雷亞婷 高露 萬春華

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理應(yīng)用于全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)患者中的臨床效果。方法：選取本院行全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的氣管狹窄患者60例，隨機(jī)分為研究組和對照組，各30例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。比較兩組患者不同時間血流動力學(xué)變化、心理狀態(tài)及麻醉復(fù)蘇期患者躁動情況。結(jié)果：兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）在入室時（T2）、術(shù)中30 min（T3）均明顯上升（P<0.05），在拔除氣管導(dǎo)管后10 min（T4）、拔除氣管導(dǎo)管后30 min（T5）均明顯下降（P<0.05），其中對照組MAP、HR在各個時間點(diǎn)均明顯高于研究組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1 d抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分均明顯降低（P<0.05），其中研究組均明顯低于對照組（P<0.05）;研究組麻醉復(fù)蘇期躁動發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理應(yīng)用于全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)患者中的臨床效果顯著，可緩解患者術(shù)前不良情緒、保證術(shù)中安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理; 全麻; 硬質(zhì); 氣管鏡; 介入

Cluster Nursing in Patients Undergoing Rigid Bronchoscopic Interventional Surgery under General Anesthesia/LEI Yating，GAO Lu，WAN Chunhua.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-086

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of cluster nursing in patients undergoing rigid bronchoscopic interventional surgery under general anesthesia.Method：A total of 60 patients with tracheal stenosis undergoing rigid bronchoscopy under general anesthesia in our hospital were randomly divided into study group and control group，30 cases in each group.The control group was given routine nursing，while the research group was given cluster nursing on the basis of the control group.The changes of hemodynamics and psychological state at different time and the restlessness of patients during anaesthesia and resuscitation period were compared between two groups.Result：The mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）of two groups increased significantly at the time of admission（T2）and 30 minutes（T3）during operation（P<0.05），and decreased significantly at 10 minutes（T4）and 30 minutes（T5）after tracheal tube removal（P<0.05）.MAP and HR at all times of the control group were significantly higher than those of the study group（P<0.05）.The self-rating depression scale（SDS）and self-rating anxiety scale（SAS）scores of two groups at 1 day after operation were significantly reduced（P<0.05），and the incidence of restlessness in the anaesthesia resuscitation period of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Cluster nursing has a significant clinical effect in patients undergoing rigid bronchoscopic interventional surgery under general anesthesia.It can alleviate preoperative bad mood and ensure intraoperative safety.It is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Cluster nursing; General anesthesia; Rigid; Bronchoscopy; Intervention

First-authors address：Jiangxi Thoracic Hospital，Nanchang 330038，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.021

硬質(zhì)氣管鏡是治療氣管支氣管病變的重要手段之一，可在通氣的同時進(jìn)行介入手術(shù)，是目前氣道狹窄的主要治療方法[1]。但由于該術(shù)式需要在全麻下進(jìn)行，治療過程中及麻醉恢復(fù)期易出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者對手術(shù)缺乏了解，常產(chǎn)生術(shù)前焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而影響其手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)[2]。研究表明，有效的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)患者能有效預(yù)防并發(fā)癥，保證良好的治療效果[3]。集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理方式，將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集中后，為患者提供較為優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)[4]。本研究針對全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的氣管狹窄患者采用集束化護(hù)理，探討其護(hù)理效果，旨在為其臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年2月在本院行全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的氣管狹窄患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子支氣管鏡檢查或胸部CT氣道三維重建確診為氣管良性或惡性狹窄;不同程度的氣促表現(xiàn);無法手術(shù)切除，且需盡快疏通氣道梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙;氣管惡性腫瘤;胸腔腫瘤;急診患者;第二次全麻硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均行全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，肩背部墊高，使頭部充分后仰。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口腔置入硬質(zhì)氣管鏡，將其側(cè)孔先連接于麻醉機(jī)以控制通氣，待治療時改用高頻噴射呼吸機(jī)。通過硬質(zhì)氣管鏡較粗的通道對氣管進(jìn)行全面檢查，留取活檢標(biāo)本送病理檢查。再根據(jù)氣管狹窄的性質(zhì)和特點(diǎn)通過硬鏡后端的操作孔（或配合軟鏡），酌情采取冷凍、電凝、腫瘤切除等操作。治療結(jié)束后退出硬質(zhì)氣管鏡，若發(fā)生聲門水腫，行氣管內(nèi)插管送至恢復(fù)室恢復(fù)。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。術(shù)前1d由病房護(hù)士做常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，向患者交代手術(shù)注意事項(xiàng);術(shù)前30min由呼吸內(nèi)鏡介入室護(hù)士將患者接入手術(shù)室，詢問患者禁食禁水情況，檢查手術(shù)器械是否完好，術(shù)中配合手術(shù)，監(jiān)測心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓等;麻醉復(fù)蘇后送患者回病房，由病房護(hù)士對患者病情變化進(jìn)行觀察，尤其是否有喉痙攣、聲門水腫等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組給予集束化護(hù)理，具體包括以下措施。（1）成立集束化護(hù)理小組：組長由年資高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任，組員由3～4名護(hù)理人員組成;分析全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及可能存在的危險(xiǎn)因素，結(jié)合文獻(xiàn)分析、總結(jié)與評價(jià)作為循證依據(jù)，制定“集束化護(hù)理”相關(guān)制度、流程。（2）集束化護(hù)理培訓(xùn)：對護(hù)理人員進(jìn)行全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式包括集體培訓(xùn)和單獨(dú)輔導(dǎo)，使每位護(hù)理人員均掌握全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以確保其在護(hù)理工作中嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行操作。（3）評估患者病情，制定集束化護(hù)理計(jì)劃：呼吸內(nèi)鏡介入室護(hù)士參加術(shù)前討論，并主動與患者及其家屬交談，詳細(xì)了解患者病情、基本情況及心理狀態(tài)，對其可能存在護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，并根據(jù)患者具體情況制訂個性化的集束化護(hù)理計(jì)劃。（4）術(shù)前健康教育：護(hù)理人員在術(shù)前1d和患者及家屬進(jìn)行充分溝通，將硬質(zhì)氣管鏡治療的相關(guān)知識及術(shù)中可能出現(xiàn)問題告知患者，解除患者內(nèi)心疑慮，使其形成正確的心理預(yù)期，指導(dǎo)患者穩(wěn)定情緒、保持樂觀心態(tài)，緩解因治療而出現(xiàn)的恐懼、焦慮心理，從而提高其護(hù)理依從性，在治療過程中提供有效配合。（5）術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)間后，護(hù)士利用語言、握手等方法緩解患者緊張情緒直至患者麻醉入睡，麻醉后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。（6）麻醉復(fù)蘇期護(hù)理：適當(dāng)約束患者，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察咯血及躁動等情況;對少量咯血者解釋為術(shù)中操作所致，遵醫(yī)囑使用止血藥;對支架置入者提醒避免劇烈咳嗽;對痰量較多、咳痰困難者予排痰。（7）延伸護(hù)理：術(shù)后1 d對手術(shù)患者進(jìn)行回訪，對患者及家屬共同展開健康宣教，對其存在疑問進(jìn)行解答，及時給予必要的心理疏導(dǎo)，鼓勵家屬多陪伴，實(shí)現(xiàn)治療、護(hù)理依從性的提升。

