吳培生 蔣居毅 葉開(kāi)華 羅永香 周佳鵬 張秀梅

膽道結(jié)石屬于肝膽外科十分高發(fā)的疾病[1-2]。我國(guó)目前膽道結(jié)石的患者數(shù)量較多，部分研究結(jié)果顯示我國(guó)人群中該類疾病的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)4%，高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平[3-4]。這可能同我國(guó)人群的生活方式、飲食及作息習(xí)慣等相對(duì)于30多年前出現(xiàn)了極大幅度的變化具有十分直接的關(guān)聯(lián)。特別是高膽固醇，高油脂食品在我國(guó)人群食物構(gòu)成中的比例增加，導(dǎo)致膽道結(jié)石的發(fā)病率逐步增高。膽道結(jié)石的治療方法在傳統(tǒng)上一般采取開(kāi)放式手術(shù)的治療策略，但是該種方法的人體損傷較大，術(shù)后恢復(fù)困難，在治療效果方面往往不是十分理想。但是在傳統(tǒng)上，開(kāi)放式手術(shù)的使用也是在保守治療無(wú)效或者患者病情持續(xù)惡化的情況下，所必須采取的手段。若干年以來(lái)，開(kāi)放式手術(shù)的效果并沒(méi)有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的提升，該種術(shù)式的缺陷也成為患者及醫(yī)師所詬病的焦點(diǎn)。在近些年以來(lái)，微創(chuàng)外科技術(shù)出現(xiàn)十分明顯的進(jìn)步，針對(duì)膽道結(jié)石的首選治療方法也逐步發(fā)展為以微創(chuàng)為主的取石操作，特別是內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使通過(guò)內(nèi)鏡完成取石操作成為了目前膽道結(jié)石的首選治療方法[5]。微創(chuàng)操作技術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷程度明顯降低，也成為今后外科手術(shù)的主要發(fā)展方向之一。常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)采用硬質(zhì)膽道鏡配合氣壓彈道碎石及取石鉗鉗夾碎石治療，結(jié)石碎化后采用常規(guī)液體灌注沖出，其效果得到較為普遍的認(rèn)可，但是同樣存在耗時(shí)較長(zhǎng)、膽道內(nèi)壓力高等問(wèn)題[6]。本研究對(duì)傳統(tǒng)的灌注方法進(jìn)行改進(jìn)，采用自制T管負(fù)壓吸引清石系統(tǒng)與硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行配合，在一定程度上改善了手術(shù)效果及患者的手術(shù)體驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取欽州市第一人民醫(yī)院2020年7月-2021年9月接診的膽道結(jié)石患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：被確診為膽道結(jié)石接受入院手術(shù)治療，癥狀明顯且患者狀態(tài)較為穩(wěn)定，接受保膽微創(chuàng)擇期手術(shù)治療；可依據(jù)研究所給出的分組、治療及檢查方案，保證依從性，并提供完整的個(gè)人數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、先天性臟器畸形等，對(duì)結(jié)果造成影響；對(duì)研究中所使用藥物過(guò)敏或存在所使用治療方法的禁忌證；嚴(yán)重肝萎縮需切肝才能治愈；肝功能明顯異常伴有大量腹水或凝血功能異常有明顯出血傾向。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字的方法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者及家屬均在手術(shù)治療前簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡術(shù)配合氣壓彈道碎石及取石鉗鉗夾碎石治療，結(jié)石經(jīng)18F鞘管排出，具體操作過(guò)程參考文獻(xiàn)[7]。

