷的總診斷效能比較 由表1～3可見，CT、MRI及CT+MRI診斷ACL損傷情況總診斷準(zhǔn)確率分別為67.5%(81/120)、89.2%(107/120)、94.2%(113/120)，三種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.19，P<0.001)，其中CT與MRI、CT+MRI總診斷準(zhǔn)確率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.60，P<0.001；χ2=13.54，P<0.001)，MRI與CT+MRI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.96，P=0.242)。

2.2 CT、MRI及CT+MRI對ACL正常的診斷準(zhǔn)確率比較 由表1～3可見，CT、MRI及CT+MRI對ACL正常的診斷準(zhǔn)確率分別為79.7%(51/64)、93.8%(60/64)、95.3%(61/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.16，P=0.008)，其中CT與MRI、CT+MRI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.49，P=0.035；χ2=7.14，P=0.014)，MRI與CT+MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=1.0)。

2.3 CT、MRI及CT+MRI對ACL損傷的診斷準(zhǔn)確率比較 由表1～3可見，CT、MRI及CT+MRI對ACL損傷的診斷準(zhǔn)確率分別為46.4%(13/28)、82.1%(23/28)、92.9%(26/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.001)，其中CT與MRI、CT+MRI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.011；P<0.001)，MRI與CT+MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.422)。

2.4 CT、MRI及CT+MRI對ACL斷裂的診斷準(zhǔn)確率比較 由表1～3可見，CT、MRI及CT+MRI對ACL的診斷準(zhǔn)確率分別為60.7%(17/28)、85.7%(24/28)、92.9%(26/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.011)，其中CT與MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.068)，CT與CT+MRI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.010)，MRI與CT+MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.669)。

2.5 CT、MRI及CT+MRI診斷ACL損傷的敏感性和特異性 CT、MRI及CT+MRI診斷ACL損傷的敏感性分別為66.1%、96.4%、98.2%，特異性分別為79.7%、93.8%、95.3%。

3 討論

ACL損傷是臨床上常見且多發(fā)的疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活。體檢結(jié)果往往取決于患者疼痛的嚴(yán)重程度，從而影響診斷的準(zhǔn)確性[12]。因此需要相關(guān)影像學(xué)檢查輔助診斷，目前磁共振檢查比CT檢查有更高的軟組織分辨率，并且可以從多個(gè)角度掃描患者的受損區(qū)域。膝ACL部分撕裂和完全撕裂的磁共振成像差異顯著，因此更準(zhǔn)確地識別ACL纖維蛋白是否完整具有明顯優(yōu)勢[2]。

本研究將ACL損傷情況分為正常、損傷和斷裂，結(jié)果表明，MRI對ACL損傷情況的診斷總準(zhǔn)確率為89.2%，高于CT(67.5%)，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道相符， CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用對ACL損傷情況的總診斷準(zhǔn)確率為94.2%，略高于MRI(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；MRI分別對ACL正常、損傷的診斷準(zhǔn)確率分別為93.8%、82.1%，均高于CT(79.7%、46.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MRI診斷ACL損傷分級的敏感性、特異性均高于CT，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[13]。分析原因，其一、部分患者膝關(guān)節(jié)ACL損傷后會出現(xiàn)局部出血，導(dǎo)致韌帶與周圍組織缺乏對比，CT檢查軟組織分辨率較低，可能導(dǎo)致漏診；其二、關(guān)節(jié)腔滲出與前交叉韌帶分界不清，可能增加假陽性的診斷。MRI對ACL斷裂的診斷準(zhǔn)確率為85.7%，雖高于CT(60.7%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用會進(jìn)一步提高診斷ACL斷裂的準(zhǔn)確率。因此雖然CT診斷ACL損傷的準(zhǔn)確率相對較低，但對ACL正常、尤其斷裂的診斷準(zhǔn)確率相對較高，因此可以初步篩查膝關(guān)節(jié)損傷患者ACL是否正常或斷裂，對有心臟起搏器、幽閉恐懼癥等患者，它可以作為一種有效的補(bǔ)充，甚至可能成為無法接受MRI檢查的首選成像技術(shù)。

綜上所述，MRI診斷ACL各級損傷的準(zhǔn)確率均較高， CT與MRI聯(lián)合診斷ACL斷裂的準(zhǔn)確率高于CT。 CT診斷ACL正常和斷裂的準(zhǔn)確率相對較高，可以初步篩查膝關(guān)節(jié)損傷患者ACL是否正?；驍嗔选１狙芯坎蛔阒幨茿CL損傷樣本量較少，將損傷和部分?jǐn)嗔押喜閾p傷病例。