1.3 觀察指標(biāo) （1）入院時（T1）、入室時（T2）、術(shù)中30 min（T3）、拔除硬鏡導(dǎo)管后10 min（T4）、拔除硬鏡導(dǎo)管后30 min（T5）的血流動力學(xué)變化，包括平均動脈炎（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（2）術(shù)前1 d、術(shù)后1 d心理狀態(tài)：采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對患者焦慮、抑郁狀態(tài)輕重程度進(jìn)行評定，分值越低、心理狀態(tài)越好。（3）麻醉復(fù)蘇期躁動評分。其中評分標(biāo)準(zhǔn)：≥5分為躁動，患者掙扎劇烈，須人為按壓。3～4分為安靜合作;2～3分為鎮(zhèn)靜;≤1分為不能喚醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組30例患者中，男19例，女11例;年齡21～82歲，平均（52.37±7.86）歲;狹窄類型：良性9例，惡性21例;狹窄部位：支氣管狹窄17例，氣管狹窄13例。對照組30例患者中，男20例，女10例;年齡22～80歲，平均（51.24±6.17）歲;狹窄類型：良性7例，惡性23例;狹窄部位：支氣管狹窄22例，氣管狹窄8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間血流動力學(xué)變化比較 T1時，兩組MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3時兩組MAP、HR均明顯上升（P<0.05），T4、T5時明顯下降（P<0.05），各時間點(diǎn)對照組MAP、HR均明顯高于研究組（P<0.05）;T2、T3時兩組SpO2略下降，T4、T5時略上升，但與T1時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d心理狀態(tài)比較 術(shù)前1 d，兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組SDS、SAS評分均明顯降低（P<0.05），且研究組均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組麻醉復(fù)蘇期躁動情況比較 研究組麻醉復(fù)蘇期躁動發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

氣管狹窄是呼吸系統(tǒng)的急重癥，隨著呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)的成熟與發(fā)展，硬質(zhì)支氣管鏡介入術(shù)在該病中的近期療效和安全性得到普遍肯定[5]。該術(shù)式可在通氣的同時進(jìn)行介入手術(shù)，通道允許器械進(jìn)入氣道，針對不同的病因、病情嚴(yán)重程度，直視下進(jìn)行冷凍、氬等離子體凝固等操作[6]。但硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)須在全麻下完成，治療過程中及麻醉恢復(fù)期易出現(xiàn)低氧血癥、血壓波動、心率增加等，加之患者術(shù)前易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，對其手術(shù)效果及預(yù)后可產(chǎn)生較大影響，特別是麻醉復(fù)蘇期躁動，可使部分放置了氣管支架的患者造成支架的移位，導(dǎo)致氣道再通失敗，嚴(yán)重者可危及生命[7-8]。護(hù)理是全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的重要組成部分[9]。臨床試驗(yàn)表明手術(shù)過程中采取有效護(hù)理措施能改善患者心理狀態(tài)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證良好的治療效果[10]。

集束化護(hù)理是最先由美國學(xué)者提出，是一種防患于未然的護(hù)理方式，它通過將一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施集合，為患者盡可能提供優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局[11-12]。該護(hù)理模式具有較強(qiáng)的針對性和目的性，其集中的每個護(hù)理干預(yù)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施可集眾所長、互補(bǔ)其短，比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者結(jié)局[13-14]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)患者的護(hù)理中，在遵循集束化原則基礎(chǔ)上對原來的護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，形成了一套適合于全麻硬質(zhì)氣管鏡介入手術(shù)的集束化護(hù)理方案，使患者保持良好的心理狀態(tài)，在治療過程中提供有效配合，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和水平的提升[15-16]。本研究結(jié)果顯示，對照組各個時點(diǎn)MAP、HR均明顯高于對照組（P<0.05），研究組術(shù)后3 d的SDS和SAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），研究組麻醉復(fù)蘇期躁動發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。表明集束化護(hù)理能顯著緩解患者負(fù)性情緒，降低全麻并發(fā)癥的發(fā)生率，降低麻醉復(fù)蘇期躁動發(fā)生率，從而保障治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：程旭然）