對(duì)照組：采用無(wú)吸引輔助的經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于炎癥較重或有梗阻性化膿性膽管炎的病例，先采用局部麻醉，超聲定位引導(dǎo)穿刺膽管，到達(dá)目標(biāo)膽管后回抽見(jiàn)膽汁，置入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管引流膽汁，待炎癥控制約2周后再行經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡膽道探查。取石術(shù)：全身麻醉或硬膜外麻醉后在B超引導(dǎo)下穿刺膽管，置入導(dǎo)絲，或沿原有導(dǎo)管置入導(dǎo)絲到達(dá)膽管，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道，自8F～18F系列擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張竇道，置入相應(yīng)大小鞘管，使鞘管的另一端留在膽管外，建立一個(gè)外界與目標(biāo)擴(kuò)張肝膽管直通的人工竇道。使用硬質(zhì)膽道鏡接沖洗液（輸血管滴注，滴注壓力50 cmH2O）通過(guò)鞘管進(jìn)入肝內(nèi)膽管及膽總管行膽道探查和取石。較小的肝膽管結(jié)石可以利用沖洗液體形成的渦流沖出或者網(wǎng)籃套取；大的肝膽管結(jié)石碎石后取出。對(duì)于有膽道狹窄的予高頻電刀行狹窄切開(kāi)后置入支撐管引流。

觀察組采用自制T管負(fù)壓吸引清石系統(tǒng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備及其他步驟均同對(duì)照組，擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道，自8F～18F系列擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張竇道，置入自行設(shè)計(jì)的（18F）微通道碎石清石鞘管（“T”型塑料軟鞘）代替原有的擴(kuò)皮鞘管達(dá)目標(biāo)肝膽道，使鞘管的另一端留在膽管外，建立一個(gè)外界與目標(biāo)擴(kuò)張肝膽管直通的人工竇道，側(cè)管接負(fù)壓吸引裝置（吸引管上做一約0.3 cm開(kāi)口作壓力調(diào)節(jié)口），調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引0.01～0.02 MPa，鞘內(nèi)壓力為-10～+10 cmH2O （鞘內(nèi)壓力通過(guò)按壓吸引管上的壓力調(diào)節(jié)開(kāi)口來(lái)控制）。使用硬質(zhì)膽道鏡通道接生理鹽水（輸血管滴注，滴注壓力50 cmH2O）通過(guò)鞘管進(jìn)入肝內(nèi)膽管及膽總管行膽道結(jié)石邊碎邊吸，清除碎石。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）結(jié)石清除情況：比較兩組結(jié)石未清除率（手術(shù)完成即刻利用膽道造影對(duì)結(jié)石的清除情況進(jìn)行分析）。（3）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括體溫增高、傷口感染、腹水、嘔吐、敗血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，全部數(shù)據(jù)均利用K-S法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)出血量（ml）組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=50） 85.68±30.94 46.28±5.38 8.60±1.72觀察組（n=50） 69.53±21.98 43.29±3.77 6.76±0.98 t值 3.009 3.218 6.572 P值 0.003 0.002 ＜0.001

2.2 兩組結(jié)石清除情況比較

觀察組結(jié)石未清除率為0（0/50），低于對(duì)照組的 12.00%（6/50）（ χ2=4.433，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

膽道結(jié)石是臨床工作中較為常見(jiàn)的疾病類型，一般多由人體的膽汁淤積，膽道內(nèi)寄生蟲(chóng)感染，肝臟內(nèi)感染等誘發(fā)因素造成。而我國(guó)人群中的膽道結(jié)石發(fā)病率及患病率也呈現(xiàn)逐漸增高的變化趨勢(shì)，由于該種疾病所造成的人群健康負(fù)擔(dān)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也同樣出現(xiàn)逐步增高的變化。在客觀上，醫(yī)院的肝膽外科已經(jīng)將膽道結(jié)石患者作為患者人群的主要構(gòu)成部分。膽道結(jié)石的分布也主要彌散在肝內(nèi)膽管，肝葉及肝段之中[8]。肝內(nèi)膽管的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，且個(gè)體的差異性較大，罹患膽道結(jié)石的患者一般也具有較長(zhǎng)的病程而病情復(fù)雜，所以在取石操作中的難度一般較大[9]。傳統(tǒng)上采用開(kāi)腹手術(shù)的方法進(jìn)行膽道結(jié)石的治療，但該種方法的缺陷十分明顯，開(kāi)腹手術(shù)的患者個(gè)體創(chuàng)傷程度較高，失血量大，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)困難，但是在傳統(tǒng)上沒(méi)有替代方法的情況下，開(kāi)腹手術(shù)也成為該類患者的唯一選擇。但是在微創(chuàng)技術(shù)逐步成熟的背景下，目前借助膽道鏡完成取石操作已成為十分主流的技術(shù)。本研究中兩組患者均接受了硬質(zhì)膽道鏡配合氣壓彈道碎石及取石鉗鉗夾碎石治療，該種方法具有創(chuàng)傷程度低，碎石效果確切等明顯的優(yōu)勢(shì)，膽道鏡下手術(shù)可以提供良好的操作視野，提升了取石效率，減少了操作過(guò)程中的損傷風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。在對(duì)照組的操作方法中，完成碎石后利用常規(guī)液體灌注沖出碎石，這是為了進(jìn)一步改善取石效果而采用的步驟。

觀察組則采用了自制的T管負(fù)壓吸引清石系統(tǒng)進(jìn)行取石操作。負(fù)壓能增加渦流的循環(huán)速度，使鞘管口呈輕度負(fù)壓狀態(tài)，易于吸附結(jié)石及異物，同時(shí)該種方法可以在直視下尋找并吸出結(jié)石，從膽道鏡進(jìn)水通道進(jìn)水，保持膽管內(nèi)清晰有利于膽道鏡的觀察[12]。用手控制負(fù)壓，操作方便，負(fù)壓大小控制容易，直視下對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，達(dá)到準(zhǔn)確定位的目的。釋放負(fù)壓吸取結(jié)石，較小結(jié)石自膽道鏡與鞘管間隙吸出，較大結(jié)石僅需退膽道鏡至鞘管側(cè)管處即可，結(jié)石自鞘管的負(fù)壓側(cè)管吸出，不需反復(fù)進(jìn)出膽道鏡，節(jié)約時(shí)間，該技術(shù)的臨床應(yīng)用使得對(duì)膽管內(nèi)細(xì)小及泥沙樣結(jié)石的徹底清除變得方便易行，達(dá)到徹底清除結(jié)石的目的[13-15]。

研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。自制T管負(fù)壓吸引清石系統(tǒng)可以及時(shí)將碎石片及石粉吸出，較大塊的結(jié)石也可以向外吸引，保證了醫(yī)師的手術(shù)視野清晰，間接地縮短的手術(shù)耗時(shí)[16-17]。取石操作的出血主要因?yàn)槟懝鼙谘装Y、結(jié)石磨擦損傷及碎石時(shí)氣壓彈道碎石桿/取石鉗對(duì)膽管壁的誤/損傷所致，觀察組的操作方法使碎石在體內(nèi)的停留時(shí)間縮短，同時(shí)因碎石及膿液等被渦流卷起并及時(shí)清除，使術(shù)野持續(xù)清晰，降低了對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此也有效地減少了出血量[18]。接受取石手術(shù)后患者出現(xiàn)體溫升高，感染等問(wèn)題的根源主要在于手術(shù)過(guò)程中灌注壓力導(dǎo)致結(jié)石中的細(xì)菌及內(nèi)毒素出現(xiàn)反流，而手術(shù)過(guò)程中較高的膽道壓力又是直接因素[19]。觀察組的操作方法更加有利于患者的膽道保持低壓灌注的狀態(tài)，降低或者避免細(xì)菌毒素進(jìn)入到血液系統(tǒng)中，所以觀察組在術(shù)后的體溫升高、傷口感染及敗血癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)觀察組結(jié)石未清除率為0（0/50），低于對(duì)照組的12.00%（6/50）（P＜0.05）。

綜上，在膽道鏡下的膽道結(jié)石取石手術(shù)操作過(guò)程中，采用自制T管負(fù)壓吸引清石系統(tǒng)有利于縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少失血量，提升結(jié)石清除率，減少手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。